Крапивница

Стресс и невротические
расстройства как возможная
причина и следствие крапивницы
и других зудящих
аллергодерматозов
Павел Колхир, аллерголог, к.м.н.
Кожа и стресс
 В практике аллерголога и дерматолога
встречается ряд кожных заболеваний, в
качестве основной причины и причины
обострений которых предполагается роль
психогенных воздействий.
 К ним относятся: крапивница и ангиоотек,
атопический дерматит, истинная экзема,
псориаз, рецидивирующий простой герпес,
красный плоский лишай, розацеа, витилиго и
др.
Крапивница и ангиоотек
Крапивница характеризуется
появлением волдырей и
может сопровождаться
ангиоотеком
Волдырь – характерно 3
1.
2.
3.
особенности:
Центральный отек
различного размера с
окружающей эритемой
Зуд, реже жжение
Кратковременность,
исчезает в течение 1-24
часов
Ангиоотек (отек Квинке)
это:
• Внезапный, выраженный
отек глубоких слоев кожи и
подкожно-жировой
клетчатки
• Чаще болезненный, чем
зудящий отек
• Отек, часто поражающий
слизистые оболочки
• Отек, который разрешается
в течение 72 и более часов
Распространенность
• 25% людей в общей популяции страдают от
крапивницы в течение жизни*
• 25% случаев крапивницы - хронические†
–
> 6 недель длительностью
• Более 75% хронических случаев - идиопатические‡
–
Страдает от 0.1% до 3% людей в общей популяции*
* Strachan
DD, et al. Emedicine 2002. http://www.emedicine.com/DERM/topic443.htm.
MW. N Engl J Med. 1995;332:1767-1772.
‡ Krishnaswamy G, et al. Postgrad Med. 2001;109:107-123.
† Greaves
Влияние на качество жизни
• Ограничение дневной активности
• Нарушение сна, двигательной активности
• Усиление боли различной локализации,
социальная изоляция и эмоциональный стресс
• Снижение качества жизни как у пациентов с
тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой
системы
O’Donnell BF, et al. Br J Dermatol. 1997;136:197-201.
Крапивница
Острая (< 6 недель)
Хроническая (> 6 недель)
Причины крапивницы:
•Острая
−Лекарства
−Пища и добавки в пищу
−Вирусные инфекции
• гепатит A, B, C
• Эпштейн-Барр вирус
−Укусы/ужаления насекомых
−Другие вещества и аллергены
(включая перхоть животных и
латекс)
•Хроническая
−Физические факторы
•холод
•тепло
•дермографизм
•давление
•солнечный свет
•другие
−Аутоиммунная
−Идиопатическая
Распространенность хронической крапивницы
Аутоиммунная
Псевдоаллергическая
Связанная с
инфекцией
Идиопатическая
Физическая
Уртикарный васкулит
Механизмы развития
• Крапивница может протекать по различным
патогенетическим механизмам, особенности
большинства из которых до конца не ясны.
• Основные механизмы: иммунологический
(аллергический или аутоиммунный) и
неиммунологический.
• Острая крапивница намного чаще, чем хроническая,
бывает аллергической; первичная причина
последней обычно не выявляется.
Тучные клетки и гистамин
• Тучные клетки кожи - главные
эффекторные клетки, участвующие в
развитии большинства форм крапивницы и
ангиоотека
• Гистамин – наиболее важный
пресинтезированный медиатор тучных
клеток. Его действие приводит к появлению
зуда, волдыря и эритемы.
Дегрануляция тучных клеток осуществляется в
течение нескольких секунд, при этом клетка
сохраняет жизнеспособность
Все звенья патогенеза связаны
Инфекция
Нейропептиды
Стресс
Гистамин
Сдавление кожи
Тучные
клетки
IgE
Аллерген
Стресс и крапивница
• Считается, что состояние высших отделов
нервной системы может быть связано с
обострением крапивницы.
• Существует двунаправленная связь между
нервной системой и кожей, которая
осуществляется при помощи нейропептидов,
например, ростового фактора нерва нейротропина, который выделяется во время
стресса и является важным агентом,
активирующим тучные клетки кожи.
Стресс и крапивница
• Известны случаи обострения крапивницы на фоне напряжения
психоэмоциональной сферы, под влиянием отрицательных эмоций. При
этом у многих пациентов в анамнезе присутствовали многочисленные
стрессовые события, предваряющие начало заболевания.
• Исследования K.Czubalski et al. (1977 г.) показали, что рецидивы
при хронической крапивнице провоцировались стрессогенными
факторами у 77% пациентов. При этом “рефрактерный период” между
психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания
(зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут
• На основании этих наблюдений ученые обсуждают концепцию
нейрогенного воспаления, которое обусловлено выбросом
гипоталамических нейропептидов
Кроме того
• У каждого 2-3-го пациента с
хронической крапивницей отмечается
развитие психиатрических
заболеваний и состояний, среди
которых наиболее часто:
беспокойство, тревожность и
депрессия
Нейропептиды
• Нейропептиды — это соединения,
образуемые аминокислотами и имеющие
связи амидного типа, т.е. повторяющие
связи аминокислотных остатков СО-NН-СН.
• Биологическая активность нейропептидов
чрезвычайно широка и многообразна.
Название «нейропептиды» эти пептидные
гормоны получили в связи со
способностью влияния на ЦНС.
• Важно, что между различными
нейропептидами существуют сложные
межпептидные взаимодействия в
результате чего вслед за прямыми
эффектами того или иного пептида может
возникать целый ряд цепных или
каскадных процессов
• Предполагается, что эффекты
нейропептидов, таких как субстанция Р,
нейрокинины А и В, CGRP, VIP и др.,
оказывают значимое влияние на тяжесть
и течение т.н. «психогенной»
крапивницы
Рецепторы нейропептидов
• Ключевым звеном в нейрогуморальной функции
организма является взаимодействие нейропептида
с рецептором, который воспринимает информацию
и инициирует ответную реакцию клетки.
• Рецепторы к нейропептидам были обнаружены на
клетках костномозгового происхождения,
лимфоцитах периферической крови, человеческих
гранулоцитах и моноцитах, тучных клетках,
полинуклеарах, макрофагах и кератиноцитах
У больных крапивницей выброс нейропептидов
происходит из периферических нервных
окончаний чувствительных С-волокон кожи,
(т.н. «аксон-рефлекс»), под действием
различных стимулов:
1.различные повреждающие агенты;
2.температурное воздействие, давление;
3.вирусная инфекция;
4.другие
Механизм развития психогенной крапивницы
Субстанция Р
• SP (субстанция Р) - мощный сосудорасширяющий пептид, который при
внутрикожной инъекции человеку стимулирует гиперемию, активацию
тучных клеток, приток и накопление лейкоцитов в ткани, усиливает зуд,
фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов и действие других медиаторов
(брадикинина и простагландина E) и обладает другими эффектами
• Субстанция Р - основной патогенетически значимый
нейропептид крапивницы
• Дегрануляция тучных клеток под влиянием субстанции Р
заключается в способности нейропептида стимулировать
высвобождение как пресинтезированных медиаторов
(гистамина), так и секрецию новосинтезируемых лейкотриенов (LTB4 и LTC4).
• Кроме того, субстанция Р оказывает прямое действие на
сосуды, увеличивая их проницаемость, что не
ингибируется антигистаминными препаратами. Это
объясняет неэффективность или слабую эффективность
последних у тех больных, у которых в патогенезе
заболевания можно предполагать нейрогенный механизм
Нейрогенное воспаление с участием субстанции Р
Механизм развития психогенной крапивницы
Тем не менее
Убедительные доказательства причинной роли стресса в развитии крапивницы
пока отсутствуют и связь между стрессом и крапивницей не совсем ясна на
клиническом уровне. В частности, пока не получено убедительного ответа на
4 важных вопроса:
1. Могут ли стресс или стрессовые события в жизни пациента приводить к
развитию крапивницы?
2. Может ли стресс поддерживать, усугублять или обострять симптомы
заболевания?
3. Может ли сама крапивница вызывать стресс и если – да, то в какой степени?
4. Какова эффективность психологической и психосоматической терапии
крапивницы, включая технику релаксации?
Другие заболевания кожи
• По данным современных исследований большинство
кожных заболеваний (атопический дерматит,
псориаз и др.) в своем развитии имеет прежде
всего генетическую и иммунологическую основу.
• Психогенные же воздействия выступают в качестве
звена в череде последовательных
иммунологических событий и приводят к
обострению дерматоза лишь в тесной связи с
основными факторами патогенеза.
Распределение кожных заболеваний по степени
зависимости от частоты психогенных обострений
Распределение кожных заболеваний по степени
зависимости от частоты психогенных обострений
Резюме
• Приведенная информация дает основание для
выделения отдельной формы заболевания, так
называемой психогенной крапивницы
• Дальнейшее изучение «нейрогенного воспаления»
при крапивнице и других дерматологических
заболеваниях, поиск и применение антагонистов
нейропептидов, особенно субстанции Р, позволит
открыть новые перспективы в лечении крапивницы,
ангиоотека и других болезней кожи
В мае-июне 2012 года будет опубликована первая в
России монография по крапивнице
Колхир П.В. «Крапивница и ангиоотек», изд-во
Практическая медицина
www.allergya.ru
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!