Средства для лечения ишемической болезни сердца
реклама
Средства для лечения ишемической болезни сердца. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ (КОРОНАРОАКТИВНЫЕ) СРЕДСТВА ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Каждый год 2,4 млн человек в мире погибает от ИБС ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 35 факторов развития ИБС три –самых главных – “большая тройка” гиперхолестеринемия артериальная гипертензия курение У 95 % больных ИБС обнаруживают атеросклеротические изменения венечных сосудов Automatism Антиангинальные (коронароактивные) средства группа лекарственных препаратов, которые за счет разных механизмов выравнивают несоответственность между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным сосудам Клинически это проявляется снятием либо предупреждением приступов стенокардии (улучшением протекания заболевания) и повышением толлерантности больных к физическим нагрузкам АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ (КОРОНАРОАКТИВНЫЕ) СРЕДСТВА І. Нитраты и близки к ним сиднонимины ІІ. Бета-адреноблокаторы ІІІ. Антагонисты ионов кальция ІУ. Активаторы калиевых каналов • ингибиторы АПФ • антиагреганты и антикоагулянты • средства метаболического влияния на миокард НИТРАТЫ нитроглицерин изосорбида динитрат изосорбид-5-мононитрат МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ • внутри клеток гладких мышц сосудов взаимодействуют из сульфгидрильными (SH-) группами (нитратными рецепторами) • стимуляция образования эндотелиального фактора релаксации сосудов (ЕФР, ЕRF) - окиси азота (NO) • снижение вместимости ионизированного Са2+ • розслабление сосудов, вазодилатация, в том числе венечных сосудов МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ • Снижение тонуса венул - уменьшение преднагрузки (притока крови к сердцу во время диастолы) – уменьшение работы левого желудочка сердца и сердечного выброса • Уменьшение тонуса артериол – уменьшение после нагрузки (снижение артериального давления, конечного диастолического давления в левом желудочке сердца и его объема, уменьшение напряжения стенок миокарда • Снижение потребности сердца в кислороде • Улучшение кровотока в ишемизированной зоне миокарда перераспределение венечного кровотока из увеличением перфузии субэндокардиальных участков • Разширение больших коронарных сосудов при их спазме либо сужении атеросклеротической бляшкой • Развитие междуартериальных анастомозов в миокарде (при длительном применении) НИТРОГЛИЦЕРИН • таблетки (под язык) • 1 % спиртовый либо масляный раствор (под язык) • аерозоль латентный период - 2-3 мин длительность действия - 20-30 мин • ампулы 1 % раствор – внутривенно капельно 0,01 % раствор • пролонгированные формы нитроглицерина: тринитролонг, сустак, нитронг, мазь, пластирь Нитроглицерин Уникальная трансдермальная система в виде пластиря ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НИТРОГЛИЦЕРИНА давлящая , пульсирующая головная боль снижение артериального давления (сердцебиение, умопомрачение, коллапс) покраснение кожи, чувство жара Противопоказания к применению нитроглицерина • закрытоугловая форма глаукомы • повышение внутричерепного давления, инсульт • острый инфаркт миокарда (если есть гипотония и коллапс) ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ НИТРОГЛИЦЕРИНА • Тринитролонг - полимерные пленки (0,001 г либо 0,002 г нитроглицерина) действие развивается мгновенно, продолжается 3-5 часа • Сустак Sustaс-mіte (содержит 0,0026 г нитроглицерина) и Sustac-forte (0,0064 г нитроглицерина начало действия – через 10 мин, максимальное действие – через 1 час, продолжительность действия – 4-5 часов. • Нитронг – микрокапсулированная форма нитроглицерина пролонгированного действия латентный период – 30-60 мин, максимальный эффект - через 3-4 часа, продолжительность действия - 6-8 часов Ізо Мак Ретард 20мг Ізо Мак Ретард 40мг Ізомак Ретард 60мг (изосорбида динитрат) Изокет Изосорбида динитрат ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НИТРАТОВ • давлящая, пульсирующая головная боль • снижение артериального давления (сердцебиение, умопомрачение, коллапс) • покраснение кожи, чувство жара • розвитие толерантности • нитратная зависимость • синдром отмены Другие нитраты Нитросорбид – изосорбида динитрат латентный период становит 30-50 мин, длительность действия – 4-6 и больше часов При сублингвальном введении препарата латентный период сокращается до 3-5 мин • буккальная форма (Динитросорбилонг) • таблетки пролонгированного действия (Изокет-ретард) • Мазь • аерозоль • препараты для внутривенного введения Изосорбид-5-мононитрат - фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата длительность действия от 6 до 24 часов СИДНОНИМИНЫ Молсидомин – корватон - сиднофарм • метаболизируется в печенке с образованием соединения SIN-1a, содержащая свободную группу NО (не нуждается в взаимодействии из группами SH-) • окись азота стимулирует гуанилатциклазу, активирующую синтез цГМФ • цГМФ вызывает расширение сосудов 2 мг молсидомина = 0,5 мг нитроглицерина Молсидомин • латентный период - 20 мин (5-10 мин – при приеме под язык), длительность действия - 6 часов. • может быть использован для профилактики и снятия приступов стенокардии у больных с глаукомой (не повышает внутриглазное давление) • показан больным, которым делают перемену в применении нитратов с целью уменьшения толерантности к ним • не призводит к развитию толерантности (не нуждается в связивании из сульфгидрильными группами) • отсутствует синдром отмены БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Механизм действия при стенокардии • блокада b1-адренорецепторов сердца: уменьшение силы и частоты сердечных сокращений , соответственно, потребности сердца в кислороде • снижение агрегации тромбоцитов и предупреждение тромбообразования • увеличение длительности диастолы – улучшение наполнения кровью коронарных сосудов - улучшение перфузии ишемизированных участков миокарда • уменьшение накопления ионов кальция - ослабление напряженности сердечной мышцы, улучшение метаболических процессов, увеличение синтеза АТФ • при остром инфаркте миокарда - увеличение кровоснабжения ишемизированных участков сердца, уменьшение размеров инфарктного очага, предупреждение развития сердечных аритмий Анаприлин β1- β 2 адреноблокатор Afterload a2 Volume Kidneys Vasomotor center Cardiac Output Heart b1 Renin b1 Ang I Preload Ang II Aldosterone b2 BP= CO x TPVR a1 VSMCs Capacitance venules Resistance arterioles TPVR b - Blockers Механизм действия бета-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол, метопролол и др.) Активация β1-адренорецепторов серда β-адреноблокаторы Сердечный выброс Периферическое сопротивление сосудов Ангиотензин II Ренин Альдостерон Задержка натрия, воды Oбьем циркулирующей крови Снижение преднагрузки насердце Вазокардин 100 мг Тартрат метопролола Надолол ( β1, β 2- адреноблокатор ) АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ 1. Производные дифенилалкиламина (верапамил) 2. Производные бензотиазепина (дилтиазем) 3. Производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, нимодипин) Препараты 1 и 2 группы преимущественно влияют на сердце (угнетают автоматизм синусового узла, проводимость по проводящей системе сердца), проявляют антиаритмическое, антиангинальное и гипотензивное действие. Производные дигидропиридина (группа нифедипина) снижают артериальное давление и вызывают расширение венечных сосудов, вызывают рефлекторную тахикардию Нифедипин - коринфар фенигидин - адалат не угнетает проводимость в миокарде, имеет слабое антиаритмическое действие Максимальная концентрация препарата в крови возникает через 45-60 мин после приема внутрь и через 2-3 мин – при приеме под язык Эффект продолжается 4-6 часов Afterload a2 Volume Kidneys Vasomotor center Cardiac Output Heart b1 Renin b1 Ang I AV Preload Ang II Aldosterone BP= CO x TPVR Ca++ Capacitance venules Resistance arterioles TPVR L-type Ca++ channels Calcium Channel Blockers Антагонисты ионов кальция – производные дигидропиридина ІІ поколения (амлодипин, исрадипин, никардипин) • почти не вызывают тахикардию • показаны для длительного лечения больных стабильной стенокардией • не показаны при нестабильной стенокардии (длительный латентный период) Применение антагонистов ионов кальция Препараты Заболевания Гипертензия Верапамил Дилтиазем Стенокардия Верапамил Дилтиазем Суправентри кулярная тахиаритмия Верапамил Дилтиазем Возможное комбинированне с β-блокаторами -рекомендуемый препарат Дилтиазем Нифедипин Фелодипин Нифедипин Нифедипин Амлодипин Амлодипин Фелодипин -использовать с осторожностью Амлодипин Нифедипин (антагонист ионов Са2+ дигидропиридинового ряда) Нифедипин (антагонист ионов Са2+ дигидропиридинового ряда) Нифедипин (антагонист ионов Са2+ дигидропиридинового ряда) АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ НИКОРАНДИЛ • активирует Са2+-зависимые калиевые каналы • вызывает росслабление гладких мышц сосудов – коронарная, артериолярная и венозная вазодилятация • улучшение кровоснабжения миокарда, уменьшение перед- и посленагрузки на сердце, уменьшение потребности миокарда в кислороде, ограничение зоны ишемического повреждения Кислота ацетилсалициловая • 80-100 мг на сутки - как антиагрегантное средство, снижает риск возникновения острого инфаркта миокарда и уменьшает смертность у больных ИБС • Во многих странах мира используется как препарат базисного лечения ИБС, который может применяться годами ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА • одна из основных причин инвалидизации и смерти людей трудоспособного возраста во многих странах мира, в том числе в Украине • мужчины болеют ИМ почти в 5 раз чаще, чем женщины • летальность больных острым ИМ в первые два часа от начала болезни становит приблизительно 50 % всех смертей, повязаных с ИМ • Самыми частыми причинами смертности являются острая сердечно-сосудистая недостаточность (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок), разрыв сердца, тяжелые аритмии сердца • другие осложнения ИМ – тромбозы и эмболии, острая и хроническая аневризмы сердца, синдром Дреслера, хроническая сердечная недостаточность ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА три этапа • Немедленное лечение - снятие боли и лечение остановки сердца • Раннее лечение - ограничение зоны инфарктного очага и предупреждение ранних жизнеугрожающих осложнений (сердечных аритмий, острой сердечной недостаточнсти) • Подальшее лечение – предупреждение и терапия поздних осложнений ИМ, профилактика повторных ИМ и смерти больных ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Снятие боли и профилактика кардиогенного шока • нитроглицерин (по 1 таблетке под язык каждые 7-10 мин.) • нейролептанальгезия (фентанил с дроперидолом), морфин, омнопон, промедол (в комбинации с атропином, димедролом, аминазином) • окись азота в комбинации с нейролептиками • при остатчной боли ненаркотические анальгетики в комбинации с противогистаминными и нейролептическими препаратами. • для повышения артериального давления при кардиогенном шоке в/в капельно дофамин (средство выбора), норадреналин, мезатон • иногда используют глюкокортикостероиды ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ограничение размеров инфарктного очага • Внутривенное капельное введение 0,01 % раствора нитроглицерина • применение b-адреноблокаторов ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА лечение и профилактика сердечных аритмий • Лечение желудочковых аритмий – в/в медленно 0,2 % раствор ксикаина, новокаинамид внутримышечно • Профилактика желудочковой экстрасистолии либо тахикардии – магния сульфат (внутривенное капельное введение 4-5 % раствора), b-адреноблокаторы • Аритмии предсердного происхождения - сердечные гликозиды, антагонисты ионов кальция • При брадикардии - изадрин, атропина сульфат, алупент (в/в) ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА КОРЕКЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ • тромболитические препараты стрептокиназа (1,5 млн ЕД), урокиназа (2 млн ЕД), актилизе – рекомбинантный тканевой активатор плазминогенеза (100 мг) внутривенно • после проведения тромболитической терапии внутривенное введение гепарина, сначала 10 000 ЕД, потом по 1000 ЕД /час на протяжении 24-48 часов • антикоагулянты непрямого действия • кислота ацетилсалициловая (по 80-100-300 мг /сутки) ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Лечение сердечной недостаточности • в/в фуросемид (40-120 мг); в/в капельно нитроглицерин (12-20 часов), морфин • В/в капельно дофамин либо добутамин • сердечные гликозиды - при тахисистолической форме мирцательной аритмии либо трепетании предсердий на фоне умеренной левожелудочковой недостаточности Общие мероприятия • ингаляции кислорода • корекция кислотно-щелочного равновесия
