Федеральное Медико-Биологическое Агентство России
реклама
Введение и обзор. За 20 лет, что прошли с тех пор, как Sanchez de Badajoz и его коллеги впервые выполнили лапароскопическую радикальную цистэктомию (ЛРЦЭ), последняя так и не стала распространенным вмешательством и по праву считается одной из самых сложных операций. В России, количество радикальных цистэктомий, выполняемых из лапароскопического доступа, переводит ЛРЦЭ в разряд эксклюзивных, что и побудило нас поделиться собственным первым опытом. Приводим клиническое наблюдение. Пациент В., 1953г.р. В марте 2012г., при плановом диспансерном обследовании, в анализах мочи выявлена стойкая гематурия, что послужило поводом к обследованию. По данным УЗИ выявлено папиллярное образование мочевого пузыря. Тогда же, в урологическом центре НУЗ ДКБ, проведены без осложнений трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью и 2 курса внутрипузырной химиотерапии. По данным гистологического исследования от 30.03.12г. – уротелиальная карцинома мочевого пузыря средней степени злокачественности G-2, с ростом в подслизистый слой. По завершении лечения выписан на амбулаторное наблюдение. В июле 2012г. при УЗИ выявлен рецидив заболевания. По данным контрольной МРТ имело место подозрение на инвазивный рост опухоли правой боковой стенки мочевого пузыря. При цистоскопии, в области правого устья выявлено крупное папиллярное опухолевидное образование до 3см с толстыми ворсинами; устье осмотру не доступно. При контакте с тубусом цистоскопа отмечается активное капиллярное кровотечение. Подобные описанному, по правой боковой и задней стенке, определяются множественные разнокалиберные образования. Собственно шейка мочевого пузыря, равно как и все отделы мочеиспускательного канала- интактны. Диагноз верифицирован как «Уротелиальная карцинома мочевого пузыря RT1N0Mx. Гематурия. Артериальная гипертония II, ст 2, риск III, НКо. Варикозное расширение обеих нижних конечностей, ХВНо.». Учитывая ранний рецидив опухоли и мультифокальное поражение слизистой мочевого пузыря в сочетании с отсутствием эффективности ТУР с адъювантной внутрипузырной химиотерапией, высокие риски развития рецидива и прогрессирования опухоли, а так же подозрение на инвазивный рост по данным МРТ, определены показания к радикальному оперативному лечению. В связи с чем, 05.09.2012г., выполнена без осложнений радикальная лапароскопическая цистэктомия с ортотопической неоцистоилеопластикой. Первым этапом, из лапароскопического доступа осуществлены расширенная тазовая лимфодиссекция и цистпростатэктомия. Вторым этапом, выполнена минилапаротомия- эвакуированы препараты, резецирован сегмент подвздошной кишки с формированием анастомозов и ортотопического «U»- образного резервуара. Третьим этапом, по ушивании операционной раны,- уретровезикальный анастомоз и дренирование. Продолжительность операции 8 часов. Объем кровопотери не превысил 500мл. Пациент активизирован в течение суток после операции. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия, симптоматическое лечение, профилактика тромбоэмболических осложнений. Потребности в гемотрансфузии, равно как и в наркотических анальгетиках, не возникло. Послеоперационный период гладкий. Мочеточниковые дренажи удалены на 14 и 15 сутки, уретральный- тремя днями позже. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное наблюдение уролога по месту жительства. Гистологическое заключение – мультифокальная уротелиальная карцинома мочевого пузыря средней степени злокачественности G-2, с ростом до мышечного слоя; простата и семенные пузырьки без патологии; во всех группах удаленных лимфоузлов данных за метастазы не выявлено. При контрольном обследовании спустя полтора года признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Функция почек сохранена, своевременна и адекватна; емкость резервуара достаточная, опорожнение полное. Мочеиспускание «по часам»; днем удержание мочи полное. Ночью спит, используя одну урологическую прокладку. Решением БМСЭ, переведен со второй группы инвалидности на третью. Качеством жизни удовлетворен. Заключение. Учитывая сложность и длительность лапароскопической радикальной цистэктомии с кишечной пластикой, целесообразность ее рутинного применения остается под сомнением. Более того, данные широкомасштабных рандомизированных исследований, посвященных отдаленным онкологическим результатам, отсутствуют. Тем не менее, ЛРЦЭ позволяет достоверно снизить объем кровопотери и количество раневых осложнений, избежать эвентраций, добиться сокращения сроков пареза кишечника и максимально быстро активизировать пациентов. На наш взгляд, ЛРЦЭ должна рассматриваться в качестве альтернативы открытой операции у отобранного контингента больных.
