2 Лекция острые воспалительные заболевание ЖПО

ЧЕЧЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Актуальность проблемы
• Частота-60-65% всех гинекологических больных составляют
лица страдающие ВЗОМТ.
• Сочетание воспалительного процесса гениталий с другой
инекологической патологией и индукция этого процесса
воспалительным заболеванием: эктопия шейки матки
встречается у 15% от всех гинекологических больных,
миома матки 30%, эндометриоз-25%.
• Среди них 75%- женщины моложе 25 лет, из них 75%
нерожавшие.
• Острые формы преобладают в возрастной группе до 24 лет,
ронические у женщин 25-34 лет.
• Ежегодно в мире регистрируется 100 млн. случаев заражения
ламидиозом, 62 млн-гонореей, 170 млн- трихомониазом.
• У 16% беременных россиянок определяется хламидийная
инфекция. У 50% больных хламидиозом отмечается
бесплодие, у 85%- самоаборты.
Этиология
Экзогенные микроорганизмы, передаваемые половым
путем:
C .Trachomatis, N. Gonorrhoeae, Genitalium
mycoplasma, Ureaplasma urealyticum,
Trichomonas vaginalis
Эндогенные микроорганизмы
бактериальный вагиноз:
Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptostreptococcus,
Mobiluncus, Streptococcus, Mycoplasma hominis,
Fusobacterium.
Дополнительные бактерии:
E. Colli, Haemophilus spp., Pneumococcus,
Campylobacter foetus, Staphylococcus.
ПАТОГЕНЕЗ
• проникновение микроорганизма - иммунный ответ:
макрофаги, активация Т - системы иммунитета
посредством интерлейкина1, трансфомация Влимфоцитов в антитела. Фиксация антител и
комплемента в стенках капилляров и
гладкомышечных клетках. Повреждение эндотелия.
Освобождение биологически активных веществмедиаторов воспаления (тумор - некротический
фактор, серотонин, гистамин, лейкотриены и др.)
Повреждать клетку может и микроорганизм,
например вирус, гонококк, хламидия, являющиеся
внутриклеточными паразитами.
• Особенности иммунного ответа при ВЗОМТ под
воздействием микст-инфекции: подавляется
фагоцитарная активность лейкоцитов.
Фагоцитоз осуществляется преимущественно
ПМЯ- лейкоцитами по типу незавершенной
реакции, отмечается функциональная
неполноценность мононуклеарных фагоцитов.
Снижается активность Т-хелперов, повышается
активность Т-супрессоров, с развитием
вторичного иммунодефицита.
ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОТ
ИНФИЦИРОВАНИЯ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ
• сомкнутое состояние половой щели и наружного
отверстия цервикального канала шейки матки
• кислое содержимое влагалищной среды
(pH 3,8-4,5)
• нормальная микрофлора влагалища (палочки
молочнокислого брожения)
• десквамация влагалищного эпителия
• перистальтическое сокращение маточных труб и
мерцание реснитчатого эпителия труб в сторону
просвета полости матки
• цервикальная слизь (лизоцим)
• менструация (циклическая отслойка
функционального слоя эндометрия)
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
МИКРОФЛОРУ ВЛАГАЛИЩА
Иммунодефициты
Фазы менструального
цикла
Возраст
Степень
половой
активности
эктрагенитальные
заболевания
ЗАЩИТНЫЕ
БАРЬЕРЫ
Гормональный
фон
Контрацепция
Особенности
гигиены
Стресс
ФАЗЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ПРОЦЕССА
1-я фаза
альтерация
2-я фаза
экссудация
3-я фаза
пролиферация
1-я фаза – альтерация возникает в ответ на внедрение
инфекта и характеризуется преобладанием
дистрофических и некротических сдвигов.
2-я фаза – экссудация характеризуется преобладанием
реакции системы микроциркуляции, главным
образом ее венулярного отдела, над процессами
альтерации и пролиферации. При этом на первый
план выступае интенсивная экссудация плазмы,
ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также эмиграция лейкоцитов.
3-я фаза – пролиферация (продуктивное воспаление)
характеризуется преобладанием размножения
клеточных элементов пораженной ткани, а также
интенсивной микро- или макрофагальной, лимфоцитарной инфильтрацией органа или ткани.
ПРИЗНАКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ПРОЦЕССА
rubor (краснота),
calor (жар)
tumor (припухлость),
dolor (боль)
functio laesa (нарушение
функции).
-
КЛАССИФИКАЦИЯ
• По топографии: поражения нижнего и верхнего
отделов урогенитального тракта. Границей
является внутренний зев.
• По характеру возбудителя: воспаление вызванное
микробом, вирусом, грибковой и смешанной
флорой.
• По течению: острое, подострое, рецидивирующее,
хроническое, первично хроническое,
торпидное, латентное.
• По распространению: локализованные формы
(эндометрит), генерализованные (перитонит,
сепсис).
КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ПРОЦЕССОВ ГЕНИТАЛИЙ
Характер течения • острое
воспалительного
• хроническое
процесса:
По
этиологическому
фактору
Граница
воспаления
• неспецифическое
• специфическое
• верхний отдел
• нижний отдел
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
(ПО ДАННЫМ ВОЗ):
• ассоциации анаэробно-аэробных
микроорганизмов
• (mixt, смешанные инфекции)- 25-60%
• гонококк Нейссера – 25-50%
• хламидии - 15-20%
• уреа/микоплазмы - 10-15%
• вирусная инфекция – 10-15%
ФАКТОРЫ РИСКА
• генитальные (хронические воспалительные заболевания половых органов, бактериальный вагиноз,
урогенитальные заболевания у полового партнера,
ИППП)
• социальные (хронические стрессовые ситуации,
недостаточное питание, авитаминоз, алкоголизм и
наркомания)
• поведенческие (раннее начало половой жизни,
высокая частота половых контактов, большое
число половых партнеров, нетрадиционны формы
половых контактов (анальный, орогенитальный)
• экстрагенитальные (СД, ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевыделительной
системы, иммунодефицит, дисбактериоз)
пути распространения
инфекции
каналикулярный
(восходящий)
гематогенный
лимфогенный
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНЕГО
ОТДЕЛА ПОЛОВОГО ТРАКТА
вульвовагинит
вагинит (кольпит)
эндоцервицит
истинная эрозия шейки матки
бартолинит
абсцесс бартолиновой железы






Вульвит – воспаление наружных половых
органов (вульвы).
Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой
влагалища.
Бартолинит – воспаление большой железы
преддверия влагалища.
Эндоцервицит – воспаление слизистой
цервикального канала.
Истинная эрозия шейки матки – дефект
покровного эпителия на влагалищной части
шейки матки, которая встречается
сравнительно редко.
КЛИНИКА
Вагинит
- жжение, зуд во влагалище
- жжение при мочеиспускании
- бели различного характера (обильные, с неприятным
запахом, гнойные, серозно – гнойные, творожистые)
- диспареуния – боли во влагалище при половом акте
При гинекологическом осмотре:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки
влагалища
- налет на слизистой (фиброзный, гнойный)
- слизистая легко ранима (при дотрагивании
кровоточит)
Вагинит
Вульвит
-
зуд, жжение в области наружных половых органов
общее недомогание
гнойные или серозно – гнойные выделения
↑ паховых лимфатических узлов
Эндоцервицит
- тянущие тупые боли внизу живота
При осмотре с помощью зеркал:
- гиперемия и отек слизистой вокруг наружного зева
- слизисто – гнойные, гнойные выделения из
цервикального канала
- гипертрофия и уплотнение шейки матки с
образованием в толще шейки кист (ovulae Nabothii)
Эндоцервицит
Бартолинит
- гиперемия и отек выводного протока железы
- гнойное отделяемое при надавливание
Абсцесс бартолиновой железы
- общая слабость, ↑ t тела до 39 ° С
- резкая боль, пульсирующего характера,
усиливается при ходьбе и пальпации
- отек большой и малой половых губ на стороне
поражения, флюктуация, чётких границ при
пальпации не выявляется.
Ложный абсцесс
- гиперемия, синющность, припухлость на границе
средней и нижней трети больших половых губ
Ложный (1) и Истинный (2,3)
абсцессы бартолиновой
железы
ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
● анамнез
● жалобы
● осмотр при помощи зеркал и/или кольпоскопическое исследование позволяет определить характер
изменений слизистой и уточнить диагноз
● бактериоскопическое и бактериологическое
исследование для уточнения этиологического
фактора воспаления
ЛЕЧЕНИЕ
Вагинит
● обработка влагалища дезинфицирующими растворами
(4% хлоргексидина с экспозицией 3-5 мин), сразу
после этого вводят тампон, пропитанный взвесью
лактобацилл на 8-10 час (7-10 дней)
● при выраженном зуде используют 5% анестезиновую
или кортикостероидную мазь
● противовоспалительная терапия – местное введение
тетрабората натрия (бура в глицерине)
● при неэффективности лечения антибиотики в виде
свечей (после определения микробной флоры и ее
чувствительности к антибиотикам)
КАНДИДОЗ
Воздействие на грибы 
Повышение иммунитета 
Лечение сопутствующих 
заболеваний
Ликвидация предрасполагающих 
факторов
Группы препаратов для лечения
вагинального кандидоза
● Антимикозные антибиотики (нистатин, леворин,
пимафуцин, амфотерицин В, дифлюкан)
● Имидазолы (клотримазол (1% крем, свечи), кетоконазол,
миконазол, эконазол (гино-певарил), изоконазол (гинотравоген))
● Триазолы (флуконазол (дифлюкан), интраконазол)
● Комбинированные препараты (полижинакс, клион Д,
пимафукорт, макмирор комплекс)
● Препараты разных групп (бутоконазол (гинофорт),
сертаконазол (залаин), дафнеджин, гризеофульвин,
флуцитозин, нитрофунгин), неспецифические средства
(тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани)
● эубиотики назначаются местно и системно
Бактериальный вагиноз
● Метронидазол-гель – 0, 75 % интравагинально в дозе
5 г х 1 р/день (7 дней)
● Метронидазол – вагинальные таблетки по 500 мг х 1
р/день на ночь (10 дней)
● Орнидазол – 0,5 г перорально 2 р/день (10 дней)
● Клиндамицин фосфат – 2 % вагинальный крем
интравагинально по 5 г х 1 р/день на ночь (7 дней)
● Препараты лактобацилл (лактобактерин, нарине,
солкотриховак, флоралдофилус, ацилакт, жлемик)
● Эубиотики (на 2-4 недели)
Бартолинит
● антибактериальная (с учетом
чувствительности)
● противовоспалительная терапия
● местно - пузырь со льдом
● на область воспаления назначают УФ - лучи,
УВЧ или микроволны сантиметрового
диапазона
Псевдоабсцесс
● производится операция – марсупиализация
(вскрывают выводной
проток, выворачивают
слизистую оболочку и
подшивают ее к слизистой
вульвы).
Истинный абсцесс бартолиновой
железы
● антибактериальная
● десенсибилизирующая
● инфузионная терапия
● оперативное лечение в экстренном порядке:
вскрытие и дренирование абсцесса.
● в «холодном» периоде целесообразно
проведение энуклеации железы
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПОЛОВОГО
ТРАКТА:
Эндометрит – воспаление слизистой матки.
Сальпингоофорит (аднексит) – воспаление
придатков матки.
Параметрит – воспаление околоматочной
(параметральной) клетчатки.
Пельвиоперитонит – воспаление брюшины
малого таза.
КЛИНИКА
Эндометрит
● в анамнезе роды, аборты, диагностические
выскабливания
● ↑ t тела, познабливание
● тахикардия
● выделения из половых путей сукровичные или
слизисто – гнойные с запахом
гиперполименорея во время менструации
Сальпингоофорит
● боли внизу живота
● ↑ t тела, озноб, общее недомогание
● дизурия и диспепсия
При пальпации:
● живот напряжен, болезненный при пальпации
Гинекологическое исследование:
● при исследование боль усиливается
● придатки увеличены, пастозны, подвижность их
ограничена
В анализах крови:
● ↑ СОЭ, ↑ С – реактивный белок, сдвиг влево,
преобладание глобулиновых фракций
Сальпингит – воспаление слизистой
оболочки маточной трубы.
● гидросальпинкс
● пиосальпинкс
● гематосальпинкс
Оофорит –
● воспаление яичников.
● при воспалительном
процессе в трубах и яичниках
говорят о сальпингоофорите
(аднексите).
Эхографическая характеристика острого
оофорита
Диффузное увеличение яичника
Гипоэхогенная структура
образования
Множество мелких фолликулов
(d 3-5мм), разделенных
гиперэхогенными перегородками
Повышенная звукопроводимость
эхосигнала
Наличие свободной жидкости в
малом тазу





Dopp -повышенная васкуляризация
- низкорезистентный кровоток
(ИР≤0,5)
Дифференциальная диагностика острого
оофорита
1. Опухолевидные образования
яичников
• клинико-анамнестические
данные
• отсутствие изменений
эхострукуры при
динамическом УЗИ
2. Перекрут яичника
Dopp.- Высокорезистентный и/или
реверсный диастолический
кровоток или полное отсутствие зон
васкуляризации
Эхографическая характеристика острого
сальпингита
1. Изогнутая
конусообразная форма
маточной трубы
2. Утолщенные ( 5 мм),
гиперэхогенные стенки
3. Анэхогенное,
однородное содержимое
труб
4. «Свободная» жидкость
в малом тазу




Осложнения сальпингоофорита
● частичная непроходимость маточных труб и
формирование крипт
● эктопическая беременность как результат
патологии маточных труб
● полная непроходимость маточных труб и
бесплодие
● трубно-яичниковые абсцессы
● перитубарные и периовариальные спайки;
● спайки в полости малого таза и брюшной полости;
разрывы абсцессов, приводящие к перитониту, а
также сепсису.
спайки
аднексит
Параметрит – воспаление околоматочной
клетчатки, непосредственно окружающей
шейку и некоторые участки тела матки.
Различают три стадии заболевания:
● инфильтрация – расширяются и частично
тромбируются сосуды, возникает
периваскулярный отек
● экссудация – выход из сосудистого русла
лейкоцитов и других форменных
элементов крови.
● уплотнение – инфильтрат уплотняется в связи с
выпадением из экссудата фибрина
Пельвиоперитонит – острое воспаление
брюшины
● симптомы интоксикации (тошнота, рвота, слабость. ↑ t
тела)
● интенсивные боли внизу живота, вздутие и ослабление
перистальтики
● процесс ограничен гипогастральной (ниже пупка)
областью
● в гипогастрии положительные симптомы раздражения
брюшины
● пальпация затруднена из-за напряжения поверхностных
мышц
вовлечение в
инфекционный
процесс
тазовой
брюшины
выпот в
маточнопрямокишечном
Эхографические признаки
пельвиоперитонита
Утолщение стенок кишечника (3-5
мм)
Расширенные петли кишечника
Скопление в них жидкостного
содержимого и газов
Отсутствие активной перистальтики
«свободная» жидкость в малом тазу:
серозный перитонит- 
анэхогеннаяфибринозный перитонит- 
эхогенные подвижные тяжи
между органами малого таза
гнойный перитонит- 
мелкодисперсная взвесь
-
ДИАГНОСТИКА
● анамнез
● жалобы
● гинекологическое исследования
● лабораторные данные
● ультразвуковое исследование
● бактериоскопическое, бактериологическом
исследования
ЛЕЧЕНИЕ
Эндометрит
● При наличии в полости матки остатков плодного яйца,
децидуальной ткани, плацентарной ткани, сгустков
крови, лечение следует начинать с опорожнения полости
матки
● сокращающие препараты
● антибактериальная терапия (с учетом чувствительности к
антибиотикам)
● локальная гипотермия (лед на низ живота)
● десенсибилизирующая терапия
● инфузионная терапия
● седативная терапия
● физиотерапия
Сальпингоофорит
● антибиотикотерапия (комбинированные цефалоспорины III
поколения
(цефотаксим, цефтриаксон) с метронидазолом,
ингибиторзащищенные
аминопенициллины
(амоксициллин/клавулановая кислота)
● учитывая риск хламидийной инфекции одновременно
показано
назначение доксициклина или макролидов
Антибактериальная терапия начинается с внутривенного введения препаратов с
последующим переходом на пероральный прием.
● дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, 5 %
раствор
глюкозы, мафусол, витамины, белковые препараты)
● по показаниям назначают анальгетики
● местные противовоспалительные препараты в виде свечей
(НПВС)
● лед на низ живота
Пельвиоперитонит
● Немедленная госпитализация в стационар
● Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
(для взятия материала для бактериального исследования) с
одновременным введением антибиотиков
● Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия
● При отсутствии эффекта от консервативной терапии в
течение 2-4 часов больная должна быть подвергнута
оперативному лечению (во время операции необходимо
дренирование брюшной полости с кольпотомией, введение
дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшных
капельных инфузий и постоянной эвакуации
патологического экссудата по типу перитонеального
диализа).
Спасибо за внимание!