07_Нарушения гемостаза. Гемофилии. Тромбоцитопении

Нарушения гемостаза. Гемофилии.
Тромбоцитопении.Болезнь Виллебранда.
Тромбогеморрагические синдромы.Этиология.
Патогенез. Диагностика. Клиника. Принципы
лечения. Роль врача-стоматолога в ранней
диагностике и профилактике.
Н.З. Ярема, доцент кафедры
пропедевтики внутренней медицины
1
В группу геморрагических заболеваний объединены
синдромы, основным проявлением которых является
повышенная кровоточивость, обусловленная
расстройствами в системе гемостаза
Типы кровоточивости
Петехиально-пятнистый
Гематомный
Смешанный
Васкулитный
Ангиоматозный.
2
Схема свертывания крови
Внутренние
Collagen
XII
XI
Внешние
Tissue
Thromboplastin
VII
IX
VIII
X
FIBRINOGE
(I)
N
V
PROTHROMBIN
(II)
THROMBIN
(III)
FIBRIN
3
Петехіально-плямистий (синячковий);
Петехиально-пятнистый
тип
характеризуется
появлением мелких безболезненных точечных или
пятнистых, не напряженных и не расслаивающих ткани
геморрагий
на
коже,
часто
сочетающихся
с
меноррагиями,
носовыми
кровотечениями,
кровоточивостью десен, реже с кровоизлияниями в
сетчатку глаза, в оболочки мозга и желудочными
кровотечениями . Геморрагии легко провоцируются
травмированием микрососудов трением одежды, мытьем
в бане, сжатием конечности манжетой (при измерении
артериального давления) или резинками от чулок, а
также подкожными инъекциями, легкими ударами.
4
5
Петехия
6
7
8
Гематомный тип кровоточивости

При гематомном типе преобладают массивные,
глубокие, напряженные очень болезненные
кровоизлияния в суставы, мышцы, под
апоневрозы, в подкожную и забрюшинной
клетчатки, а также в брюшину и субсерозную
оболочку
кишечника
(имитируются
абдоминальные
катастрофы:
аппендицит,
кишечная непроходимость, колика, перитонит и
др). Крупные суставы деформированы, их
контуры
сглажены,
подвижность
часто
ограничена, мышцы конечностей в большей или
меньшей степени атрофированы.
9
10
11
Смешанный (синячково-гематомный)
тип кровоточивости

Смешанный
(синячково-гематомный)
тип
кровоточивости - это сочетание признаков двух
описанных выше видов геморрагичного синдрома, но
имеет ряд качественных отличий. От гематомного он
отличается очень редким и нетяжелым поражением
суставов, преобладанием гематом в подкожной и
забрюшинной клетчатке, в брижейке, в субсерозной
оболочке кишечника (иногда с развитием его
непроходимости) и внутренних органах. От петехиальнопятнистого
типа
смешанный
тип
отличается
обширностью кровоподтеков, уплотнением кожи в местах
геморрагичного процесса. Эти синяки занимают как бы
промежуточное место между синяками и гематомами
12
13
14
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости
объединяет геморрагии, обусловленные
воспалительными изменениями в микрососудах и в
периваскулярной ткани. Эти изменения чаще
обусловлены иммунным поражением сосудов
(геморрагический микротромбоваскулит ШенлейнаГеноха, узловатая эритема и проч.) Или инфекциями
(геморрагические лихорадки, вирусные и септические
микроваскулиты). Геморрагии возникают на фоне
местных экссудативно-воспалительных изменений, в
связи с чем элементы сыпи слегка возвышаются над
уровнем кожи, уплотнены, нередко окружены ободком
пигментной инфильтрации, в некоторых случаях
некротизируются, покрываются корочками
15
16
Ангиоматозный тип бывает при сосудистых
дисплазиях наследственного или приобретенного
генеза телеангиоэктазиях (болезни Рандлю-Ослера,
Луи-Бар и проч., Приобретенные формы при циррозах
печени)
и
микроангиоматозах.
Он
отличается
кровотечениями, повторяющихся с диспластических
сосудов, чаще определенной локализации, без
кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку и другие
ткани.
Наиболее частые, массивные и опасные носовые
кровотечения.
Реже
бывают
рецидивирующие
кровотечения
из
телеангиэктазий
в
желудке,
кишечнике, мочевыводящих путях, легких
17
Классификация вазопатий

Наследственные
Болезнь Рандю-Ослера
Пурпура при
наследственной
патологии
соединительной ткани
-синдром Элерса-Данло;
-синдром Марфана;врожденная хрупкость
костей;
-другие заболевания


Приобретенные
Синдром Шенлейн-Геноха
Медикаментозная пурпупа
Молниеносная пурпура
Пурпура при инфекциях
Обычная пурпура
Ортостатическая пурпура
Старческая пурпура
Механическая пурпура
Пурпура при
гиперкортицизме
Пурпура при
диспротеиемиях
Скорбут
18
гемостаз
Гемостаз разделяют на:
1. Первичный или сосудисто-тромбоцитарный;
2. Вторичный или коагуляционный
В настоящее время принята каскадно-комплексная
система свертывания крови, включающая в себя
внутренний и внешний механизмы и состоящая из III фаз
с образованием 3 комплексов по внутреннему механизму
и I комплекса - по внешнему.
I фаза-протромбинообразование
II фаза – тромбинообразование
III фаза - фибринообразование
19
В группу геморрагических заболеваний объединены
синдромы, основным проявлением которых является
повышенная кровоточивость, обусловленная
расстройствами в системе гемостаза

Тромбоцитопени и
тромбоцитопатии.
Коагулопатии.
Вазопатии.

В каждой из трех
групп выделяют:
1. Геморрагические
заболевания
наследственные.
2. Геморрагические
заболевания
приобретенные
20
Классификация тромбоцитопении
1.Первичная тромбоцитопеничная пурпура (идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура, изоиммунные,
трансиммунные тромбоцитопении, наследственные
тромбоцитопении).
2. Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении.
-Наследственные и приобретенные тромбоцитопении;
- В зависимости от патогенеза тромбоцитопении разделяют:
1. Тромбоцитопении, обусловленные нарушением
продукции тромбоцитов;
2. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным
разрушением пластинок;
3. Тромбоцитопении, обусловленные нарушением
распределения пластинок
21
Клиника. Основными клиническими симптомами при
тромбоцитопении независимо генеза является
возникновение петехий, небольших синяков и кровотечения
из слизистых оболочек. Особенностью кожных геморрагий
при тромбоцитопениях является их возникновение
преимущественно без всякой причины, мелкоточечная
характер, образование небольших синяков. Цвет геморрагий
изменяется в зависимости от их давности: пурпурнокрасную окраску свежих экхимозов постепенно переходит в
голубое, зеленоватое и желтое.
22
тромбоцитопения
Петехии
Диагности
ческие
критерии
1. Уменьшен
ие
пластинок
23
24
Тромбоцитопении присущи кровотечения из слизистых
оболочек: кровотечения из десен, носовые кровотечения, у
женщин - обильные и продолжительные менструации.
Одним из осложнений тромбоцитопении у женщин может
быть кровоизлияние в яичник (apoplexia ovarii). При
резкой тромбоцитопении могут возникать почечные
кровотечения, кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза,
в мозг или мозговые оболочки. Кровотечения из
желудочно-кишечного тракта при тромбоцитопении
встречаются очень редко. Часто кровотечения
наблюдаются после экстракции зубов. Указанные
проявления геморрагического диатеза характеризуются
как "тромбоцитопенический", или
"микроциркуляторный" тип кровоточивости.
25
Лабораторная диагностика. Основным лабораторным показателем при
тромбоцитопениях
является
значительное
снижение
количества
тромбоцитов (ниже 100,0 х109 / л), но кровоточивость проявляется, в
основном, при уменьшении количества тромбоцитов ниже 30,0 х109 / л "критическое
число".
Кроме
этого,
при
различных
формах
тромбоцитопении могут проявляться характерные морфологические
изменения тромбоцитов: пойкилоцитоз пластинок, преимущество мелких
или крупных размеров тромбоцитов, могут появляться малозернистые
"голубые" тромбоциты. В связи с основным значением тромбоцитов в
остановке кровотечения в зоне микроциркуляции для тромбоцитопении
характерно удлинение времени кровотечения - время кровотечения по
Дюку удлиняется до 15 мин. и более (при норме 3-5 мин.). У большинства
больных выявляется положительный симптом жгута. Отсутствие
тромбоцитов обусловливает нарушение ретракции сгустка крови у этих
больных
26
Приобретенные тромбоцитопении
Приобретенные тромбоцитопении, обусловленные сниженной
продукцией тромбоцитов, могут быть связаны с:
1) редуцированным мегакариоцитопоезом;
2) неэффективным мегакариоцитопоезом.
27
Классификация тромбоцитопении,
обусловленных повышенным разрушение
тромбоцитов

• I Врожденная
тромбоцитопения.
• 1. Иммунные
тромбоцитопении:
• - медикаментозные;
• - алоимунная
тромбоцитопения
новорожденных;
•- у новорожденных,
матери которых
болеют на иммунную
тромбоцитопению.

- Неиммунные
тромбоцитопении:
• - гемолитическая
болезнь новорожденных;
• - недоношенность;
• - при ЕРН-гестозе;
• - при сепсисе;
• - при тромбозе почечных
вен;
• - при синдроме КасабМерит.
28
Приобретенные
Иммунные:
- идиопатическая
тромбоцитопеническая
пурпура (острая и
хроническая);
- пислятрансфузийна
тромбоцитопения
- медикаментозная;
- при анафилактическом
шоке;
- при аутоиммунной
гемолитической анемии;
- при системной красной
волчанке;
- при лимфомах;
Неиммунные:
- при сепсисе;

- при ДВС-синдроме

- при гемолитикоуремическом синдроме

- при тромботической
тромбоцитопенической
пурпуре;

медикаментозные.
29
пурпура (идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура)

Хронические
формы
аутоиммунной
тромбоцитопении
(длительностью более 6
месяцев),
причину
аутоагрессии при которых
выяснить
не
удается,
принято
называть
идиопатической
тромбоцитопенической
пурпурой
(ИТП).

Этиология и
патогенез. Связать
начало ИТП с любым
другим заболеванием
не удается. Часто
заболевание
начинается в период
полового созревания,
однако ИТП может
проявиться в любом
возрасте. Болеют
преимущественно
женщины.
Заболеваемость ИТП
среди женщин в 3-4
раза выше по
сравнению с
мужчинами
30
Лечение ИТПП

Для лечения используют

преимущественно преднизон или
преднизолон, а также его
производные в эквивалентных
дозах. Начальная доза преднизолона
обычно равен 1 мг / кг массы в
сутки. При отсутствии эффекта дозу
преднизолона увеличивают до 2-3
мг / кг массы в сутки .. Высокие
дозы стероидных гормонов можно
назначать не дольше 2-3 недель в
связи с их побочным действием.
Позже дозу преднизолона
постепенно снижают до
поддерживающей дозы 10-15 мг / сут
или до полной отмены.
В случае неэффективности
консервативной терапии через 6
месяцев от начала заболевания
рекомендуют спленэктомию.
У больных, рефрактерных к
кортикостероидных гормонов, в
которых спленэктомия также
оказалась неэффективной, при
выраженном геморрагическом
синдроме применяют
иммуносупрессивную терапию.
Чаще всего назначают
винкристин в дозе 0,02 мг / кг
(1-2 мг) 1 раз в неделю в течение
1-2 месяцев или азатиоприн
(имуран) 1-4 мг / кг массы в
день в течение 2-4 месяцев.
.
31
Гемофилия
гематома
Диагнос
тически
е
критери
и
артропатия
32
Выделяют:
-Гемофилией
А
(дефицит
F
VIII)
-Гемофилией
В
(дефицит
F
DC).
К гемофилии относят также дефицит фактора XI,
выделяя ее как гемофилией С или болезнь Розенталя.
Наиболее частой формой является гемофилия А (87-94%
больных из общего числа больных гемофилией).
Гемофилия В встречается значительно реже (6-13%
случаев), гемофилия С - крайне редко (1-2% случаев).
33
Гемофилия
А
фактор VIII
дефицит
В
фактор IX
дефицит
С
фактор XI
дефицит
34
Клиника
В зависимости от уровня F VIILC
выделяют:
1.Тяжелую форму заболевания уровень F VIILC <1%.
2.Форму средней тяжести - уровень F
VIILC -1 - 5%.
3 Легкую форму заболевания - уровень
F VIII: C - 5-15%.
35
36
Гемофилия проявляется, как правило, в детском возрасте.
Обычно первые симптомы заболевания проявляются повышенной
кровоточивостью при мелких травмах слизистых (надрыв уздечки
языка, прикушування языка, травматизация слизистых оболочек
острыми предметами), возникновением крупных гематом при
падении
ребенка,
а
позже
гемартрозов.
Иногда (главным образом, при легких формах гемофилии)
заболевание проявляется в юношеском или в зрелом возрасте.
Одним
из
характерных
проявлений
гемофилии
являются
кровоизлияния
в
крупные
суставы
конечностей.
Конечно
возникновения
гемартроза
связано
с
травмой.
37
38
39
Лечение
Основным принципом патогенетического лечения
кровоточивости при гемофилии является введение в организм
больного достаточного количества дефицитного фактора.
Доза
препарата
зависит:
1) от степени дефицита
фактора;
2)тяжести травмы или
необходимости
оперативного
вмешательства;
3)локализации
кровотечения;
4)наличия
ингибитора
40
Лечение

Антигемофильный глобулин А (фактор VIII) является лабильным
фактором и быстро теряет свою активность при хранении крови и
плазмы. Внедрение в клиническую практику очищенных
препаратов F VIII: C стало переломным этапом в лечении больных
гемофилией.
Свежезамороженная плазма - плазма, замороженная в первые часы
после забора крови: 100 мл плазмы содержит в себе 80 ЕД фактора
VIILC и практически все прокоагулянты. Плазму вводят в дозе из
расчета 10-15 мл / кг массы в течение 30-60 минут (суточная доза 3050 мл / кг массы).
При использовании концентратов фактора VIII следует помнить,
что за 1 единицу активности антигемофильного глобулина принято
считать то количество фактора VIII, содержащегося в 1 мл свежей
стандартизированной донорской плазмы (плазмы, содержащей
100% фактора VIII).
В Украину чаще всего применяют криопреципитат - белковый
препарат плазмы крови человека, содержащая в достаточном
количестве фактор VIII, фактор у.Виллебранда, фактор XIII,
фибриноген, другие прокоагулянты-в малом количестве
41

Для обеспечения гемостаза при незначительных кровотечениях,
гемартрозах содержание фактора VIII в крови должен быть не
меньше, чем 10% от нормы. Для этого достаточно ввести 15-20
мл свежезамороженной плазмы или 15-20 ЕД криопреципитата
или концентрата FVIII на 1 кг массы тела больного в сутки.
При межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов,
травмах, переломах уровень фактора VIII в крови должен быть
не менее 30%. С целью гемостаза вводят криопреципитат или
концентраты фактора VIII в дозе 35-40 ЕД / кг массы тела в
сутки.
В случаях обширных оперативных вмешательств или травм,
макрогематурии, профузных желудочно-кишечных
кровотечениях, забрюшинных гематомах, гематомах, которые
давят на дыхательные пути, кровоизлияниях в ЦНС необходимая
концентрация фактора VIII более 50%, а порой и 80-100%.
42
Спасибо за внимание!
43