Физические методы
advertisement
Нейропротекция Царенко С.В. Механизмы гибели нейронов: апоптоз и некроз • Некроз – «насильственная» смерть клетки • Апоптоз – это запрограммированная на генетическом уровне смерть клетки, цепь механизмов, к которым прибегает клетка, чтобы совершить самоубийство Ингибиторы апоптоза • Dexanabinol (Pharmos) – синтетический канабиноид, антагонист NMDA-рецепторов. • DP-b99 –мембраноактивный хеллат • CP101-606 – второе поколение антагонистов NMDAрецепторов • Tirilazad and PEG-SOD –ингибиторы активных форм кислорода – • Cyclosporin – митохондриальный протектор Некроз • Центральная зона повреждения • Зона полутени (penumbra) • «Здоровые» ткани Концепция терапевтического окна Центральный вопрос нейропротекции Соответствие доставки и потребления: • Кислорода • нутриентов Повышение доставки • ИВЛ (реально) • ГБО (проблемно при тяжелых повреждениях мозга и спорно при нетяжелых) • Гемодинамическая компенсация (3 Н-терапия) Снижение потребления • Физические методы • Фармакологические методы Физические методы «Мягкая» управляемая гипотермия (33-35 °С) • Мониторинг температуры тела и постоянная коррекция охлаждения • Контроль электролитных расстройств • Профилактика септических осложнений Физические методы Почему 33-35 °С? • Выше 35 °С– неэффективно • Ниже 33 °С– опасно из-за плохо контролируемых расстройств гемодинамики (ацидоз и потери электролитов), коагулопатии Из учебников по реаниматологии: «Триада смерти: гипотермия, ацидоз, коагулопатия» Управляемая гипотермия • Стратегии рН- stat и α-stat (разница между реалиями и газоанализатором) Кровь больного, 27 оС В газоанализаторе, 37 оС рН Рсо2, мм рт ст рН Рсо2, мм рт ст рН-stat 7,40 40 7,25 65 α-stat 7,55 25 7,40 40 Методы гипотермии • Введение холодных растворов • Наружное охлаждение • Внутрисосудистое охлаждение Результаты многоцентровых исследований • ЧМТ - Clifton GL et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med (2001) 344:556–563 • Артериальные аневризмы - Todd M.M., Hindman B.J., Clarke W.R., Torner J.C.; Intraoperative hypothermia for Aneurysm Surgery Trial (IHAST) Investigators. Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm N Engl J Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 135-145 НО!! • K. Polderman et al. Induced hypothermia in traumatic brain injury: considering the conflicting results of meta-analyses and moving forward. Intensive Care Med (2004) 30:1860– 1864 Причины неудач в многоцентровых исследованиях • • • • Разнородность центров Короткие сроки гипотермии Неконтролируемость гипотермии Плохой подбор больных Остановка сердца на ДГЭ • Два !!! многоцентровых исследования эффективности ранней «мягкой» гипотермии – Австралия и Европа • Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med. - 2002. - Vol. 346. P. 557-563. • Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest N Engl J Med. - 2002. Vol. 346. - P. 549-556. Фармаконейропротекция • • • • • Антиоксиданты Антигипоксанты Наркотические анальгетики Ингаляционные анестетики ….более 450 потенциальных препаратов (Jain K.K. Scientific and Commercial Aspects of Neuroprotection, 2010) Проблемы – несовпадение сроков и дуальность эффектов Дуальность эффектов Контроль Закись азота КСЕНОН Кетамин После нейротоксичного агента После нейротоксичного агента + КСЕНОН Почему? • Ксенон – только антагонист NMDA • Закись азота и кетамин – антагонисты NMDA и стимуляторы дофаминэргических нейронов Практическое использование ксенона • Достаточно невысоких концентраций для реализации нейропротекторных эффектов • Основные сложности – проблемы закрытого контура (колебания СО2 – изменения ВЧД) Несовпадение сроков • В эксперименте нейропротектор применяют до или сразу после повреждения мозга • Гипотермия – расширение терапевтического окна Типичные заблуждения • Барбитураты – в низких дозах только как средство седации и слабо эффективные антиконвульсанты В высоких дозах (более 8-10 г/сут) при условии 90%-ного электрического молчания снижают ВЧД, не снижая летальность Электрическое молчание – изолиния на ЭЭГ Типичные заблуждения • ГОМК – эффективность не доказана • Нейровегетативная блокада по Лабори – неэффективна и опасна (артериальная гипотония, подмена гиперосмоляльных препаратов) Типичные заблуждения • Седация в целом – нет доказанных нейропротекторных эффектов, может быть полезна для снижения двигательной активности и контроля ВЧД • Медиаторные препараты – спорная эффективность как нейропротекторов, но возможно использование при выходе из комы • Антиоксиданты и антигипоксанты (мексидол и пр.)– не доказана эффективность Решение проблем • Многоцентровые исследования • Индивидуализированный подход Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (ptiO2) (система LICOX) Достоинства • Точность • Отсутствие артефактов • Низкий риск ГСО Недостатки • Локальный характер измерений Микродиализ вещества головного мозга • • • • • • Глюкоза Лактат Пируват Глицерин Мочевина Глутамат Достоинства • Высокая информативность • Возможность контроля интенсивной терапии • Оценка церебрального метаболизма Недостатки • Инвазивность • Регионарная методика Нейропротекция • От спекулятивных идей – к реальности
