Физические методы

реклама
Нейропротекция
Царенко С.В.
Механизмы гибели нейронов: апоптоз и
некроз
• Некроз – «насильственная» смерть клетки
• Апоптоз – это запрограммированная на
генетическом уровне смерть клетки, цепь
механизмов, к которым прибегает клетка, чтобы
совершить самоубийство
Ингибиторы апоптоза
• Dexanabinol (Pharmos) – синтетический канабиноид,
антагонист NMDA-рецепторов.
• DP-b99 –мембраноактивный хеллат
• CP101-606 – второе поколение антагонистов NMDAрецепторов
• Tirilazad and PEG-SOD –ингибиторы активных форм
кислорода –
• Cyclosporin – митохондриальный протектор
Некроз
• Центральная зона повреждения
• Зона полутени (penumbra)
• «Здоровые» ткани
Концепция терапевтического окна
Центральный вопрос
нейропротекции
Соответствие доставки и потребления:
• Кислорода
• нутриентов
Повышение доставки
• ИВЛ (реально)
• ГБО (проблемно при тяжелых повреждениях
мозга и спорно при нетяжелых)
• Гемодинамическая компенсация
(3 Н-терапия)
Снижение потребления
• Физические методы
• Фармакологические методы
Физические методы
«Мягкая» управляемая гипотермия (33-35 °С)
• Мониторинг температуры тела и постоянная
коррекция охлаждения
• Контроль электролитных расстройств
• Профилактика септических осложнений
Физические методы
Почему 33-35 °С?
• Выше 35 °С– неэффективно
• Ниже 33 °С– опасно из-за плохо
контролируемых расстройств гемодинамики
(ацидоз и потери электролитов), коагулопатии
Из учебников по реаниматологии:
«Триада смерти: гипотермия, ацидоз,
коагулопатия»
Управляемая гипотермия
• Стратегии рН- stat и α-stat (разница между
реалиями и газоанализатором)
Кровь больного, 27 оС
В газоанализаторе, 37 оС
рН
Рсо2,
мм рт ст
рН
Рсо2,
мм рт ст
рН-stat
7,40
40
7,25
65
α-stat
7,55
25
7,40
40
Методы гипотермии
• Введение холодных растворов
• Наружное охлаждение
• Внутрисосудистое охлаждение
Результаты многоцентровых
исследований
• ЧМТ - Clifton GL et al. Lack of effect of induction of hypothermia after
acute brain injury. N Engl J Med (2001) 344:556–563
• Артериальные аневризмы - Todd M.M., Hindman B.J., Clarke
W.R., Torner J.C.; Intraoperative hypothermia for Aneurysm
Surgery Trial (IHAST) Investigators.
Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm
N Engl J Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 135-145
НО!!
• K. Polderman et al. Induced hypothermia in traumatic brain
injury: considering the conflicting results of meta-analyses
and moving forward. Intensive Care Med (2004) 30:1860–
1864
Причины неудач в
многоцентровых исследованиях
•
•
•
•
Разнородность центров
Короткие сроки гипотермии
Неконтролируемость гипотермии
Плохой подбор больных
Остановка сердца на ДГЭ
• Два !!! многоцентровых исследования эффективности
ранней «мягкой» гипотермии – Австралия и Европа
• Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of
comatose
survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced
hypothermia
N Engl J Med. - 2002. - Vol. 346. P. 557-563.
• Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic
hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac
arrest
N Engl J Med. - 2002. Vol. 346. - P. 549-556.
Фармаконейропротекция
•
•
•
•
•
Антиоксиданты
Антигипоксанты
Наркотические анальгетики
Ингаляционные анестетики
….более 450 потенциальных препаратов (Jain K.K.
Scientific and Commercial Aspects of Neuroprotection,
2010)
Проблемы – несовпадение сроков и дуальность
эффектов
Дуальность эффектов
Контроль
Закись азота
КСЕНОН
Кетамин
После
нейротоксичного
агента
После
нейротоксичного
агента + КСЕНОН
Почему?
• Ксенон – только антагонист NMDA
• Закись азота и кетамин – антагонисты
NMDA и стимуляторы дофаминэргических
нейронов
Практическое использование
ксенона
• Достаточно невысоких концентраций для
реализации нейропротекторных эффектов
• Основные сложности – проблемы закрытого
контура (колебания СО2 – изменения ВЧД)
Несовпадение сроков
• В эксперименте нейропротектор применяют
до или сразу после повреждения мозга
• Гипотермия – расширение терапевтического
окна
Типичные заблуждения
• Барбитураты – в низких дозах только как
средство седации и слабо эффективные
антиконвульсанты
В высоких дозах (более 8-10 г/сут) при условии
90%-ного электрического молчания снижают
ВЧД, не снижая летальность
Электрическое молчание – изолиния на ЭЭГ
Типичные заблуждения
• ГОМК – эффективность не доказана
• Нейровегетативная блокада по Лабори –
неэффективна и опасна (артериальная
гипотония, подмена гиперосмоляльных
препаратов)
Типичные заблуждения
• Седация в целом – нет доказанных
нейропротекторных эффектов, может быть
полезна для снижения двигательной
активности и контроля ВЧД
• Медиаторные препараты – спорная
эффективность как нейропротекторов, но
возможно использование при выходе из
комы
• Антиоксиданты и антигипоксанты (мексидол
и пр.)– не доказана эффективность
Решение проблем
• Многоцентровые исследования
• Индивидуализированный подход
Прямое определение напряжения
кислорода в ткани мозга (ptiO2)
(система LICOX)
Достоинства
• Точность
• Отсутствие
артефактов
• Низкий риск ГСО
Недостатки
• Локальный характер
измерений
Микродиализ вещества головного
мозга
•
•
•
•
•
•
Глюкоза
Лактат
Пируват
Глицерин
Мочевина
Глутамат
Достоинства
• Высокая
информативность
• Возможность контроля
интенсивной терапии
• Оценка церебрального
метаболизма
Недостатки
• Инвазивность
• Регионарная методика
Нейропротекция
• От спекулятивных идей – к реальности
Скачать