Со стороны глаз
advertisement
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Ташкентская Медицинская Академия Кафедра офтальмологии Ташкент 2007 год Близорукость или миопия • Неспособность отчетливо видеть отдаленные объекты • Близорукость связана с неправильной (удлиненной) формой глазного яблока или чрезмерной силой роговицы • Миопия приводит к изменению оптических свойств глаза: проходящие через роговицу световые лучи у близоруких людей фокусируются на некотором расстоянии от сетчатки, вследствие чего воспринимаемая картинка размыта Трехфакторная теория происхождения миопии • В механизме происхождения миопии можно выделить три основных звена: 1. Зрительная работа на близком расстоянии – ослабленная аккомодация; 2. Наследственная обусловленность; 3. Ослабленная склера – внутриглазное давление Клиническая классификация миопии По степени • Низкая (до 3,0 дптр включительно) • Средняя (3,25 – 6,0 дптр) • Высокое (более 6,0 дптр) По соотношению величины рефракции обоих глаз • Изометропическая • Анизометропическая По наличию или отсутствию астигматизма • Без астигматизма • С астигматизмом По возрастному периоду возникновения • Врожденная • Рано приобретенная (в до школьном возрасте) • Приобретенная в школьном возрасте • Поздно приобретенная ( во взрослом состоянии) По течению • Стационарная • Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года) • Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года) По наличию или отсутствию осложнений • Не осложненная • Осложненная По преимущественной форме и стадии процесса при осложнениях • По форме • Хориоретинальная a) b) c) d) • • • Околодисковая Макулярная Периферическая Распространенная Витреальная Геморрагическая Смешанная По стадии морфологических изменений • Начальная • Развитая • Далеко зашедшая По стадии функциональных изменений • • • • I. Острота зрения 0,8-0,5 II. Острота зрения 0,4-0,2 III. Острота зрения 0,1-0,05 IV. Острота зрения 0,04 и ниже Диагностика • Проводят анамнестический расспрос • По общим правилам проводят наружный осмотр • Определяют остроту зрения • Исследуют среды глаза и глазное дно • Исследуют статическую рефракцию глаз в условиях циклоплегии • Исследуют состояние аккомодации • Уточняют коррекцию после прекращения действия циклоплегических средств • Дополнительные исследования Оптическая коррекция Можно рекомендовать следующий порядок обследования больного с миопией с целью назначения очков • 1. Проводят обследование больного в естественных условия для определения характера аметропии и ориентировочной оценки ее величины (скиаскопия или рефрактометрия) • 2. Обследуют больного в условиях циклоплегии для определения статической рефракции каждого глаза • 3. Проводят второе обследование больного в естественных условиях для оценки показателей динамической рефракции и бинокулярных функций и назначения оптической коррекции для дали и для близи • 4. Обследуют больного в готовых очках для проверки правильности их изготовления, переносимости и в случае необходимости изменения оптической коррекции Ложная миопия • Это состояние, при котором отмечается выраженное снижение остроты зрения и возрастание степени близорукости из-за привычно избыточного напряжения аккомодации • По клиническим проявления пациент ничем не отличается от пациента с истинной миопией В отличие от истинной миопии псевдомиопия: • Встречается только у детей и молодых людей • ПЗО глаза не увеличивается • Отмечается постоянное напряжение аккомодации и сокращение ее объема • После циклоплегии степень близорукости возвращается к исходной Миопическая болезнь Этиология миопии 1. -Более отдаленное расположение сетчатки от хрусталика. - Слишком выпуклая форма хрусталика, повышенная плотность внутриглазных жидкостей.(Племпиус 1632) Этиология миопии 2. –Слишком сильная кривизна роговицы. -Слишком большая длина глазного яблока. -Слишком сильная кривизна хрусталика. -Повышенная оптическая плотность роговицы и внутриглазных жидкостей . -Мидриаз (Пленк 1731) Обзор гипотез механизма развития миопии. Аккомодационная гипотеза Конвергенционная гипотеза Гипотеза повисания глазного яблока Гипотеза связи близорукости с нарушением топографии содержимого глазницы Гипотеза связи близорукости с формой черепа. Гипотеза ,объясняющая предрасположение к миопии условиями относящимися к самому глазному яблоку Гипотеза развития миопии под влиянием роста сетчатки «Биологическая» гипотеза происхождения миопии. По причинам, определяющим нахождения главного фокуса перед сетчаткой, Е.Ж.Трон(1947) • Рефракционная-передне-задний размер глаза находится в пределах нормальных величин, а переломляющая сила оптики больше чем в эмметропическом глазу. • Осевая-преломляюшая сила оптики глаза находится впределах нормальны • Эмметропическом глазу, но сочетаются в не удачных вариантах. Частота выявления при миопии от 0,5 до 6,0 дптр составляют 85%. х величин но передне-задний размер его больше,чем в эмметропическом глазу. • Смешанная – преломляющая сила оптики глаза и его переднее – задний размер больше, чем в эмметропическом глазу • Комбинированная - преломляющая сила оптики глаза его переднее- задний размер не выходят за пределы величин присущих эмметропическом глазу, но сочетаются в не удачных вариантах. Общая симптоматология и клиническое течение близорукости • Понижение зрения вдаль • Снижение работоспособности цилиарной мышцы • Понижение кровоснабжение глаза • Изменение сетчатой оболочки • Пятно Фукса • Усилению конвергенции • Астенопия • Расходящееся косоглазие Глазное дно при миопии Конусы и стафиломы • При офтальмоскопии он имеет вид серпа белого, желтовато-розового цвета • Исхода из величины конуса, можно выделить следующие изменение около диска зрительного нерва • начальные -появление склерального кольца, конусы не более 1/4ДД • малый конус –до ½ ДД • средний конус –до 1ДД • большой конус –превышающий 1 ДД (диаметр диска ) Хориоретинальные изменения • Деструкция стенок артериол хориодеи сетчатки • Метаболические нарушения • Диффузная гипотрофия внутренних оболочек заднего полюса глаза Изменения стекловидного тела • Нарушения физико–химических свойств стекловидного тела • Отслойка стекловидного тела Отслойка сетчатки • Нарушение биохимических , морфологических и биомеханических свойств склеры • Нарушение гемодинамика сетчатки Главные направления лечения миопии • Предупреждение возможных осложнений близорукости • Остановка патологического роста глаза • Исправление рефракции Консервативное лечение • Коррекция зрения- очковая и контактная • Улучшение кровоснабжение и трофики сетчатки • Тренировка глазных мышц • УЗ исследование глаза не реже 1 раза в 6 мес. • Общеукрепляющие мероприятия- плавание массаж воротниковой зоны, контрастный душ • Полноценное питание Хирургические методы лечения: • • • • • • • Склеропластика Коллагеноплстика Лазеркоагуляция Кератотомия Лазерный кератомилез Эксимерлазерная кератэктомия Введение в глаз интраокулярной линзы Консервативное и хирургическое лечение миопии Методы коррекции близорукости в современной офтальмологии - методы, не изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза; - хирургические методы коррекции близорукости или рефракционные операции, изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза. Консервативное лечение близорукости Правильная коррекция зрения с помощью очков или контактных линз. 2) Тренировка мышц. 3) Общеукрепляющие мероприятия. 4) Полноценное питание – сбалансированное по белку, витаминам и микроэлементам (Zn, Mn, Cu, Cr и др.) 1) Аппаратные методики лечения - Очки – массажер - работают в режиме воздушного нажима, горячего сжатия, многочастотной вибрации. - Инфракрасная лазерная терапия – обеспечивает «физиологический массаж» цилиарной мышцы. - Электростимуляция – симуляция дозированным электрическим током низкой интенсивности. - Аппарат – цветоимпульсная стимуляция – достигается световыми импульсами различного цвета на колбочкирецептора в сетчатке, на роговицу, хрусталик и радужку Хирургическое лечение миопии направлена на: 1. Предотвращение прогрессирования миопии: склероукрепляющие операции. 2. Исправление рефракции: рефракционные операции. Виды склероукрепляющих операций 1. Склероукрепляющая инъекция, при которой с помощью иглы в теноново пространство вводят элементы крови больного или синтетический гель. 2. Задняя склеропластика – укрепление заднего полюса глазного яблока путем пришивания полосок трансплантата. Схема приготовления лентьк трансплантата (1) из склеры донора. (2) Схема ретробульбарного проведения трансплантата. Схема укрепления трансплантата по Беляеву. Схема операции укрепления склеры по Ерошевскому— Панфилову. Схема интерламеллярного укрепления склеры по Ерошевскому— Панфилову. Рефракционные операции 1. Кератотомия – операция в ходе которой наносят несквозные радиальные разреза по периферии роговицы. Кератомилёз Кератомилёз – операция в результате которой происходит уплощение центральной зоны роговицы Кератофакия Кератофакия – операция по вживлению в роговицу аллотрансплантанта в форме рассеивающей линзы. Современные методы лазерной коррекции при миопии Эксимер-лазерная коррекция • Сейчас существует более 20 методов исправления близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Однако наиболее эффективным офтальмологи всего мира признают метод экимер-лазерной коррекции. • Эксимер-лазерная коррекция прекрасно справляется с поставленной перед ней задачей - возвращением хорошего зрения. • При такой коррекции воздействие происходит на одну из преломляющих сред - роговицу. • В силу того, что форма "естественной линзы" глаза изменяется, лучи после коррекции фокусируются как раз на сетчатке. То есть человеку возвращается хорошее зрение. • Лазерная коррекция проходит совершенно безболезненно, под местной анестезией (глазные капли). • Само воздействие длится 20-60 секунд. • Лазерное излучение не проникает вглубь глаза, и, следовательно, не может вызывать изменения ниже лежащих тканей. Преимущества лазерной коррекции зрения перед другими методами • Радикальное решение проблемы плохого зрения : после операции вы видите так, как видит человек с нормальным зрением, вам больше не требуются каких либо предметы, препараты или процедуры, для того чтобы хорошо видеть. • Независимость от очков : вы больше не зависите от очков, которые постоянно ломаются, потеют, ограничивают обзор, давят на переносицу и мешают тесно общаться с представителями противоположного пола. • Независимость от контактных линз: вы больше не зависите от контактных линз, о которых нужно постоянно помнить, снимать, одевать и ухаживать, тратя на это совсем не маленькие деньги. Вы не зависите от линз, которые вызывают аллергию, сухость в глазах, периодические воспалительные явления, делая ваши глаза постоянно красными, как у кролика. Специальные показания к лазерной коррекции зрения • Профессиональные показания: деятельность, связанная с мгновенным реагированием ( военные, милиция, пожарные и т.д.) или работа в зоне с агрессивной средой (запыление, задымление, загазованность) где использование очков или контактных линз не приемлемо. • Медицинские показания: разноглазие, когда один глаз видит хорошо, а второй имеет нарушения рефракции ( близорукость, дальнозоркость или астигматизм ). В этих условиях пациенты, пользуются здоровым глазом, а другой, из-за отсутствия коррекции становится амблиопичным . Ограничения к лазерной коррекции зрения • Возраст до 18 лет (это связано с необходимостью полного формирования глазного яблока) • Беременность и весь период кормления грудью (до восстановления гормонального уровня); Противопоказания к лазерной коррекции зрения АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Общие: Аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты); Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния; Системные заболевания, влияющие на процессы заживления. • Со стороны глаз: Единственный глаз; Толщина роговицы менее 450(440) мкм; Глаукома; Кератоконус с истончением роговицы; Прогрессирующая миопия; Катаракта, не зависимо от стадии развития Оперированная отслойка сетчатки; Herpes simplex и herpes zoster. Противопоказания к лазерной коррекции зрения ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • Общие: Диабет; Наличие кардиостимулятора у пациента; Беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги); Эндогенные психозы. Со стороны глаз: Острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата; Проникающие рубцы роговой оболочки (в оптической зоне); Выраженные изменения со стороны глазного дна. Есть состояния, при которых проведение операций лазерной коррекции зрения следует отложить: Изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции. В настоящее время доминирующими являются две технологии эксимерлазерной коррекции зрения: • PRK ( ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ): первая разработка рефракционной лазерной хирургии - операция "фоторефракционная кератэктомия", дословно - "дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера". • LASIK ( лазерный кератомилёз ): технология LASIK представляет собой самый современный вид коррекции зрения уникальную комбинацию микрохирургической и эксимерлазерной технологий. Это самый "щадящий" и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. Важно, что после операции Вы навсегда отложите в сторону привычные дотоле очки и линзы, приобретя абсолютно нормальное зрение. В тот же вечер сможете смотреть дома телевизор, читать газету или книгу. Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) • ФРК (Фоторефрактивная кератэктомия) представляет собой бесконтактное воздействие эксимер-лазером на поверхностные слои роговицы, не влияя на другие структуры глаза. • При этом лазер, работая в сканирующем режиме, "выглаживает" и "моделирует" ее поверхность. • Эта методика возникла первой. Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) • • • • При проведении коррекции по методике ФРК лазер изменяет внешние слои роговицы. В результате поверхностный слой - эпителий и боуменова мембрана, на которой он расположен, повреждается. То есть, после лазерного воздействия остается открытая раневая поверхность, которая затем постепенно покрывается эпителием. Процесс регенерации (3-4 дня) сопровождается болью, слезоточением, светобоязнью, и сужением глазной щели, причем даже использование лечебных контактных линз почти не ослабляет неприятные ощущения. Пограничная мембрана после коррекции не восстанавливается. Это ведет к тому, что при высоких степенях близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а так же после 30-35 лет (из-за возрастных изменений) восстановительный период может быть проходить с осложнениями. Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) • Действия лазера управляются компьютерной программой, что полностью исключает какие-либо ошибки в ходе операции • Но при ФРК происходит "воздействие" на поверхностные слои роговицы и остается "микроэрозия", которая заживает в течении 24-72 часов с формированием новой оптической кривизны и пока новая поверхность не заэпителизируется новыми клетками пациент ощущает чувство инородного тела, резь до болевых ощущений, обильное слезотечение, светобоязнь. • Пациенту легче находиться в затемненном помещении и восстановительный период начинается с 3-4 дня. В течение 1-3 месяцев необходимо закапывать капли. Возможности ФРК ограничены при коррекции аномалий высоких степеней. ФРК позволяет за один этап исправить • Близорукость от -1.0 до -6.0 диоптрий • Астигматизм от -0.5 до -3.0 диоптрий • Дальнозоркость до +3.0 диоптрий Преимущества операции ФРК Полностью бесконтактное воздействие; Безболезненность процедуры; Короткое время операции; Прогнозируемость эффекта; Стабильность результатов. ЛАСИК (LASIK) • Практически не имеет ограничений по коррекции любой степени аномалий рефракции. • LASIK состоит из 2- х комбинированных этапов операции: 1 этап включает использование уникального автоматического микрохирургического инструмента, который открывает доступ к средним слоям роговичной ткани. Эта процедура занимает 2 - 5 секунд и абсолютно безболезненна. 2 этап лазерной коррекции заключается в использовании управляемого современным компьютером высокоточного эксимерного лазера для создания нового профиля роговицы, чтобы в дальнейшем лучи фокусировались точно на сетчатке глаза. Поверхностный слой помещают в свое первоначальное положение. Нет никаких швов, рубцов, насечек. Все действия лазера управляются компьютером, в который закладывается программа, с максимальной точностью определяющая объем лазерной коррекции, что полностью исключает врачебную ошибку. Оборудование Эксимер-лазерной установка "Nidek", (Япония)- "Nidek EC-5000". Микрокератом фирмы "Moria", (Франция) - "LSK Evolution" Верхние слои стромы роговицы С помощью механического испаряются эксимерным инструмента - микрокератома лазером на необходимую для в защитном слое роговицы восстановления точной образовывается круглый клапан. фокусировки глубину. Защитный слой возвращается на место и плотно прилегает к обработанному участку роговицы за счет естественной адгезии роговицы. В результате операции форма роговицы стала более плоской. Сохраненный естественный защитный слой обеспечивает быструю реабилитацию пациента . ЛАСИК (LASIK) Lasik позволяет за один этап исправить • • • • Миопия до – 15,0 Д Миопический астигматизм до – 6,0 Д Гиперметропия до + 6,0 Д Гиперметропический астигматизм до + 6,0 Д Преимущества операции LASIK • Сохранение анатомии слоев роговицы (самая высокоточная и щадящая операция на глазу) • Быстрое восстановление зрения: у большинства пациентов восстановление зрения происходит в первые 2 - 24 часа • Безболезненность процедуры • Прогнозируемость эффекта • Стабильность результатов • Нет никаких швов, рубцов, насечек Еpi-lasik – поверхностный лазерный кератомилез • Профессор Ioannis Pollikaris (Греция) основатель метода Lasik, в 2003 г. создал на основе LASIK новую процедуру Epi-Lasik, исключающую необходимость разреза роговицы или использование спирта. • Epi-Lasik – поверхностный лазерный кератомилез in situ, исключающий необходимость разреза роговицы (как при Lasik) или использования спирта (как при ФРК). • Вместо режущего микрокератотома, используемого при Lasik, применяется эпикератом, отделяющий эпителий по линии естественного раздела слоев (называемого боуменовой мембраной). • После отворачивания эпителиального клапана производится лазерная абляция нижележащей стромальной ткани, что и приводит к изменению профиля роговицы, то есть ее преломляющей силы. • Тонкий эпителиальный лоскут возвращается на место и «живые клетки» эпителия быстро прирастают. Процедура Epi-LASIK • Epi-LASIK выполняется после применения сильных анестезирующих глазных капель. • Процедура для каждого глаза занимает всего несколько минут. • В течение нескольких дней после процедуры, пока не восстановится эпителий, зрение может быть расплывчатым. • После процедуры пациенту дают рекомендации по устранению возможных неприятных ощущений. • Для ускорения заживления назначают соответствующие препараты. • Большинство пациентов возвращается к нормальному образу жизни через день или два. • У каждого пациента восстановление происходит индивидуально, окончательная острота зрения достигается через период от нескольких недель до нескольких месяцев. • Все это дает основание считать Epi-LASIK более безопасной процедурой и отличной альтернативой ФРК и LASIK. Epi-Lasik позволяет за один этап исправить • Миопия до – 10,0 Д • Миопический астигматизм до – 4,0 Д • Гиперметропия до + 6,0 Д • Гиперметропический астигматизм до + 4,0 Д Epi-Lasik дает пациентам следующие преимущества: • Быстрое восстановление зрения; незначительный послеоперационный дискомфорт; • Небольшая вероятность субэпителиальных помутнений; • Практически отсутствие эффекта бликования; • Более точная коррекция зрения с меньшими аберрациями (которые чаще возникают при смещении лоскута при Lasik) • Возможность проведения рефракционной процедуры при тонкой роговице; • После Epi-Lasik поверхностный эпителиальный клапан полностью восстанавливается, сохраняя целостность структуры роговицы. Спасибо за внимание!!!
