ХПН и нутритивная поддержка Милованов Ю.С. (Москва)

ХПН и нутритивная поддержка
Милованов Ю.С. (Москва)
Высокобелковое питание (особенно с преобладанием в
рационе животных протеинов) усугубляет ацидоз
Wesson D.E. et al. Kidney Int. 2007; 71 (3): 210-217
Ацидоз и в меньшей степени уремия и ее осложнения
вызывают нарушение метаболизма и дефицит ряда
незаменимых аминокислот у больных с ХБП,
усугубляя нутритивные нарушения
K. Graham et al. Kidney Int. 1996; 49: 1396-1400
Восполнение дефицита аминокислот является
необходимым компонентом предупреждения и лечения
белково-энергетической недостаточности у больных с
нарушением функции почек
V. Teplan et al. Wien. Klin. Wschr. 2001; 113: 661-669
Превращение принимаемых перорально кетокислот в
эссенциальные аминокислоты обратно пропорционален
белковой нагрузке и прямо зависит от калорийности диеты
D. Laouari et al. Kidney Int. 1987; 32(Suppl. 22): S186-S190
Ограничение суточной квоты белка в еде до 0,6 г/кг/сутки с
применением ЭАК и КА предупреждает накопление
токсических продуктов, уменьшает или отдаляет развитие
терминальной уремии
M. Walser et al. J. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 110-116
MDRD (Modification of Diet in Renal disease) исследование, включавшее
840 больных с III-IV стадиями ХБП
Некоторое замедление СКФ (на 19%; r=0,07) за 3 года наблюдения отмечено
только у больных, получавших 0,28 г/кг/сутки белка и смесь ЭАК и КА
Лечение не влияло на сроки появления уремических симптомов и перевода
больных на ЗПТ, а также на летальность
Метаанализ, включавший 13 рандомизированных исследований
Замедление СКФ составляет в среднем 0,53 мл/мин/год
Kasiske B. et. al., Am. J. Kidney Dis., 1998; 31: 954-961
Метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований 1494
больных
Почечная смерть (перевод на ЗПТ) снижалась на 40% у больных ХБП,
которые до перевода на ЗПТ не менее года находились на МБД, по
сравнению с больными, которые получали обычное питание, а выживаемость
пациентов на ЗПТ значимо не различалась
Fouque D. et al., Nephrol. Dial. Nransplant. 2000; 15: 1986-1992
Факторы риска нарушений нутритивного статуса у
больных с ХБП на додиализном этапе (n=220)
Факторы
Коэффициенты
парной корреляции
Пирсона (r)
p
n=220
Калорийность питания
(ккал/кг/сут)
< 34
0,495
< 0,01
СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м2)
0,328
<0,01
Протеинурия > 2 (г/сут)
(-) 0,526
< 0,01
Лечение кортикостероидами (период
> 6 мес)
(-) 0,534
< 0,01
Милованов Ю.С. и соавт, 2006
Частота выявления нарушения нутритивного статуса у обследованных
больных с ХБП в зависимости от степени почечной недостаточности
Группы больных
СКФ (30-59
мл/мин/1,73 м2)
СКФ (15-29
мл/мин/1,73 м2)
Подгруппы / число больных (абс.,%)
Хронический ГН), n =175
0/100 (0%)
ГН при системных
заболеваниях, n=45
5 / 30 (16,7%)
Всего (n=220)
5/130 (3,8%)
10/75 (13,3%)
9/15 (60%)
p < 0,05
19/90 (21,1%)
p < 0,05
50%
40%
30%
ХГН (n=175)
ГН при системных
заболеваниях (n=45)
20%
10%
0%
30-59 мл/мин
15-29 мл/мин
СКФ
Рис. 1. Динамика частоты нарушений нутритивного статуса у больных
ХБП III-IV стадий в зависимости от этиологии заболевания
Цель исследования – определить:
• способна ли МБД с назначением незаменимых аминокетокислот и высокоочищенного соевого белка
исправить существующие нутритивные нарушения и
обеспечить профилактику нарушений нутритивного сатуса,
при этом:
• затормозить прогрессирование ХБП,
а также:
• возможно ли усиление благоприятных эффектив МБД с
помощью частичной замены в диете животного белка
соевым изолятом?
Режим проведения МБД у больных 1 и 2 групп
220 больных с III-IV стадиями ХБП
Диета № 1
0,6 г белка/кг/сут - 0,4
г/кг/сут животного
белка и 0,2 г/кг/сут
растительного белка
(n=120)
Диета № 2
0,6 г белка/ кг/сут – 0,3
г/кг/сут животного
белока и 0,3 г/кг/сут
соевого белка
(n=100)
В 1-й и 2-й группах всем больным дополнительно
назначали «Кетостерил» 1 табл. на 5 кг массы тела в сутки
Смесь «ПОЛИПРОТЭН-НЕФРО» практически не
содержит натрий, калий, фосфор, образует
минимальное количество пуринов, не вызывает
аллергии
В состав питательной смеси включены витамины
группы В, витамины С, Е, фолиевая кислота,
биотин, никотинамид, пантотенат кальция
Общая калорийность смеси составляет 405 ккал
(1693 кДж)/100 г
При снижении СКФ до 25-30 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется диета
с низким содержанием белка: 0,6 г/кг массы тела в сутки с
включением в пищевой рацион питательной смеси
«ПОЛИПРОТЭН-НЕФРО». При этом доля соевого белка в диете
должна составлять 45-50% (0,2-0,3 г/кг массы тела в сутки)
В 25 г порошка – 2 столовые ложки – содержится 4,25 г белка
Динамика основных показателей нутритивного статуса у
больных ХБП с нарушением нутритивного статуса при
использовании МБД и питательных смесей (n=24)
100%
75%
И МТ (кг/м2)
КЖ СТ (мм)
50%
ОМП (см)
Альбумин (г/л)
25%
0%
до
после лечения
СКФ (мл/мин/1,73 м2)
28
27
26
Диета № 1 (n=18)
25
Диета № 2 (n=18)
24
23
Обычное питание
(n=10)
22
21
20
0
0,5
1
1,5
Длительность наблюдения (годы)
Рис. 1. Влияние диеты № 1 и № 2 и обычного питания на скорость
прогрессирования почечной недостаточности у больных ХБП III-IV
стадий
Заключение
1. У больных ХГН с III-IV стадиями ХБП нарушения нутритивного
статуса могут возникать уже на III стадии и прогрессировать по мере
нарастания почечной недостаточности к IV стадии
2. Для развития нутритивных нарушений среди больных системными
заболеваниями дополнительное значение имеют факторы
активности болезни (повышение уровня провоспалительных
цитокинов) и продолжительность кортикостероидной терапии
3. МБД, сбалансированная амино- и кетокислотамии, предупреждает
накопление токсических продуктов, уменьшает или отдаляет
появление уремической диспепсии, обеспечивает профилактику
развития нутритивных нарушений
4. Прием амино- и кетокислот требует адекватных энергетических
затрат, обеспечение которых возможно с помощью включения в
рацион питания высокоэнергетической смеси, приготовленной на
основе очищенного соевого белка (изолята)