Опухоли почек и мочевого пузыря

Опухоли почек и
мочевого пузыря
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рак мочевого пузыря составляет,
по данным ВОЗ, около 3 % от всех
злокачественных новообразований
или 70 % от всех опухолей
мочевого тракта.
Ежегодно в мире регистрируется
170 000 новых случаев этого
заболевания.
Мужчины заболевают в 7,6 раза
чаще, чем женщины.
С 1991 по 1995 г. прирост числа
вновь выявленных больных с этой
опухолью составил 16,8 %.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология опухолей мочевого пузыря до настоящего
времени во многом не выявлена.
Установлено, что анилиновые красители играют большую
роль в возникновении опухоли мочевого пузыря среди
работников, имеющих с ними контакты.
Имеются сообщения о влиянии на развитие рака мочевого
пузыря различных факторов внешней среды, например
курения.
Известное воздействие на возникновение опухоли
оказывают хронические воспалительные процессы в
мочевом пузыре, такие как лейкоплакия,
интерстициальный цистит, простая язва и др.
Достоверно установлено влияние на возникновение
опухоли шистосомоза и бильгарциоза, которые широко
распространены в некоторых странах Африки.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
По морфологическому строению опухоли мочевого
пузыря в 90—95 % случаев имеют эпителиальное
происхождение.
Из них до 80—90 % приходится на переходноклеточный рак мочевого пузыря, 3 % — на
аденокарциному, 3 % — на плоскоклеточный рак, 1
% — папилломы и 3 % — саркомы различного
происхождения.
Международная гистологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли:
1) Переходно-клеточная папиллома.
2) Переходно-клеточная папиллома,
инвертированный тип.
3) Плоскоклеточная папиллома.
4) Переходно-клеточный рак.
5) Варианты переходно-клеточного
рака:
а) с плоскоклеточной метаплазией,
б) с железистой метаплазией,
в) с плоскоклеточной и железистой
метаплазией.
6) Плоскоклеточный рак.
7) Аденокарцинома.
8) Недифференцированный рак.
II.
Неэпителиальные опухоли:
1) Доброкачественные.
2) Злокачественные:
а) рабдомиосаркома, б) другие
новообразования.
III. Смешанная группа опухолей:
1) Феохромоцитома.
2) Лимфома.
3) Злокачественная меланома.
4) Другие новообразования.
IV Метастатические и вторичные
опухоли.
V Неклассифицируемые опухоли.
VI Неопухолевые изменения
эпителия.
VII Опухолеподобные поражения.
2002 Классическая классификация TNM
Т — первичная опухоль.
Тх — первичная опухоль не может быть
определена.
ТО — признаки первичной опухоли
отсутствуют.
Tis — карцинома in situ: "плоская
опухоль".
Та — неинвазивная папиллярная
карцинома.
Т1 — опухоль поражает ткань
подэпителиального слоя.
T2 — опухоль распространяется на
поверх. мышечный слой(внутренняя
половина).
Т3а— опухоль распространяется на
глубокий мышечный слой (наружная
половина).
Т3б— опухоль распространяется на
околопузырную жировую клетчатку.
Т4 — опухоль распространяется на
любую из следующих структур:
предстательная железа, матка,
влагалище, стенка таза, брюшная
стенка.
2002 Классическая классификация TNM
N — регионарые метастазы.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов.
N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах не
определяются.
N1 — метастаз в единичный лимфатический узел, максимальный
размер которого не более 2 см.
N2 — метастаз в одном или нескольких лимфатических узлах
размером до 5см в наибольшем измерении.
N3 — метастазы в лимфоузлы размерами более 5 см.
М — отдаленные метастазы.
Мх — определить наличие отдаленных метастазов не представляется
возможным.
МО — отдаленные метастазы отсутствуют.
М1 — присутствуют отдаленные метастазы.
Гистологическая градация
Gx — степень дифференцировки не
может быть установлена.
G1 — высокая степень
дифференцировки.
G2 — средняя степень
дифференцировки.
G3 — низкодифференцированные
(недифференцированные) опухоли.
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Approximately 75-85% of patients present with disease confined to the
mucosa (stage Ta-Tis) or submucosa (stage T1). The other 15-25% have
muscle invasion or nodal disease (stages T2-T4, N+) at presentation.
КЛИНИКА
Клиническое течение рака мочевого
пузыря во многом определяется стадией
заболевания.
Начальные
стадии
(Та—Т1)
обычно
протекают бессимптомно и не вызывают
беспокойства у больного.
Одним из первых признаков болезни
является гематурия.
При локализации опухоли в области шейки
мочевого пузыря больной может отметить
терминальную гематурию.
Вместе с тем возможна и тотальная
гематурия с отхождением бесформенных
сгустков.
КЛИНИКА
По мере роста опухоли начинают
появляться и другие симптомы болезни.
Больные жалуются на дизурию, которая
может быть первым и единственным
проявлением заболевания.
Появление дизурии на первых порах может
быть связано с присоединением инфекции,
хронической задержкой мочи и т.д.
Постепенно появляются боли над лоном.
Первоначально они связаны с актом
мочеиспускания, а в последующем
становятся постоянными и разной степени
интенсивности.
Чем больше опухоль и степень
прорастания и инфильтрации стенки
мочевого пузыря, тем сильнее боли.
КЛИНИКА
Присоединяются боли в промежности, в
области крестца.
Уменьшается емкость мочевого пузыря,
мочеиспускание становится более частым и
болезненным, а гематурия — более
интенсивной и продолжительной.
Появляется анемия, гемоглобин резко
падает, что иногда вынуждает прибегать к
экстренным оперативным вмешательствам.
По мере роста опухоли сдавливаются устья
мочеточников и постепенно развивается
хроническая почечная недостаточность,
нередко на фоне пиелонефрита.
Постепенно уменьшается количество мочи и
наступает анурия.
Диагностика
Общее исследование
Бимануальная пальпация
Ректальное исследование
Лабораторная диагностика
Ускорение СОЭ — один из показателей,
позволяющих заподозрить опухоль.
Анемия не является характерным
признаком рака, хотя и не исключает его.
Общий анализ мочи.
Renal-function assessment.
Рентгенодиагностика
Разные виды цистографий.
Рентгенодиагностика
Внутривенная урография.
Рентгенодиагностика
Диагностика (metastasis)
Ультразвуковая диагностика
Эндовезикальное исследование
Трансуретральная биопсия
Трансуретральная биопсия и TUR
Биопсию нужно брать с 4 – 6 разных
полей.
Цитологическое исследование
The sensitivity of the method increases with
the tumour grade. In grade 3 tumours it
varies from 60 to 87%. The drawback of
cytological examination is its low specificity.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Три метода хирургического
лечения используются для
лечения рака мочевого
пузыря:
трансуретральная резекция
парциальная резекция
радикальная
цистпростатэктомия.
Это зависит от стадии рака,
градации и мультифокального
роста.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Выбор хирургического лечения указанного
новообразования целиком зависит от
стадии заболевания.
Для пациентов, страдающих раком
мочевого пузыря в стадии Та и Т1 в
сочетании с "carcinoma in situ" ТУР
является "золотым стандартом",
обеспечивающим адекватность резекции и
возможность минимального по объему
вмешательства.
В зависимости от стадии поражения и
гистологической характеристики опухоли
после операции решают вопрос о
необходимости применения местной
химио- или иммунотерапии.
Transurethral resection
Трансуретральные вмешательства поверхностных образований, не
проникающих в мышечный слой, гарантируют радикальность.
В то же время поражения стадии Т2 требуют особых показаний при
выборе лечебной тактики и зачастую диктуют необходимость более
радикального вмешательства, чем ТУР.
Парциальная резекция
Резекция мочевого пузыря может
применяться при переходноклеточном раке и должна сочетаться
с до- и послеоперационной лучевой
терапией.
Парциальная резекция
Радикальная цистэктомия
Оперативное лечение инвазивных форм
рака мочевого пузыря в настоящее
время претерпевает значительные
изменения.
Это прежде всего относится к
мультифокальным поражениям стадии
Т1 с гистологическими признаками
низкодифференцированного роста,
стадиями Т2 и ТЗ с признаками
carcinoma in situ и т.д.
В последние годы большинство
специалистов у данной категории
больных отдают предпочтение
цистэктомии
Радикальная цистэктомия
Radical cystectomy consists of removal of the
bladder and neighbouring organs, such as the
prostate and seminal vesicles in men and uterus
and adnexa in women.
The distal part of the ureters is also usually
resected and in cases with CIS, a frozen section of
the margin is advisable.
Радикальная цистэктомия
Первым этапом операции обычно является выполнение лимфаденэктомии.
Радикальная цистэктомия
Основным показанием для операции считается тотальное поражение
мочевого пузыря опухолью, в основном в стадии Т2 и Т3. В последний
годы показания к радикальным вмешательствам расширились и
включили в себя одиночные поражения в стадии Т3.
В настоящее время во всем мире разрабатываются методы
радикальной цистопростатвезикулэктомии с сохранением нервноваскулярных пучков, отвечающих за эректильную функцию.
Five-year survival is assessed by different authors as 30-54% of cases.
Urinary diversion after radical
cystectomy
Urinary diversion after radical
cystectomy
Лучевая терапия
Применение этой терапии в стадии Т1
может быть показано больным,
отказывающимся от других видов
лечения.
Облучение обычно проводится до
суммарной очаговой дозы 50—70 Гр.
Полная регрессия опухоли коррелирует
со степенью клеточной анаплазии: она
выше при G3 и ниже при G1. Пятилетняя
выживаемость составляет 60—70 %, 5летняя безрецидивная — 28—31 %.
Предоперационная терапия в суммарной
очаговой дозе 20—10 Гр может быть
также использована при поверхностном
раке мочевого пузыря.
Пятилетняя выживаемость после
предоперационной лучевой терапии и
цистэктомии составляет 70—80 %.
Снижается частота рецидивов
заболевания
Осложнения лучевой терапии
Radiotherapy is generally well tolerated,
most patients experience dysuria,
urgency, urinary frequency, and diarrhea
as acute self limiting symptoms.
Late complication included hematuria,
bladder and rectal ulceration, rectal
stricture, and small bowel obstruction.
Severe complication requiring surgery
occurred in 12%.
Химиотерапия поверхностного рака мочевого пузыря
Name
Molecular
weigh
t
Advantages
Disadvantages
Therapeutic
use
+/-
Thiotepa
Small
Inexpensive
Systemic absorption leading to
myelosuppression and renal
failure
Epodyl
Small
Inexpensive
Systemic side-effects;
myelosuppression
+/-
Adriamycyn
Large
Minimal absorption
Chemical cystitis; expensive
++
Epirubicin
Large
Minimal absorption
Chemical cystitis; expensive
++
Mitomycin C
Large
Minimal absorption
Chemical cystitis, bladder ulceration;
expensive
++
Mitoxantron C
Large
Minimal absorption
Chemical cystitis, expensive
++
BCG
Large
Local toxicity, BCG-itis (absorption)
+++
Cytokines Interferon
Relatively
small
Systemic toxicity; extremely
expensive
+
Relatively
inexpensive
Effective
Химиотерапия инвазивного рака мочевого пузыря
Наиболее активными препаратами при раке мочевого пузыря
считаются цисплатин и метотрексат. Их эффективность в
монохимиотерапии достигает 30—37 %.
Высокую, но меньшую противоопухолевую активность показывают
винбластин, адриамицин, 5-фторурацил.
Задачами предоперационной химиотерапии являются: а) уменьшение
жизнеспособности опухолевых клеток; б) уменьшение объема опухоли;
в) создание условий для абластичного выполнения операции.
Химиолучевая терапия инвазивного рака
В последние 4—5 лет появилось значительное
число работ, в которых сообщается о хороших
результатах сочетанного применения
химиотерапии и лучевой терапии.
Химиотерапия основывается на различных
комбинациях, в основе которых лежит
использование цисплатина.
Частота полной регрессии опухоли при
использовании химиолучевой терапии достигает
более 70 %.
Послеоперационная химиотерапия
Послеоперационная химиотерапия обладает определенными
преимуществами перед предоперационной:
1) она основана на данных патологоанатомического исследования
состояния лимфоузлов, экстравезикального роста опухоли, инвазии
опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды;
2) уменьшается возможность перехода резектабельной опухоли в
нерезектабельную, существующую при проведении предоперационной
химиотерапии.
Иммунопрофилактика поверхностного рака
мочевого пузыря
In 1976 Morales et al. presented the first results of
intravesical BCG instillation in the treatment of
superficial bladder tumours.
За последние 10—15 лет широкое применение
при поверхностном раке мочевого пузыря
нашла внутрипузырная иммунотерапия
вакциной БЦЖ.
В настоящее время последняя считается
препаратом выбора.
Профилактическое применение БЦЖ-терапии
после ТУР позволяет значительно снизить
число рецидивов данного заболевания.
Противопоказания к БЦЖ - терапии
Ранее перенесенный туберкулез, резко
положительная туберкулиновая проба;
аллергическая реакция на введение
вакцины, аллергические заболевания;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
язвенные поверхности слизистой оболочки
мочевого пузыря;
тяжелые сопутствующие заболевания.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ