1. Понятие термина «воспаление» 2. Факторы риска, способствующие развитию воспалительного процесса 3. Барьерные механизмы, препятствующие развитию воспалительного процесса 4. Основные нарушения специфических функций пациентки при воспалительном процессе 5. Патогенез воспалительного процесса 6. Классификация воспалительных заболеваний гениталий 7. Заболевания наружных половых органов 8. Заболевания внутренних половых органов 9. Заболевания молочной железы 10. Генерализованная инфекция 11. Профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов Воспалительные заболевания гениталий на протяжении длительного времени остается одной из важных проблем гинекологии, которая имеет не только клиническое, но и социальное значение. Неоднократное, на протяжении года амбулаторное и стационарное лечение, санаторно-курортное лечение с привлечением современных терапевтических комплексов не всегда дают надлежащий лечебной эффект. Больная женщина иногда надолго остается неработоспособной. Социальная и медицинская важность воспалительных заболеваний требует очень внимательного отношения к этой много численной группы больных: своевременного, полноценного поэтапного лечения, профилактики осложнений. Воспаление - защитно-приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя, проявляющаяся развитием на месте повреждения ткани или органа изменений кровообращения и повышения сосудистой проницаемости в сочетании с дистрофией тканей и пролиферацией клеток. В течении воспалительного процесса выделяют три стадии – альтерация, экссудация и пролиферация. Факторы риска, способствующие развитию воспалительного процесса 1. Генитальные факторы - хронические воспалительные заболевания половых органов, бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания у полового партнера, близость органов выделения (наружного отверстия мочеиспускательного канала и ануса), гипофункция яичников. 2. Социальные факторы - хронические стрессовые ситуации, недостаточное питание, авитаминоз, вредные привычки. 3. Поведенческие факторы - несоблюдение правил личной гигиены, раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, высокая частота половых контактов, нетрадиционные формы половых контактов, половые сношения во время менструации, частые спринцевания влагалища, ношение синтетического нижнего белья, бесконтрольное применение лекарственных препаратов. 4. Экстрагенитальные факторы - недержание мочи, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, анемия, эндокринные заболевания, дисбактериоз. 5. Провоцирующие факторы – физиологические (менструация, роды), ятрогенные (любые внутриматочные манипуляции). Барьерные механизмы, препятствующие развитию воспалительного процесса 1. Анатомо-физиологические особенности строения наружных половых органов (сомкнутое состояние половых губ и адекватный тонус мышц промежности). 2. Многослойный плоский эпителий влагалища, преграждающий проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани. 3. Нормальная микрофлора влагалища (наличие достаточного количества палочек молочно-кислого брожения). 4. Кислая среда влагалища (pH влагалища 3,8-5,5). 5. Способность влагалища к самоочищению. 6. Адекватная гормональная обеспеченность. 7. Наличие слизистой пробки в цервикальном канале, содержащей иммуноглобулины, лизоцим, мукополисахариды, препятствующей восходящему инфицированию. 8. Циклическая отслойка функционального слоя эндометрия (ежемесячная менструация). 9. Перистальтическое сокращение маточных труб и мерцание реснитчатого эпителия труб в сторону просвета полости матки. 10. Местный и общий противоинфекционный иммунитет. Основные нарушения специфических функций пациентки при воспалительном процессе Функция Менструальная Характер нарушения Гипоменорея, альгодисменорея Половая Снижение полового влечения, диспареуния Секреторная Патологические выделения из половых путей Бесплодие Репродуктивная Аномалии развития плода, невынашивание, хориоамнионит, Беременность внутриутробное инфицирование плода, антенатальная гибель плода, преждевременное излитие околоплодных вод Раннее излитие околоплодных вод, увеличение частоты патологической кровопотери, аномалии родовой деятельности Развитие гнойно-септических осложнений Роды Послеродовый период Важнейшие возбудители воспалительного процесса (по данным ВОЗ) Ассоциации анаэробно/аэробных микроорганизмов, в том числе, условнопатогенных (смешанные инфекции) – до 60%. Гонококк Нейссера – 25-50%. Хламидии – 15-20%. Уреа/микоплазмы – 10-15%. Вирусная инфекция – 10-15%, причем наблюдается рост вирусных заболеваний. Основные пути распространения инфекции – каналикулярный (по продолжению), гематогенный и лимфогенный. Патогенез воспалительного процесса В патогенезе острого воспалительного процесса решающая роль принадлежит инфекционному агенту, в патогенезе хронического преобладают аутоиммунные процессы. В современных условиях воспалительные заболевания гениталий имеют некоторые особенности: стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания; преимущество хронических процессов, а в последние годы появление первично хронических заболеваний; стойкое рецидивирующее течение хронических процессов; наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки; редкое поражение параметральной клетчатки; редкое развитие гнойных процессов. Классификация воспалительных заболеваний гениталий I. По клиническому течению: 1.Острые процессы. 2.Хронические процессы. в стадии ремиссии; в стадии обострения: --с преимуществом инфекционно-токсического влияния с признаками, которые присущи острому воспалению (температура, изменение картины крови) - встречаются редко (5%); --с преимуществом изменений в нервной системе в виде следовой реакции бывшего воспалительного процесса - хронический аднексит с тазовым ганглиневритом. II. По локализации: 1.Воспаление наружных половых органов. Вульва - вульвит, остроконечные кондиломы, фурункул вульвы, абсцесс вульвы. Бартолиниевая железа - бартолинит; абсцесс железы. 2.Воспаление внутренних половых органов. Влагалище - кольпит, вульвовагинит, уретрит, парауретрит. Шейка матки – цервицит, эндоцервицит. Цервикоз (поражение всех слоев шейки матки). Эрозия (псевдоэрозия - эктопия цилиндрического эпителия на многослойный; настоящая эрозия - дефект многослойного эпителия). Тело матки - эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки); метроэндометрит (воспаление слизистого и мышечного слоев тела матки); периметрит (воспаление брюшины, которая покрывает тело матки); панметрит (воспаление всех слоев стенки матки); абсцесс матки (пиометра). Придатки матки - сальпингит (воспаление маточных труб); перисальпингит (воспаление брюшины, которая покрывает маточную трубу); оофорит (воспаление яичников); периоофорит (воспаление брюшины, которая покрывает яичник); сальпингоофорит – аднексит (воспаление маточных труб и яичников), аднекстумор (воспалительная опухоль маточных труб и яичников); гидросальпинкскс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете); пиосальпинкс (воспалительная мешковидная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете); пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей). Клетчатка таза - параметрит (воспаление клетчатки, которая окружает матку) боковой, передний и задний. Брюшина таза – пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза). Абсцессы малого таза, исключая абсцессы матки и ее придатков. Общий перитонит (диффузный или разлитой). 3. Молочные железы – мастит, абсцесс молочной железы. III. Генерализованная инфекция: 1. Сепсис без метастазов (септицемия). 2. Сепсис с метастазами (септикопиемия). 3. Токсико-инфекционный шок. IV. Сексуально-трансмиссионные заболевания. Бартолинит Бартолинит - воспаление большой железы преддверья влагалища. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы. Воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя кисту (ложный абсцесс). При закупорке протока и задержке в нем гноя бартолиновая железа болезненна, увеличена, иногда достигает размеров куриного яйца. В редких случаях воспалительный процесс может захватывать непосредственно ткань железы, при этом возникает истинный абсцесс с гнойным расплавлением железы и окружающих тканей. Гнойное образование может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние улучшается. Воспалительный процесс может затухать самостоятельно без нагноения. При этом наблюдается уплотнение и незначительное увеличение железы. Однако довольно часто через некоторое время воспалительный процесс возобновляется и осложняется. Клиника. Вначале заболевание может не причинять сильного беспокойства: небольшое уплотнение у входа во влагалище слегка болезненно, иногда ощущается легкое покалывание в области промежности, жжение. При ухудшении состояния появляются резкая боль в области наружных половых органов, усиливающаяся при движении и половых сношениях, повышение температуры до 38- 39°С и выше, озноб. При обследовании обнаруживают резко болезненное опухолевидное образование. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы. Лечение. Антибиотики в соответствии с чувствительностью микроорганизмов, местное лечение. При образовании псевдоабсцесса или ретенционной кисты - хирургическое рассечение, при рецидивирующем бартолините - экстирпация железы. Вульвит Вульвит - воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит. Клиника. При остром вульвите наблюдается гиперемия и отек наружных половых органов, серозно-гнойные налёты. Больные жалуются на боль, зуд, жжение, нередко на общую слабость. В хронической стадии эти проявления стихают, но периодически возобновляются. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию. Лечение. Комплексное и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний). Антибиотики в соответствии с чувствительностью микроорганизмов, местное лечение. Остроконечные кондиломы Кондиломы - доброкачественные капиллярные разрастания в участке больших и малых половых губ, промежности, реже - на шейке матки, во влагалище. Причиной их возникновения является вирус, который передается половым путем. Это вирусное заболевание, возбудителем которого служит вирус папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время известно более 100 типов этого вируса. При этом разные типы ВПЧ вызывают разные заболевания. Все типы ВПЧ, поражающие кожу и слизистые половых органов, делят на две группы. 1. Типы ВПЧ «высокого риска» (прежде всего 16, 18, 31, 33 и 35) вызывают дисплазию шейки матки и увеличивают риск рака шейки матки. Они не вызывают остроконечные кондиломы. 2. Типы ВПЧ «низкого риска» (главным образом 6 и 11) вызывают остроконечные кондиломы, но не вызывают дисплазию шейки матки и не увеличивают риск рака шейки матки. Клиника. Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, которые травмируются при половых контактах. На половых органах появляются бородавчатые образования розового или телесного цвета. Размер элементов – от 1 мм до нескольких сантиметров. Высыпания могут расти, постепенно приобретая вид цветной капусты. У женщин поражается уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, преддверие влагалища, девственная плева, влагалище и шейка матки. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, ПЦР, биопсия кондиломы. Лечение. Противовирусное лечение, криодеструкция жидким азотом, лазерная терапия, электрокоагуляция, обработка кондилом специальными растворами или мазями. Кольпит Кольпит - воспаление слизистой оболочки влагалища. Относятся к самым частым гинекологическим заболеваниям у женщин репродуктивного возраста. Клиника. Основными симптомами являются обильные выделения различного характера, боль, зуд во влагалище. Больные жалуются на невозможность половой жизни, усиления боли и зуда во время мочеиспускания. В хронической стадии эти явления стихают. В острой стадии заболевания слизистая оболочка влагалища отёкшая, гиперемированная, при прикосновении кровоточит, покрытая налётом. В хронической стадии боль становится незначительной, гиперемия слизистой оболочки менее интенсивна. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию. Лечение. Комплексное и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний). Антибиотики в соответствии с чувствительностью микроорганизмов, местное лечение. Цервицит Цервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Клиника. Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита являются обильные выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя. В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией. При осмотре в зеркалах обнаруживают гиперемию вокруг наружного зева и выделения из канала шейки матки. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, кольпоскопия, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию, цитологическое исследование, рН-метрия влагалищного отделяемого. Лечение. Комплексное и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний. Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других средств в зависимости от данных исследования. Эндометрит Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс распространяется на весь функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки или имеет очаговый характер. Клиника. Симптомы эндометрита появляются через несколько дней после инфицирования. Острый эндометрит продолжается около 7-10 дней, если пациентка своевременно обратилась к врачу, то заболевание проходит полностью. Основные симптомы острого эндометрита: повышение температуры общая слабость боль внизу живота жидкие гноевидные выделения (возможно с примесью крови) повышение СОЭ при влагалищном исследовании определяют незначительное увеличение размеров матки, болезненность, мягкую консистенцию. Анализ крови показывает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, при пальпации определяется увеличенная, болезненная матка. Без соответствующей терапии возможен переход заболевания в хроническую форму. Основные симптомы хронической формы: боли внизу живота, носящие ноющий характер серозно-гнойные выделения нарушение менструального цикла Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию, ультразвуковое исследование. Лечение. Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. Самолечение может привести к тяжелой форме заболевания, являющейся причиной бесплодия. Лечение эндометрита (особенно острого) заключается в применении следующих видов терапии: антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая инфузионная жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы витаминотерапия обезболивающие местное лечение Для лечения хронического эндометрита необходим комплексный подход, который повысил бы неспецифическую резистентность организма. К вышеперечисленному лечению добавляется физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Они помогают повысить активность рецепторов эндометрия, улучшить гемодинамику малого таза, стимулировать пониженную функцию яичников. Сальпингоофорит Сальпингоофорит (аднексит) - воспалительное заболевание маточных труб и яичников, имеющие сходный патогенез и клинику. Воспалительный процесс начинается обычно на слизистой оболочке маточной трубы, затем переходит на ее мышечную и серозную оболочки. Потом из абдоминального конца трубы патологическое содержимое изливается на окружающую тазовую брюшину и эпителиальный покров яичника. Затем инфекция проникает в фолликул или в желтое тело и далее развивается непосредственно в яичнике. Труба и яичник спаиваются между собой, образуя единый конгломерат, а затем и воспалительное тубоовариальное образование, причем в дальнейшем развиваются многочисленные спайки, ограничивающие проходимость труб. Среди заболеваний женской половой системы случается чаще всего. Клиника. Клинически выделяют: острый и хронический аднексит. При остром аднексите отмечается повышение температуры, значительное нарушение общего состояния, сильная боль в низу живота, дизурические явления. В первые дни болезни живот чувствителен при пальпации, может отмечаться защитное напряжение мышц. Боль усиливается при гинекологическом обследовании. Контуры придатков матки неотчетливы, увеличены, подвижность их ограничена. В крови выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ, отмечаются другие неспецифические признаки воспаления (диспротеинемия, С-реактивный белок и пр.). При хроническом процессе больные предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в низу живота, усиливающиеся перед менструацией, после охлаждения и при возникновении интеркуррентных заболеваний. У большинства пациенток отмечается нарушение менструальной функции (поли-, гипо-, альгоменорея), что связано с нарушением функции яичников (гипофункция, ановуляция и др.). Очень часто хроническое воспаление в трубах и яичниках приводит к бесплодию. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию, ультразвуковое исследование. Лечение. Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. Самолечение может привести к тяжелой форме заболевания, являющейся причиной бесплодия. Лечение аднексита (особенно острого) заключается в применении следующих видов терапии: антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая инфузионная жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы витаминотерапия обезболивающие местное лечение В лечении хронической стадии аднексита к вышеперечисленному лечению добавляется физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Параметрит Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекции в параметрии образуется диффузный воспалительный инфильтрат, который способен нагнаиваться, рассасываться либо приобретать хроническое течение. Инфильтрат обычно располагается в определенных областях: от переднего отдела шейки по латеральным краям мочевого пузыря к передней брюшной стенке, от переднебоковых отделов шейки — к пупартовой связке и боковым отделам живота, от заднебоковых отделов шейки — к стенкам таза, от заднего отдела шейки — к прямой кишке. Клиника. Одним из первых симптомов заболевания является стойкое повышение температуры (при нагноении она может приобретать интермиттирующий характер). Первоначально общее состояние пациентки практически не изменено, затем появляются и нарастают признаки интоксикации — головная боль, слабость, вялость, адинамия. Появляются жалобы на тупую боль в низу живота, чувство давления на прямую кишку, могут присоединяться дизурические явления и затруднения акта дефекации. В крови больных обычно отмечается только стойкое повышение СОЭ. При развитии нагноения инфильтрата возникают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, диспротеинемия и пр. При бимануальном исследовании определяется укорочение и сглаживание заднего или боковых сводов влагалища, более выраженное со стороны поражения (либо равномерно — при тотальном инфильтрате). Матка полностью не контурируется, поскольку включена в воспалительный инфильтрат частично или целиком. Затем сбоку от матки определяется инфильтрат, сначала мягковатой, позже — плотной консистенции. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Пальпация живота в начале заболевания безболезненна или малоболезненна, при возникновении нагноения живот становиться чувствительным при пальпации. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию, ультразвуковое исследование Лечение. Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. Лечение заключается в применении следующих видов терапии: антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая инфузионная жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы витаминотерапия обезболивающие местное лечение При нагноении вскрывают гнойник через задний свод влагалища либо со стороны передней брюшной стенки (внебрюшинно). Спустя 4—6 месяцев показано санаторнокурортное лечение. Пельвиоперитонит Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза - развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците). Клиника. Типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток. При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию, ультразвуковое исследование. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата. Лечение. Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дугласабсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Если улучшение не наступает в течение суток – оперативное лечение. Объём оперативного вмешательства зависит от стадии, формы и тяжести заболевания, возраста пациентки. Общий перитонит Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся развитием тяжелой интоксикации организма. Перитонит является вторичным процессом, осложняющим течение основного заболевания. При диффузном перитоните, по распространенности по брюшине, различают: местный перитонит, когда поражается часть или одна анатомическая область полости; распространенный перитонит, когда процесс захватывает несколько областей, разлитый (общий), с поражением всей брюшины. По этиологии перитонит разделяют на бактериальный (инфекционный), развивающийся при воспалительных заболеваниях внутренних органов или прободениях полых органов, а также при травмах; и асептический перитонит, когда воспалительный процесс брюшины вызывают или раздражающие химические вещества, или биологические жидкости - желчь, моча, кровь. Экссудат может быть: серозным, геморрагическим, фибринозным, гнойным, гнилостным. Клиника. Симптомы разлитого перитонита у гинекологических больных выражены достаточно отчетливо. При наличии острого или хронического гнойного очага в брюшной полости отмечается появление или усиление болей в животе, сопровождающихся рвотой и учащением пульса. Боли усиливаются при движении, кашле, перемене положения тела. В тяжелых случаях присоединяются цианоз, похолодание конечностей, иногда наблюдается ознобы, коллапс. При осмотре больных отмечается бледность или даже сероватый оттенок кожных покровов, живот перестает участвовать в акте дыхания, язык сухой, обложен налетом. Пульс становится более частым и слабым. Пальпация болезненна практически во всех отделах живота, причем в верхних отделах он более чувствителен, чем в нижних. Живот всегда напряжен. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется даже при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация невозможна. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны, как правило, в начале заболевания. Однако по мере его прогрессирования и увеличения интоксикации эти симптомы становятся менее четкими, а в некоторых, хотя и редких случаях могут и вообще не определяться. В токсической стадии местные проявления сглаживаются, в то время как нарастают общие симптомы интоксикации и особенно парез кишечника. Так, доктора многократно наблюдали больных с перфорацией гнойных образований придатков и разлитым перитонитом, у которых симптомы раздражения брюшины были отрицательными, хотя во время операции в свободной брюшной полости определялось до 1-1,5 л жидкого гноя. Кардинальным симптомом прогрессирующего перитонита является прогрессирующий парез кишечника, который всегда выявляется при аускультации, ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. В токсической стадии перитонита отмечается выраженное вздутие живота, рвота и задержка стула. Шумы в кишечнике могут определяться сначала в виде отдельных всплесков, а затем исчезают вовсе (симптом «гробового» молчания). Выслушивается пульсация брюшной аорты. Перкуторно удается определить свободную жидкость (гной) в брюшной полости. Для терминальной стадии типична адинамия, иногда спутанность сознания. Характерен вид больной - так называемое лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) крайне изможденный вид пациентки, заостренные черты лица, «впалые» глаза, бледное, цианотичное, покрытое крупными каплями пота лицо. Наблюдается обильная рвота застойным содержимым с характерным «каловым» запахом, запоры сменяются изнуряющими поносами. Прогрессирует полиорганная недостаточность, клинически проявляющаяся в одышке, олигоурии, иктеричности кожи и слизистых, предельной тахикардии, сменяющейся брадикардией. Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, имеет ряд клинических и микробиологических особенностей: неприятный специфический запах раневого отделяемого, черный или зеленый цвет экссудата, наличие пузырьков газа в тканях, некрозы в очагах воспаления, септический тромбофлебит. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, лабораторная диагностика, УЗИ, КТ или МРТ, рентгенография органов брюшной полости, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Лечение. Как только этот диагноз поставлен, следует немедленно начать подготовку к операции. Необходима срочная форсированная подготовка, которая должна проводиться в течение 1,5-2 ч. Подготовка включает пункцию и катетеризацию подключичной вены, а также трансфузионную терапию в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза. В общей сложности в процессе подготовки к операции больная с перитонитом должна получить как минимум 1200 мл жидкости, трансфузионная терапия должна продолжаться во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Во время операции основными являются принципы обязательного полного удаления очага деструкции, тщательной санации и широкого дренирования брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжается следующая терапия: массивная антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая инфузионно-трансфузионная жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы обезболивающие гепатопротекторы нейропротекторы кардиопротекторы стимуляция кишечника экстракорпоральные методы – озонотерапия, плазмоферез Сепсис Сепсис - общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма. Классификация. 1. В зависимости от первопричины различают: 1. Первичный, или криптогенный, сепсис (встречается крайне редко), когда причина сепсиса остается неизвестной (не находят входных ворот и гнойного очага). 2. Вторичный сепсис, причина его - наличие любого гнойного очага; в зависимости от входных ворот инфекции различают гинекологический, хирургический, урологический, травматологический, одонтогенный сепсис и пр. 3. По типу течения различают: 1. Молниеносный - развивается в течение 1-3 суток после внедрения инфекции (необходимо отличать молниеносный сепсис от септического шока - осложнения, которое может возникнуть при любой форме и продолжительности гнойного процесса); 2. Острый - развивается в течение от 4 суток до 2 месяцев от внедрения инфекции; 3. Подострый - от 2 до 6 месяцев; 4. Хронический сепсис. 5. Рецидивирующий сепсис, характеризующийся сменой периодов обострений (когда вся симптоматика ярко выражена) и периодов ремиссий (когда не удается выявить сколько-нибудь заметной симптоматики). 6. В зависимости от особенностей клинической картины различают следующие формы сепсиса: 1. Септицемия (сепсис без метастазов); 2. Септикопиемия (сепсис с метастазами). Клиника. При сепсисе наблюдаются изменения в нервной системе (центральной, периферической, вегетативной): возбуждение, раздражительность, иногда заторможенность, боль в мышцах, бессонница или сонливость; повышение температуры тела до 40° С с ознобом, малый и частый пульс, несоответствие между температурой и пульсом, понижение артериального давления; изменения паренхиматозных органов (печени, почек, сердца); увеличение печени, селезенки, изменение удельного веса мочи (гипоизостенурия), появление токсической желтухи, белка в моче, зернистых и гиалиновых цилиндров; изменения в крови: СОЭ увеличивается, падает гемоглобин; лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нарушения функции желудочно-кишечного тракта - снижение аппетита, гастрит, уменьшение секреции желудка, поджелудочной железы, запоры, иногда поносы; общее тяжелое состояние, картина инфекционного заболевания с резким обезвоживанием, с эйфорией. Клиническая картина местного очага несколько стирается, хотя при вагинальном исследовании отмечаются характерные признаки гинекологического заболевания. При молниеносном течении смерть может наступить в 1-е сутки, при хроническом - заболевание длится месяцами. При метастазирующей форме течение сепсиса обычно более тяжелое. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, лабораторная диагностика, определение прокальцитонина, УЗИ, ЭКГ и ЭхоКГ, осмотры смежных специалистов, рентгенографические исследования. Лечение. Лечение пациенток с сепсисом обычно проводится в отделении интенсивной терапии. Они нуждаются в постоянном мониторинге АД, ЦВД, пульсоксиметрии, регулярном исследовании газов артериальной крови, гликемии, лактатемии, электролитов крови, почечной функции и, возможно, сублингвального РСО2, контроля диуреза. Проводится следующая терапия: массивная антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая инфузионно-трансфузионная жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы обезболивающие глюкокортикоиды гепатопротекторы нейропротекторы кардиопротекторы стимуляция кишечника экстракорпоральные методы – озонотерапия, плазмоферез подача 100% увлажненного кислорода коррекция электролитного баланса крови При необходимости после стабилизации общего состояния – оперативное лечение. Мастит Мастит – воспалительное заболевание молочной железы, в большинстве случаев обусловлено инфекцией; может наблюдаться у пациентки в любом возрасте и любом периоде жизни, но наиболее распространен в первые 6 месяцев кормления грудью. Классификация. Основу составляет характер воспалительного процесса в тканях, молочной железы: Серозный мастит Катаральный мастит Фибринозный мастит Гнойный мастит Геморрагический мастит Специфический мастит Клиника. В начале заболевания преобладают следующие симптомы: болезненность в области груди, наличие выраженной красноты, появление различных выделений из соска, повышение температуры, интоксикация, воспалительные изменения в крови, увеличение подмышечных лимфоузлов. По мере прогрессирования мастита и присоединения инфекции появляются: гнойные очаги, прощупываемые под кожей как участки уплотнения с движением жидкости в центре, резкая болезненность, выделение зеленовато-желтого гноя из соска, резкое повышение температуры тела до 39-40°С, симптомы интоксикации, повышение температуры в зоне самой груди. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, лабораторная диагностика, УЗИ, маммография. Лечение. Проводится следующая терапия: антибактериальная терапия в начальных стадиях, пробиотики десенсибилизирующая жаропонижающая при образовании гнойных очагов – вскрытие их с дренированием и промыванием антисептиков, обработка раны применение иммуномодуляторов, витаминов по мере стихания проявлений назначается физиотерапия для рассасывания воспалительных очагов. Сексуально-трансмиссионные заболевания В настоящее время насчитывается более 20 инфекций, передающихся половым путем. Они характеризуются высокой контагиозностью сравнительно быстрым распространением. Для работы гинеколога наиболее значимыми из них являются: Кандидоз Гонорея Трихомониаз Хламидиоз Уреа/микоплазмоз Генитальный герпес Кандидоз Урогенитальный кандидоз – грибковое заболевание, вызываемое грибами рода Candida albicans, наиболее патогенным из дрожжеподобных грибов этого рода. Основной причиной возникновения кандидоза у женщин является дисбаланс природной микрофлоры влагалища. Существует ошибочное мнение, что заразиться кандидозом можно только половым путем. Клиника. У женщин симптомы кандидоза начинают проявляться через несколько дней (и даже часов) после заражения. В области половых органов появляется сильное жжение и покраснение, так же возникают белые творожистые выделения с неприятным специфическим запахом. При половом акте и мочеиспускании возникают режущие сильные боли. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы. Лечение. Наиболее эффективное лечение наступает при применении противогрибковых препаратов. К ним относятся оральные препараты и препараты местного назначения (гели, свечи, мази). Оральные препараты могут назначаться как по индивидуальной схеме, так могут быть и однократного применения. Лечение зависит от степени тяжести заболевания. Гонорея Гонорея – инфекционное заболевание, вызываемое гонококком, передающееся, в основном, половым путем. Внеполовой путь заражения встречается редко. Возбудитель инфекции поражает преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные однослойным эпителием: слизистую оболочку уретры, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, тело матки, маточную трубу. Нередко в процесс вовлекаются парауретральные ходы, покровный эпителий яичников, слизистая оболочка прямой кишки, брюшина малого таза. Клиника. Инкубационный период — от заражения до проявления симптомов — колеблется от одного дня до нескольких недель. В современных условиях гонорея может вообще никак себя не проявлять. Первыми классическими признаками этого заболевания чаще всего являются чувство жжения и боли в мочеиспускательном канале в начале мочеиспускания, частые позывы к нему, незначительные густые выделения гнойного характера. Затем присоединяются признаки поражения половых органов: вагинальные выделения гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота. Возможно появление неспецифических симптомов: повышение температуры тела, боль в горле. При осмотре врач-гинеколог видит эрозию шейки матки, покраснение вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и широкую гнойную ленту вытекающую из канала шейки матки. При гонорее может поражаться большая железа преддверия влагалища. При этом сбоку от входа во влагалищ появляется болезненное образование величиной с маленькую сливу, повышаете температура тела, ухудшается общее ее стояние женщины. Бартолинит требует хирургического лечения. При проникновении гонококков в матку усиливается боль внизу живота, нарушаются сроки менструации, наблюдаются слизисто-гнойные или кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка увеличивается в размерах, становится мягкой, болезненной, что выявляется при гинекологическом осмотре. Самой тяжелой формой гонореи является острая гонорея придатков матки. При этом наблюдается резкая боль внизу живота, температура повышается до 38—40°С, учащается пульс, изменяются показатели в анализах крови. При этой форме заболевания маточные отверстия маточных труб склеиваются, труба раздувается от нарушения оттока гнойного содержимого, к ней прилипают окружающие ткани, что определяется как опухолевидное образование. В этом случае требуется операция для предотвращения развития воспаления брюшины — перитонита. Если гонорею не лечить, то возможно развитие гонококкового сепсиса. Возбудитель распространяется с током крови по организму, поражая суставы, сердце, мозг. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР, ELISA-тест. Это метод обнаружения специфических антител или антигенов гонококка в крови пациента. Лечение. Лечение заключается в применении следующих видов терапии: антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы витаминотерапия обезболивающие местное лечение Трихомониаз Трихомониаз – является одним из наиболее распространённых заболеваний мочеполового тракта и пока занимает лидирующее место среди заболеваний передающиеся половым путем. Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада- Trichomonas vaginalis. Клиника. Выделения белого цвета пенистой структуры, по составу напоминают сметану. Неприятные ощущения во влагалище, которые появляются во время менструального цикла и после него. Отек слизистой влагалища, могут кровоточить, можно заметить на стенках зернистые точки или пятна розового цвета. Зуд и жжение. Боль во время полового контакта. Часто возникают болезненные ощущения во время мочеиспускания. Могут наблюдаться боли внизу живота, в некоторых случаях в пояснице. Иногда появляются язвочки на половых губах. Когда инфекция переходит на шейку матки, появляются эрозия и воспаление, нарушается менструальный цикл. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР. Лечение. Наиболее эффективное лечение наступает при применении нитроимидазоловых препаратов. К ним относятся оральные препараты и препараты местного назначения (свечи, мази). Оральные препараты могут назначаться как по индивидуальной схеме, так могут быть и однократного применения. Лечение зависит от степени тяжести заболевания. Хламидиоз Хламидиоз – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, которое передаются половым путем, вызываемых специфическими возбудителями Chlamydia trachomatis, которые обладают способностью жить и размножаться в клетке (внутриклеточная инфекция) и оставаться в организме длительное время, часто пожизненно. Клиника. Урогенитальный хламидиоз часто протекает бессимптомно, чаще всего обнаруживается случайно или при обследовании по поводу бесплодия. У женщин протекание хламидиоза характеризуется обильными слизистыми выделениями. Кроме того, инфекция может вызвать зуд в области половых органов и жжение. Болезнь сопровождается болями в области малого таза, межменструальными кровотечениями, сама менструация может стать болезненной. Общее состояние больной также может ухудшиться, появляется слабость и повышается температура. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериологический и серологический метод, ПЦР. Лечение. Лечение заключается в применении следующих видов терапии: антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы витаминотерапия обезболивающие местное лечение Уреаплазмоз и микоплазмоз Уреаплазмоз и микоплазмоз – заболевания, передающиеся половым путем и поражающие мочевыделительную систему женского организма Эти заболевания вызваны Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitals соответственно, которые, по своим свойствам, расположились между грибками и вирусами и являются транзиторными микроорганизмами. Клиника. Клиническая картина данных инфекций практически отсутствует. У 95% женщин заболевание протекает бессимптомно. Инфекция проявляется у пациенток со сниженным иммунитетом. У женщин чаще всего проявляется в виде небольших полупрозрачных выделений, которые не имеют ярко выраженного запаха, зудом во влагалище. Если на этом этапе болезнь не излечить, то к данным симптомам присоединится болезненное мочеиспускание, затем инфекция поражает матку, и могут появиться тянущие боли в низу живота, которые будут усиливаться перед менструацией. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериологический и серологический метод, ПЦР. Лечение. Лечение заключается в применении следующих видов терапии: антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя пробиотики десенсибилизирующая жаропонижающая общеукрепляющая иммуномодуляторы витаминотерапия обезболивающие местное лечение Генитальный герпес Генитальный герпес - заболевание половых органов, которое вызывается вирусами простого герпеса (Herpes simplex virus) и характеризуется поражением наружных половых органов, промежности и ануса. Реже встречаются вагинальный и цервикальный герпес – когда поражаются влагалище и шейка матки. Основной путь передачи генитального герпеса – половой. Клиника. У женщин генитальный герпес проявляется высыпаниями на наружных половых органах, больших и малых половых губах, ягодицах, внутренней стороне бедер, которые сопровождаются болезненностью и зудом. Следующий этап развития болезни – появление на месте высыпания пузырьков с жидкостью, которые изъязвляются на 2-3 сутки заболевания и заживают только на 7-8 сутки от начала проявления симптомов герпеса. При высыпаниях на внутренних половых органах, болезнь может протекать бессимптомно. Как сопутствующие симптомы генитального герпеса, могут проявляться, но не обязательно, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов, появление головных болей, повышение температуры, боли в мышцах, общее недомогание, боли в нижних отделах живота, возможен герпетический цистит: частые и болезненные мочеиспускания. Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериологический и серологический метод, ПЦР. Лечение. Современная медицина считает, что абсолютно вылечить как обычный герпес, так и генитальный не возможно. Но можно перевести заболевание из острой формы в дремлющую стадию и предотвратить проявление рецидивов болезни. Лечение заключается в применении следующих видов терапии: противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и применением интерферона, учитывая данные иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса лечение противогерпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и использование противовирусных препаратов по мере необходимости применение адаптогенов, повторные курсы противогерпетической вакцины, противовирусные препараты при необходимости местное лечение Нужно отметить, что при диагностике сексуально-трансмиссионных заболеваний обследуются оба половых партнера. Во время лечения (лечатся также оба половых партнера) не принимается алкоголь, исключается половая жизнь. После курса лечения проводится диспансерное наблюдение в течение 3-х месяцев. Контроль излечиваемости инфекции проводится трижды после окончания лечения. При необходимости – курс лечения повторяется. Для предотвращения возможных последствий болезни и для тестирования заболевания, желательно раз в год проходить обследование. Профилактика сексуально-трансмиссионных заболеваний. Дстаточно простая и недорогостоящая. Главное во время сексуального контакта использовать презервативы, которые защищают от нежелательных болезней. Недавно проводимые исследования показали, что люди, использующие при каждом пловом акте презервативы, в два разе меньше подвержены заболеванию урогенитальными инфекциями, чем люди, пренебрегающие этой защитой. ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Профилактику воспалительных заболеваний женских половых органов следует осуществлять начиная с периода новорожденности. Необходимым условием профилактики является соблюдение правил личной гигиены. У девочек необходимо выявлять и своевременно лечить воспаление наружных половых органов. При наличии у них воспаления, длительно текущего и не поддающегося противовоспалительному лечению, проводятся дополнительные обследования, лабораторные исследования с целью выявления скрытых инфекций, исключения инфекций, передающихся половым путем. Важно установить причины позднего наступления менструаций, нарушений менструального цикла. У женщин профилактика воспалительных заболеваний внутренних половых органов заключается в тщательном соблюдении личной гигиены и культуры половых отношений, а также в своевременном выявлении и лечении воспалительных заболеваний других органов и систем женского организма (тонзиллит, холецистит, аппендицит и др.). В раннем послеродовом периоде необходимо осуществлять восстановление анатомической целости тканей при разрыве промежности и шейки матки, в противном случае нарушаются барьерные механизмы защиты внутренних половых органов от проникновения инфекции. С целью сохранения барьерной функции шейки матки важно проводить своевременное лечение заболеваний шейки матки. Одним из важных звеньев профилактики воспалительных заболеваний у женщин является своевременное выявление специфической инфекции, заболеваний, передающихся половым путем. При обращении к врачу у женщин берутся мазки для выявления болезнетворных микробов из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и из прямой кишки. После проведенного лечения, благодаря развитым защитным приспособительным механизмам женского организма явления воспалительного процесса быстро стихают, улучшается общее самочувствие, нормализуется температура тела и показатели крови, исчезают боли и другие симптомы. Однако все это не дает основания считать женщину выздоровевшей. Реакции иммунитета и показатели неспецифической защиты в течение длительного времени могут быть снижены. Поэтому обострение воспалительного процесса может возникать под влиянием гриппа, острого респираторного заболевания, охлаждения, перегревания и так далее, которые ослабляют и без того ослабленные иммунные реакции организма. Чтобы этого не произошло, женщина должна оставаться под наблюдением врача женской консультации или поликлиники и продолжать лечение до полной ликвидации воспалительных явлений. Этим больным необходимо проводить профилактическое лечение в весенне-осенний период. Обязательным условием лечения женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов является обследование полового партнера у уролога или дерматовенеролога и лечение у партнера выявленных воспалительных заболеваний.
