Информационное взаимодействие между ТФОМС, СМО и МО

ТФОМС Брянской области
Мартыненко Лариса Евгеньевна
Тема доклада:
Информационное взаимодействие
между ТФОМС, СМО и МО при ведении
Online-Мониторинга оказанной и
оплаченной медицинской помощи
застрахованным лицам, имеющим
полисы СМО Брянской области
Нормативная база перехода
на Online-Мониторинг
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ
• Сбор и обработка в ТФОМС данных персонифицированного учета о
застрахованных лицах
• Сбор и обработка в ТФОМС персонифицированных сведений о
медицинской помощи, оказанной ЗЛ
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.01.2011г. № 29Н
• Идентификация ЗЛ по региональному сегменту единого регистра
застрахованных лиц, определение СМО, ответственной за оплату счёта
• Внедрение современной технологии при обмене информацией в сфере
ОМС с целью оптимизации сроков обработки данных и корректности
обрабатываемых сведений об оказанной и оплаченной МП
Решение согласительной комиссии по разработке
территориальной программы ОМС от 23.01.2014г.
Защищенная корпоративная сеть
Информационный обмен данными об оказанной МП лицам,
имеющим полиса СМО Брянской области
• Информационный обмен осуществляется с использованием
технологии удаленного доступа к единому ресурсу оказанной и
оплаченной медицинской помощи (далее ЕР МП) посредством
ограниченного доступа к СУБД ТФОМС.
• Идентификация пациента в МО при формировании данных об
оказанной медицинской помощи производится по уникальному
идентификатору застрахованного лица – ID, сформированному в
ТФОМС.
• Идентификация случая оказания МП производится по
уникальному коду случая – ID_S, сформированному в МО. Набор
ключей в составе <ID застрахованного лица, ID случая, код МО>
обеспечивает уникальность случая оказания медицинской
помощи в общем информационном ресурсе, в т.ч. для
передачи сведений на федеральный уровень.
Функционал Online-Мониторинга
Важным аспектом информационно-аналитической системы
«ONLINE-Мониторинг» является ее интеграция с единой
медицинской информационной системой – МИС
здравоохранения Брянской области.
Несмотря на то, что информационные системы «ONLINEМониторинг» и МИС здравоохранения Брянской области
призваны решать разноплановые задачи, при их
построении
максимально
использованы
единые
электронные классификаторы и справочники.
При учете медицинских услуг используется Номенклатура
медицинских услуг, утвержденная приказом Министерства
здравоохранения
№1664н
и
международный
классификатор болезней МКБ10.
Согласованы алгоритмические подходы при формировании
форм статистической отчетности.
Функции МО при предоставлении сведений
об оказанной МП
 Учёт и передача информации об оказанной медицинской
помощи за установленный отчетный период в
соответствии с медицинской документацией.
 Формирование счёт-фактуры за оказанную медицинскую
помощь по результатам проведенного МЭМ ТФОМС.
 Получение
результатов
проведенного
медикоэкономического мониторинга (далее МЭМ) и медикоэкономического контроля (далее МЭК) с последующей
корректировкой сведений об оказанной медицинской
помощи, отказанной по результатам МЭМ ТФОМС и МЭК
СМО.
Формирование
и
передача
в
ТФОМС
помесячной разбивки государственного Заказа.
Функции ТФОМС
 Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица
(установление фактического плательщика за оказанную медицинскую
помощь).
 Определение МО - прикрепления, обеспечивающего обслуживание
застрахованного лица по территориальному принципу или заявлению.
 Контроль корректности представленных МО данных об оказанной
медицинской помощи. Контроль дублирования случаев оказания
медицинской помощи, наложение сроков лечения между стационарами
дневного и круглосуточного пребывания, анализ функции врачебной
должности.
 Контроль над предъявлением к оплате случаев оказания медицинской
помощи в рамках распределенного объема предоставления
медицинской
помощи,
установленного
решением
комиссии
по разработке территориальной программы.
 Дополнение информацией о стоимости оказанной
медицинской помощи, коэффициентов соответствия и
индексации. Формирование реестра и предоставление его на
оплату в СМО.
Ответственность СМО при приёме сведений
об оказанной МП и предоставлении ответных
данных в ТФОМС и МО
 Прием сведений об оказанной медицинской помощи в
разрезе каждой медицинской организации, счет – фактур,
подписанных квалифицированной электронной подписью
главного врача и главного бухгалтера медицинской
организации.
 Подтверждение соответствия реестра счет-фактуре.
 Проведение МЭК, формирование электронного протокола
результатов МЭК, Акта МЭК. Передача протокола в
ТФОМС, Акта МЭК в МО.
Структура отказов в оплате медицинской помощи
страховыми медицинскими организациями
по результатам медико-экономического контроля
в I полугодии 2013 года
Необоснованное
включение в реестр
комплексной услуги с
учетом возраста ЗЛ
256 627,06р.
Дата оказания МП в
реестре счетов не
соответствует отчетному
периоду/периоду оплаты
140 008,74р.
Дублирование случаев
оказания МП в одном
реестре
370 206,25р.
Некорректное заполнение
полей реестра счетов
2 139 048,95р.
Включение в реестр
счетов видов МП, не
входящих в терр.
программу ОМС
91 201,36р.
Нелицензированная МП
8 549,69р.
Включение в реестр
счетов комплексной
услуги 'Диспансеризация
первого этапа' или
'Профилактический
осмотр' при отсутствии
обязательных к
проведению осмотров
специалистов и/или
обследований ЗЛ
0,00р.
Повторное выставление
счета за уже оплаченную
МП
2 526 444,44р.
Заявленная сумма по
позиции реестра счетов не
корректна
2 620 033,76р.
Непрофильное оказание
МП
3 656 402,53р.
Ошибки в персональных
данных ЗЛ, приводящие к
невозможности его
идентификации
11 414 508,98р.
Отказано за период: 23 223 031,76р.
Структура отказов в оплате медицинской помощи
страховыми медицинскими организациями
по результатам медико-экономического контроля
Дата оказания МП в
реестре счетов не
в I полугодии 2014 года
Непрофильное оказание
соответствует отчетному
МП
0,00р.
Ошибки в персональных
данных ЗЛ, приводящие к
невозможности его
идентификации
0,00р.
Дублирование случаев
оказания МП в одном
реестре
57 462,33р.
Повторное выставление
счета за уже оплаченную
МП
160 734,47р.
Включение в реестр
счетов комплексной
услуги 'Диспансеризация
первого этапа' или
'Профилактический
осмотр' при отсутствии
обязательных к
проведению осмотров
специалистов и/или
обследований ЗЛ
943 120,01р.
Заявленная сумма по
позиции реестра счетов не
корректна
0,00р.
Необоснованное
включение в реестр
комплексной услуги с
учетом возраста ЗЛ
0,00р.
периоду/периоду оплаты
0,00р.
Включение в реестр
счетов видов МП, не
входящих в терр.
программу ОМС
0,00р.
Нелицензированная МП
0,00р.
Некорректное заполнение
полей (просроченный
сертификат,
несоответствие МКБ
справочникам,
некорректные даты при
диспансеризации,
отсутствие кода операции
при хирургической КСГ)
1 530 027,25р.
Отказано за период: 2 691 344,06р.,
т.е. в 8,6 раз
Благодарю
за
внимание!