Отеки при онкологических заб

Отеки при онкологических
заболевании
Отеки при злокачественных опухолях
•
•
•
Нефротический синдром может развиться при злокачественных опухолях. С особенным постоянством он наблюдается при
миеломной болезни, характерными признаками которой являются остеолитические поражения костей, гипер-, дис- и
парапротеинемия, т. е. наличие в кровяной плазме патологических белков, продуцируемых плазматическими клетками.
Миеломная болезнь нередко сопровождается патологией почек различного генеза.
- Гиперкальциемическая нефропатия при миеломной болезни развивается под влиянием перегрузки нефронов солями
кальция, освобождающимися при остеолизе. Подобного рода поражения почек встречаются и при других злокачественных
опухолях с метастазами в кости.
- «Нефроз выделения» развивается вследствие полной или частичной обтурации дистальных канальцев цилиндрами,
состоящими из мпеломных парапротеинов. Отделы канальцев, расположенные дистальнее цилиндров, расширяются. Вокруг
цилиндров образуется синцитий, а нефротический синдром является клиническим эквивалентом этого типа миеломной
нефропатии.
- В 5—10% случаев миеломная болезнь осложняется амилоидозом почек, которых при достаточной выраженности приводит к
развитию нефротического синдрома.
- Кроме того, при миеломной болезни часто встречаются уратная нефропатия и пиелонефрит.
Нефротический синдром при миеломной нефропатии развивается обычно после длительного периода протеинурии. Потери
белка с мочой достигают 5—20 г в сутки. В моче, как и в крови, обнаруживаются парапротеины. Особенно популярным
является белок Бене-Джонса. В осадке мочи обнаруживаются эритроциты, лейкоциты и различного рода цилиндры, из которых
особенно характерными считаются гигантские цилиндры слоистого строения. В крови обнаруживается обычно
гиперпротеинемия и диспротеинемия. Нефротический синдром при миеломной болезни протекает с нерезко выраженными
отеками. Во всех наблюдавшихся нами случаях отмечалась умеренная азотемия.
•
•
•
•
Протеинурия и нефротический синдром могут оказаться первыми клиническими признаками миеломной болезни, которая в
подобных случаях принимается чаще всего за хронический нефрит. При обеих болезнях могут быть обнаружены
эритроцитурия, лейкоцитурия, ускоренное оседание эритроцитов, анемия. При дифференциальном диагнозе сравниваемых
болезней необходимо уделять особое внимание возрасту больного, белковому составу кровяной сыворотки, результатам
Миеломная болезнь начинается, как правило, только в пожилом возрасте. Молодой возраст больного является необычным для
этой болезни, но он не противоречит диагнозу хронического нефрита. Указания на перенесенный в прошлом острый нефрит
могут быть выявлены, хотя и не всегда, только при расспросе больных хроническим нефритом.
Гипопротеинемия относится к числу наиболее характерных признаков нефротического синдрома при хроническом
гломерулонефрите. К тому же и содержание гамма-глобулинов при хроническом гломерулонефрите никогда не достигает
величин, постоянно наблюдающихся при миеломной болезни.
Рентгенологическое исследование может выявить при миеломной болезни очаги лизиса в костях. Особенно характерно
появление округлых дефектов в костях черепа, таза, остеопороза позвоночника. Пункция грудины или трепанобиопсия
подвздошной кости позволяют во многих случаях обнаружить характерное увеличение числа плазматических клеток в костном
мозгу.
Нефротический синдром встречается также при других злокачественных опухолях. Чаще других его наблюдают при
лимфогранулематозе. Ремиссия болезни, вызванная, например, рентгенотерапией, сопровождается, как правило,
исчезновением признаков нефротического синдрома. Полагают, что ткань опухоли вырабатывает антигены, которые могут
стимулировать выработку антител. Депозиты, состоящие из антигена, антитела и комплемента, удается иногда обнаружить на
основной мембране клубочка больных злокачественными опухолями, лимфогранулематозом, раком бронха, грудной железы,
кишечника. Нефротический синдром, возникший впервые в пожилом возрасте, следует оценивать как одно из возможных
проявлений злокачественной опухоли.
•
•
Диффузная гематосаркома (лимфосаркома, лимфогранулематоз) тонкой кишки клинически проявляется диареей, стеатореей,
нарастающим истощением больного. Так же как и при целиакии спру, у больного развивается анемия, гипопротеинемия,
гипоаль-буминемия, понижается содержание в крови кальция и калия, что приводит к развитию мышечной слабости,
никтурии, тетании.
Гипопротеинемия и гипоальбуминемия, постепенно прогрессируя, приводят к развитию гипопротеинемических отеков и
асцита. Иногда под влиянием, по-видимому, рано возникающей блокады «оттока лимфы от тонкой кишки нам удавалось
отметить иное, чем при целиакии-спру, соотношение между выраженностью отеков и асцита. При целиакии-спру отеки
появляются значительно раньше асцита, а при гематосаркоме тонкой кишки асцит может возникать либо раньше отеков, либо
одновременно с ними.
Сходство с целиакией-спру проявляется и в благоприятном действии кортикостероидных гормонов на выраженность главным
образом субъективных признаков болезни. В большинстве случаев лимфосаркомы тонкой кишки применение
кортикостероидов и анаболических стероидов в ранних стадиях болезни сопровождается временным улучшением в состоянии
больного. На некоторый срок у больного уменьшаются диарея и анемия, увеличивается масса тела. Если к этому добавить, что
рентгенологические признаки диффузной лимфосаркомы тонкой кишки могут не отличаться от лаковых при целиакии-спру, то
станет очевидной трудность отличия этих болезней друг от друга.
Диффузная лимфосаркома тонкой кишки в самом начале болезни принимается обычно за целиакию-спру, так как
внекишечные проявления опухоли обычно отсутствуют. Данные клинического наблюдения за течением болезни позволяют
поставить правильный диагноз лишь на поздних этапах болезни. К числу признаков, появляющихся на поздних этапах болезни,
относятся пальпируемая опухоль в животе и вызванные ею осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация
кишки с развитием перитонита.
Длительная субфебрильная температура тела довольно часто наблюдается при лимфосаркоме и никогда не встречается при
неосложненной целиакии-спру. Рост опухоли нередко сопровождается появлением более или менее интенсивных болей в
животе. При целиакии-спру значительное вздутие живота протекает обычно без болевых ощущений.
•
Сравниваемые болезни заметно отличаются друг от друга по течению. Больные лимфосаркомой умирают обычно в
течение второго года после появления диареи, анемии, отеков, тогда как больные целиакией, как правило, живут
значительно дольше. В типичных случаях целиакия-спру начинается в детстве и после длительной ремиссии
рецидивирует в зрелом возрасте. Применение кортикостероидов при лимфосаркоме хотя и может сопровождаться
ремиссией, но эта ремиссия оказывается всегда кратковременной и единственной. Аппетит при злокачественных
опухолях тонкой кишки понижен, а в более поздних стадиях болезни наступает анорексия. Аппетит при целиакииспру обычно сохранен. Временное исчезновение его наблюдается только во время тяжелых обострений.
Аспирационная биопсия оказывается полезной только в тех случаях, когда удается получить кусочек слизистой
оболочки из пораженного опухолью участка тонкой кишки. Поэтому отрицательное заключение по результатам
изучения бпоптата не исключает диагноза лимфосаркомы. Слизистая оболочка на пораженных участках кишки
больного лимфосаркомой уплощена, крипты ее удлинены, ворсинки уменьшены. Признаки, по которым ее можно
отличить от слизистой при целиакии, немногочисленны: уменьшение числа либеркюновых крипт, нарушение
нормальной архитектуры лимфатических фолликулов, обильная круглоклеточная инфильтрация собственной
оболочки и появление в ней бластных клеток.
Самым надежным методом дифференциального диагноза является пробная терапия аглютеновой диетой.
Назначение ее при целиакии всегда приводит к возникновению ремиссии, а при лимфосаркоме тонкой кишки она
всегда оказывается неэффективной.