Геморрагические заболевания у детей


биологическая система, обеспечивающая, с
одной стороны, сохранение жидкого состояния
крови, а с другой – предупреждение и остановку
кровотечений путем поддержания структурной
целостности стенок кровеносных сосудов и
достаточно быстрого тромбирования последних
при повреждениях



стенки кровеносных сосудов (в первую очередь
интима)
клетки крови
плазменные ферментные системы



свертывающая
фибринолитическая (плазминовая)
калликреин-кининовая
повреждение сосуда
спазм сосуда, выброс вазоактивных
веществ, адгезия и агрегация
тромбоцитов
формирование тромбоцитарной пробки

представлена эндотелиальными клетками,
различают 3 поверхности:



нетромбогенная – обращена в просвет сосуда
адгезивная – к субэндотелиальной
соединительнотканной выстилке
когезивная – соединяет эндотелиальные клетки друг с
другом




образуются из мегакариоцитов
число 180-320 х 109/л
продолжительность жизни 9-11 дней
функции:
 ангиотрофическая – способность поддерживать
нормальную структуру и функцию микрососудов,
непроницаемость по отношению к эритроцитам,
устойчивость к повреждениям
 способность поддерживать спазм поврежденных
сосудов (реакция высвобождения ВАВ)
 образование тромбоцитарной пробки (первичного
тромба) за счет функции адгезии и агрегации
 ускорение свертывания крови (на их поверхности
концентрируется и взаимодействует ряд
факторов)
I фаза
образование фактора X a
II фаза
протромбин
тромбин
III фаза
фибриноген
фибрин S
фибрин I
IV фаза
ретракция кровяного сгустка
и фибринолиз
Обозначение
I
II
III
IV
V
VII
VIII:C
VIII:ФВ (VIII:Pкоф)
VIII:Pаг
IX
X
XI
XII
XIII
Наименование
Фибриноген
Протромбин
Тканевый тромбопластин, тканевый фактор
Ионы кальция
Проакцелерин, Ас-глобулин
Проконвертин
Антигемофильный глобулин (АГГ) – коагулянтная часть
Фактор Виллебранда, ристоцетиновый кофактор
Антиген, связанный с фактором Виллебранда
Плазменный компонент тромбопластина (РТС-фактор)
Фактор Стюарта-Прауэр
Плазменный предшественник тромбопластина (РТАфактор)
Фактор Хагемана, контактный фактор
Фибринстабилизирующий фактор, фибриназа


участвуют лишь факторы, находящиеся в плазме
активация XII фактора (Хагемана)



контактная активация в результате повреждения
эндотелия и обнажения субэндотелиальных
структур
ферментная активация в результате протеолиза под
влиянием калликреина, плазмина, эластазы
лабораторная диагностика
время свертывания (капиллярной, венозной крови)
 АЧТВ (активированное частичное
тромбопластиновое время)
 АКТ (аутокоагуляционный тест)
 МКТ (микрокоагуляционный тест)



запускается тканевым тромбопластином,
предшественника которого нет в плазме
в кровь может попадать по следующим
причинам:




травматизация и некроз тканей и сосудов
интенсивное движение жидкости из тканей в
кровь (кровопотеря, обезвоживание)
стаз крови, гипоксия, ацидоз, действие протеаз и
токсинов на эндотелий (в эндотелии начинает
синтезироваться тканевой тромбопластин)
в лабораторных условиях оценивается
протромбиновым тестом Квика, в котором в
цитратную плазму добавляется тканевой
тромбопластин и кальций
внутренний механизм
XII
тканевой тромбопластин
XII a
XI
внешний механизм
XI a
IX
VII
VII a
IX a
VIII
VIII a
X
Xa

при внутрисосудистом свертывании крови из
фибринмономеров, фибриногена, ранних ПДФ
образуются РФМК (заблокированный
фибриноген со сниженной способностью к
дальнейшей полимеризации)
этаноловый тест (РФМК преципитируют при
добавлении к плазме 50% этанола)
 протаминсульфатный тест (ПСТ)
 ортофенантролиновый тест (ОФТ)
 тест с ядом эфы (полная коагуляция всех РФМК
происходит под влиянием ядов змей - позволяет
выявить наличие РФМК в сыворотке после
обычного свертывания)
 ТСС (некоторые штаммы стафилококков
агглютинируют при наличии в сыворотке РФМК)




антитромбин III – кофактор гепарина, ингибитор
почти всех ферментных факторов свертывания,
в первую очередь II и X
белки S и С (витамин-К-зависимые
антикоагулянты)
фибринолитическая система (лизис фибрина и
восстановления кровотока):



плазминоген - при активации трансформируется
в плазмин (фермент, расщепляющий на
фрагменты фибрин, фибриноген и ряд факторов
свертывания)
активаторы плазминогена (например, XIIа,
стрептокиназа)
ингибиторы фибринолиза
Показатель
Количество тромбоцитов
Длительность кровотечения капиллярной крови
Время свертывания капиллярной крови
Время свертывания венозной крови
Время рекальцификации плазмы
Активированное частичное тромбопластиновое время
Аутокоагуляционный тест на 10 минуте
Протромбиновый индекс
Тромбиновое время
Фибриноген
Фибринолитическая активность
Ретракция кровяного сгустка
Собственно ретракция
Толерантность плазмы к гепарину
Антитромбин III
Фактор VIII
Значение
180-320х109/л
1-3 мин.
нач.2 мин., кон.4мин.
5-10 мин.
60-120 сек.
60-90 сек.
9-11 сек.
80-100%
15-20 сек.
2-4 г/л
10-20%
30-50%
20-30%
6-11 мин.
80-120%
60-250%






заболевание с повышенной
кровоточивостью, обусловленной
снижением уровня тромбоцитов
нижняя граница нормы - 180 х 109/л
практически значимо снижение менее
100 х 109/л
кровоточивость появляется при уровне
менее 50 х 109/л
угроза серьезных кровотечений – при уровне
менее 30 х 109/л
идиопатическая ТПП – болезнь Верльгофа
Форма
Течение
Период
Степень
тяжести
криза
Неиммунная
Иммунная:
Аутоиммунная
Гетероиммунная
Трансиммунная
Изоиммунная
Острая ТПП
(до 6 мес.)
Хроническая
ТПП
Криз
Клиническая
ремиссия
Клиникогематологическая
ремиссия
Легкая
Средней
тяжести
Тяжелая




изоиммунная – несовместимость матери и
ребенка по тромбоцитарным антигенам
трансиммунная - проникновение через
плаценту антител от матери с ТПП
аутоиммунная - антитела вырабатываются к
собственным неизмененным тромбоцитам
гетероиммунная - нарушение антигенной
структуры тромбоцитов вирусами,
лекарствами, прививочным материалом,
которые, являясь гаптенами, вызывают
выработку антитромбоцитарных антител с
образованием иммунных комплексов




повышенное разрушение тромбоцитов,
тромбоцитопения
кровоизлияния диапедезные и вследствие
повышенной ломкости сосудов
тип кровоточивости петехиально-пятнистый
(микроциркуляторный)
клинические проявления – геморрагическая
сыпь и кровотечения

петехии и экхимозы






кровотечения – носовые, ЖКК, маточные,
десневые, почечные




полиморфность
полихромность
асимметричность
безболезненность
спонтанность или несоответствие травме
спонтанные
при травме, экстракции зуба кровотечения
возникают сразу же
по органам – без особенностей
положительные эндотелиальные пробы

клинический анализ крови





тромбоцитопения до единичных клеток
при кровотечении возможна анемия
увеличена длительность кровотечения
снижена ретракция кровяного сгустка
миелограмма

количество мегакариоцитов в норме или
увеличено (снижено – если антитела против
мегакариоцитов)





ангиопротекторы (этамзилат натрия=дицинон,
аскорутин, витамин С)
ингибиторы фибринолиза (-АКК,
ПАМБА=амбен) противопоказаны при
гематурии!
гемостатики других групп (адроксон, лагохилус)
фитотерапия (тысячелистник, крапива,
шиповник)
глюкокортикоиды




глубокая тромбоцитопения
влажная ТПП
выраженный геморрагический синдром
сыпь в области грудной клетки, шеи, лица
(опасность кровоизлияния в мозг)




у детей встречается реже, однако отмечен
рост заболеваемости
имеет хроническое течение
чаще встречается у девочек (3:1)
в препубертатном и пубертатном возрасте





глюкокортикоиды
высокодозный иммуноглобулин G (образование
антиантител)
иммунодепрессанты, в т.ч. препараты
рекомбинантного интерферона
спленэктомия - по жизненным показаниям
трансфузии тромбомассы не показаны повышают уровень тромбоцитов лишь на
несколько часов, оказывают иммунизирующее
действие и ухудшают дальнейшее течение
заболевания


общая гемостатическая терапия (в т.ч.
препараты VII фактора – напр., Новосэвен)
местная остановка кровотечения
(тампонада)







тиссукол
гемостатическая губка
целлюлоза
тромбин
-аминокапроновая кислота
гемофобин
перекись водорода



наиболее распространенная наследственная
коагулопатия, связанная с дефицитом
коагулянтной части фактора VIII
тип наследования рецессивный, связанный с Ххромосомой (болеют лица мужского пола,
женщины являются кондукторами)
ген гемофилии часто мутирующий, в связи с чем
25% случаев считаются спорадическими
Форма
Гемофилия А
(дефицит VIII фактора)
Гемофилия В
(дефицит IX фактора)
Гемофилия С
(дефицит XI фактора)
Степень тяжести
Крайне тяжелая
(уровень фактора
0-1%)
Тяжелая (1-2%)
Средней тяжести
(2-5%)
Легкая (более 5%)






недостаток VIII фактора свертывания
нарушение в 1 фазе свертывания
нарушение запуска свертывания по
внутреннему механизму
первичный гемостаз не нарушен, поэтому
кровотечения после травм или операций
отсрочены на несколько часов
тип кровоточивости гематомный
клиника – крупные кровоизлияния
(гематомы, гемартрозы), кровотечения
длительные, обильные




начало проявлений связано с началом
активных движений и травмами
гемартрозы – суставы увеличены в объеме,
болезненны, кожа над ними гиперемирована,
горячая, объем движений ограничен
гемартрозы рецидивируют, что приводит к
развитию остеоартроза, а затем анкилоза
в раннем возрасте чаще поражаются
голеностопные суставы, в более старшем –
коленные




гематомы глубокие подкожные,
межмышечные, внутримышечные,
болезненные
возможны кровоизлияния с другой
локализацией (внутричерепные, в
плевральную полость, в забрюшинное
пространство)
кровотечения (носовые, желудочнокишечные, гематурия) у детей в отличие от
взрослых встречаются довольно редко
после травм, мелких операций (экстракция
зуба) кровотечения длительные, обильные,
отсроченные

клинический анализ крови



коагулограмма




удлинение времени свертывания
постгеморрагическая анемия
удлинение времени АЧТВ
удлинение времени АКТ
удлинение времени МКТ
снижение уровня соответствующего
фактора

заместительная терапия (VIII фактор)

концентрат VIII фактора







Alphanate
Hemofil
Immunate
Koate
криопреципитат VIII фактора ( за единицу
активности принимается то количество фактора
VIII, которое содержится в 1 мл «усредненной»
донорской плазмы)
свежезамороженная (антигемофильная) плазма
препараты вводятся только внутривенно
струйно



при экстракции зубов, небольших травмах,
гемартрозах доза препарата 10-15 Ед/кг
при более выраженной кровоточивости
доза препарата 20-40 Ед/кг
при больших операциях, обширных травмах,
продолжающемся кровотечении
доза препарата 40-100 Ед/кг

препараты, содержащие IX фактор
Profilnine
 AlphaNine
 Immunine
 PPSB (II - протромбин, VII - проконвертин, X - фактор
Стюарта, XI – фактор гемофилии В)







общая гемостатическая терапия
иммобилизация конечности на 2-3 дня
пункция сустава с удалением крови
внутрисуставное введение 40-60 мг
гидрокортизона
охлаждать сустав противопоказано
в дальнейшем - массаж, ЛФК и физиотерапия
под прикрытием заместительной терапии



болезнь Шенлейн-Геноха
заболевание, в основе которого лежит
микротромбоваскулит иммунокомплексного
генеза с преимущественным поражением
сосудов кожи, суставов, брыжейки,
слизистой оболочки кишечника, почек.
относится к классическим
иммунокомплексным заболеваниям, т.е. в
основе лежит 3 тип иммунопатологических
реакций по Gell, Coombs.
Форма
Фаза
Течение
Висцеральная
Активная Острое (1,5-2
(наличие почечного Стихания месяца)
или абдоминальПодострое
ного синдрома)
(2-6 месяцев)
Невисцеральная
Хроническое
(кожный, суставной
рецидивисиндром)
рующее
(более 6
месяцев)
Степень
тяжести
Легкая
Средней
тяжести
Тяжелая





образование ЦИК, которые в условиях
преобладания антигена или недостатка
антителообразования не подвергаются
фагоцитозу (в норме соотношение АГ:АТ
эквимолярно)
активация комплемента, дезорганизация
сосудистой стенки, развитие
микротромбоваскулита
активация сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза, запуск свертывания по
внутреннему механизму
активация тромбоцитов
гиперкоагуляция






снижение антитромбина III, что вместе с
повышением белков острой фазы приводит к
гепаринорезистентности
тромбинемия
повышение фактора Виллебранда
депрессия фибринолиза
тип кровоточивости васкулитно-пурпурный
геморрагический синдром является следствием
некротических изменений и дезорганизации
сосудистой стенки


кожный синдром патогномоничен
элементы сыпи






относительно мономорфные
симметричные
папулезно-геморрагические
излюбленная локализация (разгибательные
поверхности конечностей, ягодицы, вокруг
суставов)
тенденция к слиянию
остаточная пигментация







по частоте занимает 2 место после кожного
синдрома
возникает вместе с кожным синдромом
проявляется летучими болями в крупных
суставах
чаще поражаются голеностопные, затем
коленные, локтевые суставы
в выраженных случаях возникает
припухлость, сглаженность контуров
характеризуется внутрисуставным и
периартикулярным воспалением
купируется за 3-6 дней, не оставляя
последствий






у детей возникает чаще, чем у взрослых
появляется обычно позже кожного, но
иногда ГВ дебютирует болями в животе, что
значительно затрудняет диагностику
проявляется болями в животе, симптомами
диспепсии
имитирует острый живот
возможно кишечное кровотечение
продолжительность синдрома от нескольких
часов до нескольких суток, может быть
волнообразное течение


обусловлен стазами, тромбозами и
некрозами слизистой оболочки кишечника с
последующей экссудацией, геморрагиями,
спазмом гладкой мускулатуры отдельных
сегментов и нарушением моторики
наличие абдоминального синдрома требует
постоянного наблюдения хирурга для
исключения инвагинации и некроза части
тонкой кишки, что приводит к перитониту





является наиболее прогностически
неблагоприятным
протекает по типу нефрита, наиболее часто
встречается гематурический вариант (макроили микрогематурия без нарушения функции
почек)
экстраренальные проявления (артериальная
гипертензия) возникают достаточно редко
возможно развитие нефротического
синдрома (выраженная протеинурия,
цилиндрурия, гипопротеинемия,
гиперхолестеринемия)
появляется через 2-3 недели от начала
высыпаний (осмотр и анализы мочи)

клинический анализ крови






без особенностей
при абдоминальном синдроме признаки
воспаления
при кишечном кровотечении – анемия
укорочение времени ГАТ
укорочение времени АЧТВ, АКТ, МКТ
положительные паракоагуляционные
тесты (ЭТ, ОФТ), ТСС


гипоаллергенная диета
базисный метод лечения - комплексная
антитромботическая терапия



дезагреганты
гепарин при висцеральных формах
активаторы фибринолиза непрямого действия


антитромботическая терапия абсолютно
показана и при наличии кишечного
кровотечения или гематурии
комплексное лечение не влияет на ИК
процесс, а уменьшает его проявления –
множественное тромбирование сосудов,
гипоксию, дезорганизацию сосудистой
стенки, что приводит к благоприятному
исходу

дезагреганты назначают всем больным,
рекомендуется сочетанное применение 2
препаратов




дипиридамол=курантил
трентал=пентоксифиллин=агапурин
индометацин=метиндол
активаторы фибринолиза

никотиновая кислота и ее производные (теоникол,
компламин)

Показания:






рецидивирующая сливная кожная сыпь,
особенно с язвенно-некротическими
элементами
абдоминальный и почечный синдромы
гиперкоагуляция по МКТ
положительные паракоагуляционные тесты и
ТСС
начальная доза 200-400 Ед/кг
под контролем времени свертывания
венозной крови (в 1,5-2 раза выше нормы)



подкожно 4-6 раз в сутки через строго равные
интервалы времени или внутривенно капельно
на изотоническом растворе хлорида натрия,
через аппараты типа «Инфузоматор» с расчетом
дозы на каждый час
при необходимости дозу увеличивают на 100
Ед/кг в сутки
неэффективность даже высоких доз гепарина
требует применения плазмафереза, трансфузий
свежезамороженной плазмы (источник
антитромбина III)






при молниеносных формах
при нефротическом синдроме
при тяжелом абдоминальном синдроме
при волнообразном течении кожной пурпуры
при наличии распространенных высыпаний с
буллезными, некротическими элементами
усиливают гиперкоагуляцию, вызывают
депрессию фибринолиза