Крапивница: проблемы ведения пациентов и возможности

ДЕРМАТОЛОГІЯ
УДК 616.514085
Т.В. Святенко 1, Н.Д. Гетало 2, Л.Н. Трифонова 2,
Л.А. Малегина 2, В.К. Шляхова 2,
Л.А. Андриуца 3, Н.В. Михайлец 4
1
Днепропетровская медицинская академия
Днепропетровский ОКВД
3 Медсанчасть ОАО «Днепрошина»
4 17:я городская больница г. Днепропетровска
2
Крапивница: проблемы ведения пациентов
и возможности современной терапии
Ключевые слова
Крапивница, сопутствующие заболевания, антигистаминная терапия, качество жизни,
«Супрастин», «Алерзин».
рапивница — гетерогенная группа заболева
ний, для которых характерны мономорфные
уртикарные зудящие высыпания. На современ
ном этапе крапивница представляет собой не
только актуальную медицинскую, но и важную
социальную проблему в связи с распространен
ностью, отсутствием унифицированных подхо
дов к диагностике, финансовыми затратами на
терапию и реабилитацию, резким снижением ка
чества жизни пациентов. Согласно статистичес
ким данным, у 15—20 % населения земного шара
в течение жизни наблюдается как минимум один
эпизод крапивницы.
Аллергический ответ является очень слож
ным процессом. Известно, что еще в 1927 г. в ра
боте Lewis продемонстрирована ведущая роль
гистамина в возникновении крапивницы. Автор
описал классическую «триаду Льюиса» в виде
эритемы, отека и зуда, вызванной приливом кро
ви вследствие аксонрефлекса, опосредуемого,
вероятно, веществом Р. Центральная роль в раз
витии разных форм крапивницы принадлежит
тучным клеткам кожи. Под действием различ
ных факторов из них высвобождаются медиато
ры, вызывающие клинические симптомы заболе
вания. Кроме того, гистамин и простагландин D2
активируют Сволокна, которые секретируют
нейропептиды (субстанция Р, вазоактивный ин
тестинальный пептид, нейрокинин Y, пептид,
связанный с геном кальцитонина). Нейропепти
ды вызывают дополнительную вазодилатацию и
дегрануляцию тучных клеток. Накапливающие
ся в коже под влиянием хемоаттрактантов (LtВ4,
Il5 и Il8, гранулоцитарномакрофагальный ко
лониестимулирующий фактор — RANTES) лим
К
фоциты, эозинофилы, нейтрофилы секретируют
фактор, высвобождающий гистамин из тучных
клеток. Эозинофилы являются источником
эозинофильного катионного белка, вызывающе
го появление на коже волдырей и гиперемии. Та
ким образом, на сегодняшний день ученые су
щественно продвинулись в изучении патогенеза
крапивницы и подробной детализации механиз
мов реализации аллергического ответа вплоть до
молекулярного уровня.
Крапивница может быть симптомом самых
разнообразных по механизму и прогнозу заболе
ваний (аутоиммунные, онкологические, систем
ные, паразитарные). Именно этим фактом и объ
ясняются сложности классификации, диагности
ки и терапии этой патологии. До настоящего вре
мени нет единой общепринятой классификации
крапивницы, а все существующие представляют
собой громоздкие схемы, которые не очень
удобны в практическом использовании. В пред
ложенных классификациях крапивницу разли
чают по продолжительности: острая и хроничес
кая крапивница; по этиологическому признаку:
физическая (крапивница, вызванная давлением,
вибрационная, солнечная, холинергическая, теп
ловая, холодовая), дермографическая крапивни
ца, наследственный вибрационный отек, пиг
ментная крапивница, лекарственная крапивни
ца; остальные виды: папулезная, инфекционная,
васкулит, паранеопластическая, психогенная, эн
докринная, идиопатическая и др.
Выделяют также наследственные формы кра
пивницы, к которым относят наследственный ан
гионевротический отек, нарушение метаболизма
протопорфирина, синдром Шнитцлера (крапив
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 3 (38) • 2010
77
ДЕРМАТОЛОГІЯ
ница, амилоидоз, глухота), наследственная холо
довая крапивница, дефицит С3в инактиватора.
Иногда в практике используют классифика
цию, в основе которой лежит патогенетический
принцип: иммунологическая крапивница, аллер
гическая (пищевая, лекарственная, вследствие
ужаления, трансфузионные реакции), анафи
лактоидная, псевдоаллергическая (пищевая, ле
карственная, аспиринзависимая).
Кроме того, в дифференциальной диагности
ке важно учитывать, что существуют другие кож
ные заболевания, при которых возможны урти
карные высыпания как один из клинических
симптомов: уртикарный васкулит, мультиформ
ная эритема, буллезный пемфигоид, герпетифор
мный дерматит и другие.
Клинические проявления. Основной морфоло
гический элемент сыпи при крапивнице — вол
дырь (urtica). Он образуется за счет острого отека
сосочкового слоя дермы. Волдыри представляют
четко отграниченные, возвышающиеся над по
верхностью кожи элементы размером от несколь
ких миллиметров до нескольких сантиметров,
вплоть до гигантских размеров. Один из самых
мучительных симптомов при крапивнице — зуд.
Хронический зуд кожи, даже незначительно вы
раженный, существенно снижает качество жизни
пациента, негативно воздействуя на эмоцио
нальное состояние, вызывая нарушение сна и да
же психические расстройства. Основными пато
генетическими механизмами возникновения зуда
и появления высыпаний является высвобожде
ние гистамина, брадикинина, эозинофильный хе
мотаксический фактор, фактор активации тром
боцитов, вызывающий агрегацию тромбоцитов и
высвобождение из них серотонина.
Многообразие и сложность этиопатогенети
ческих механизмов формирования крапивницы
объясняет трудности в ее диагностике и тера
пии. К главным принципам диагностики кра
пивницы относятся выявление возможных этио
логических причин формирования болезни.
Протокол диагностики крапивницы включает:
сбор анамнеза жизни и заболевания, клинико
лабораторные, рентгенологические, инструмен
тальные, функциональные обследования, ал
лергологические тесты, консультации врачей
смежных специальностей.
Главными принципами терапии при крапив
нице, которые отвечают европейским медицин
ским стандартам, являются: устранение (элими
нация) причинных и провоцирующих причин;
фармакотерапия; лечение основного заболева
ния; коррекция сопутствующих болезней; обу
чение пациентов и членов их семей в аллерго
школах. Как указывают отечественные исследо
78
ватели (Проценко Т.В., 2008), сформулировать
диагностическую программу, приемлемую для
всех больных крапивницей, сложно. Диагности
ческий поиск следует индивидуализировать в за
висимости от результатов анамнеза и объектив
ного обследования. Основное лечение при иден
тифицированном аллергене — его элиминация.
В то же время симптоматический контроль
обеспечивается тремя группами лекарственных
средств: антигистаминные препараты (АГП), ад
реномиметики, глюкокортикостероиды.
Исходя из особенностей патогенеза, клини
ческий эффект в терапии крапивницы оценивают
по устранению симптомов: уменьшение выра
женности зуда, количества волдырей, отека кожи.
Параллельно с изучением патогенеза аллер
гии постоянно разрабатываются новые подходы
к ее лечению. На современном этапе наиболее
патогенетически обоснованной группой реко
мендованных при крапивнице препаратов явля
ются антагонисты Нрецепторов. Первоначально
лекарственные средства, названные АГП I поко
ления, не обладали достаточной селективностью
в отношении Н1гистаминовых рецепторов. Это
обусловливало большое количество побочных
фармакологических эффектов. В основе страте
гии разработки новых антигистаминных средств
лежал общий принцип — изучение метаболитов,
обладающих клинической эффективностью, с
целью упрощения фармакокинетики, метаболиз
ма и устранения таким образом побочных эф
фектов, характерных для предшественника и
других метаболитов. Доказательная база исполь
зования Н1антигистаминных препаратов пос
леднего поколения при хронической крапивнице
довольно большая и продолжает увеличиваться.
Согласно данным ряда исследований, хороший
или отличный лечебный эффект Н1АГП прояв
ляется у 44—91 % пациентов со всеми типами
крапивницы и у 55 % больных хронической
идиопатической крапивницей. При хронической
крапивнице АГП последнего поколения оказы
вают положительное терапевтическое действие с
наилучшим уровнем доказательности (1++) и
рекомендательности (А). В руководствах Евро
пейской академии аллергологии и клинической
иммунологии (EAACI/ARIA) отмечено, что кли
ническая эффективность различных антигиста
минных препаратов для купирования вызванной
гистамином кожной реакции прогнозируется
степенью блокирования H1рецепторов гистами
на в коже при заболеваниях (крапивница и отек
Квинке), провоцируемых медиаторами, где гис
тамин играет ведущую роль.
Левоцетиризин («Алерзин») — недавно разра
ботанный селективный антагонист H1рецепто
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 3 (38) • 2010
ДЕРМАТОЛОГІЯ
ров; является левовращающим энантиомером или
активным изомером рацемата цетиризина. В кли
нических исследованиях ингибиторов Н1ре
цепторов левоцетиризин показал аффинность к
Н1рецептору в 30 раз выше по сравнению с Sэнан
тиомером декстроцетиризином. Также левоце
тиризин значительно медленнее отделяется от
Н1рецептора, чем Sэнантиомер. Кроме того, ле
воцетиризин обладает в 600 раз более высокой се
лективностью к рецептору Н1, чем к Н2, Н3, α и
βадренорецепторам, 5НТ1А и 5НТ2, дофамина D2,
аденозина А1 и мускариновым рецепторам. Его
небольшой объем распределения обеспечивает
улучшенную безопасность вследствие меньшего
пассажа через ГЭМ и низкого связывания с мозго
выми рецепторами. Антигистаминная активность
левоцетиризина была показана в исследованиях
ингибирования гистаминоиндуцированных урти
карных элементов и гиперемических реакций.
Под наблюдением находилось 20 пациентов с
псевдоаллергической хронической крапивницей:
12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет.
При тщательном обследовании удалось устано
вить этиологический фактор лишь у 12 больных.
Все больные имели сопутствующие заболева
ния пищеварительной и гепатобилиарной сис
Таблица 1. Сопутствующие заболевания
у больных крапивницей
Количество
больных
Заболевание
Хронический гастрит и дуоденит
8
Рефлюксная болезнь
6
Хронический бескаменный холецистит
6
Дискинезия желчевыводящих путей
12
Дисбактериоз кишечника
10
Диффузное увеличение щитовидной железы
2
Аутоиммунный тиреоидит
3
тем, у некоторых пациентов была сопутствую
щая эндокринная патология (табл. 1).
Все больные предъявляли жалобы на урти
карные высыпания на коже и кожный зуд, нару
шение сна отмечали 14 пациентов, отеки Квинке
век или губ в анамнезе были у 3 больных. Дли
тельность заболевания ХРК была от 2 до 7 лет, в
среднем 3 года.
Для определения степени тяжести заболева
ния использована балльная система оценки при
знаков и симптомов, предложенная В.П. Адас
кевичем (2004) (табл. 2). Параметры оценивал
2 раза в день (утром и вечером) сам пациент на
1й день лечения и после его окончания.
Все наблюдаемые больные получали комп
лексную терапию: неспецифическая гипоаллер
генная диета, антигистаминная терапия, коррек
ция сопутствующей патологии (пищеваритель
ные ферменты, средства, нормализующие мото
рику пищеварительного канала, коррекция дис
бактериоза кишечника, средства, нормализую
щие функцию щитовидной железы и др.). Анти
гистаминную терапию проводили по следующей
схеме: «Супрастин» по 1 таблетке 3 раза/сут в те
чение 10 дней, затем «Алерзин» по 1 таблетке в
сутки в течение 1,5 мес. Как известно, начинать
терапию при крапивнице необходимо с препара
тов 1го поколения, так как они обладают седа
тивным эффектом, устраняют стимуляцию сен
сорных нервных окончаний, что позволяет
уменьшить чувство зуда, снять повышенную раз
дражительность и нормализовать сон. Выбор
«Супрастина» (хлоропирамин) был обусловлен
хорошим растворением в жирах действующего
вещества, что обеспечивает лучшее проникнове
ние препарата к гистаминовым рецепторам кожи
в отличие от гидрофильных препаратов. Также
стоит отметить, что хлоропирамин способен бло
кировать не только рецепторы Н1, но и холинер
гические и серотониновые. Препарат уменьшает
проницаемость сосудистого эндотелия, что ведет
к уменьшению волдырной реакции кожи.
Таблица 2. Оценка признаков и симптомов при крапивнице
Баллы
Зуд
Количествово
волдырей
Размер самого
крупного
волдыря, см
Нарушение сна
Ограничения
в повседневной жизни
0
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
1
Слабый, едва ощутимый,
легко переносится
1—6
< 1,25
Слабое, не беспокоит,
сон адекватный
Слабые,
не беспокоят
2
Умеренный, четко
ощутимый, беспокоящий,
но переносимый
7—12
1,25—2,5
Умеренное,
иногда просыпается
Умеренные,
несколько влияют
3
Тяжелый, трудно
переносимый
> 12
> 2,5
Тяжелое,
существенно влияет
на сон, сон плохой
Тяжелые, существенно
или полностью
ограничивают
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 3 (38) • 2010
79
ДЕРМАТОЛОГІЯ
болезнью, так и с лечением. Поэтому мы посчи
тали, что при оценке эффективности лечения
крапивницы одним из важных критериев может
служить качество жизни. Мы проанализирова
ли, согласно приведенному выше опроснику, на
фоне терапии общий показатель оценки зуда в
баллах, нарушение сна и ограничения в повсе
дневной жизни. Динамика убедительно демон
стрирует улучшение показателей качества жиз
ни на фоне комплексной терапии больных кра
пивницей с включением в схему лечения «Суп
растина» и «Алерзина» (рисунок).
Рисунок. Динамика показателей качества жизни
у больных крапивницей на фоне лечения
Устав ВОЗ характеризует здоровье как состо
яние полного физического, психического и со
циального благополучия, а не только как отсут
ствие болезней и физических недостатков. Поэ
тому успешное лечение больного не должно ог
раничиваться восстановлением или сохранени
ем физического статуса без учета психосоциаль
ного аспекта. Для дополнительной оценки фи
зического, эмоционального, социального стату
са больного предлагается изучение качества
жизни. Качество жизни — степень комфортности
человека как внутри себя, так и в рамках общест
ва (Н.Ю. Сенкевич). Это комплексное понятие,
включающее экономические, психосоциальные,
медицинские аспекты. Клиницисты всегда приз
навали негативное влияние кожных болезней на
жизнь человека, но лишь недавно осознали, что
оценка качества жизни является частью ведения
больного. Недавние исследования качества жиз
ни пациентов с хронической крапивницей выя
вили серьезные изменения, включающие нару
шение сна, вялость, социальную изоляцию, из
мененную эмоциональную реактивность, проб
лемы на работе и дома, связанные как с самой
Выводы
В комплексное лечение больных хронической
крапивницей, обусловленной неспецифической
гистаминолиберацией на фоне хронических за
болеваний пищеварительной и эндокринной
систем, целесообразно включать комбинацию
Н1блокаторов 1го и 2го поколений — «Супра
стина» и «Алерзина». Такая комбинация позво
ляет в короткие сроки устранить наиболее мучи
тельный симптом заболевания — кожный зуд —
за счет липофильных свойств «Супрастина»,
накапливающегося в высокой концентрации в
коже. Кроме того, седативный эффект этого
препарата способствует нормализации ночного
сна, снимает повышенную раздражительность у
больных (при этом не требуется дополнитель
ное назначение седативных препаратов). Для
последующей поддерживающей антигистамин
ной терапии предпочтительнее использовать
неметаболизируемый препарат «Алерзин», ко
торый обладает наибольшей противогистамин
ной активностью и хорошо проникает в кожу.
Хорошая переносимость и отсутствие тахифи
лаксии при длительном применении позволяют
рекомендовать «Алерзин» пациентам с хрони
ческой крапивницей, в том числе при длитель
ных курсах лечения.
Список литературы
1. Адаскевич В.П., Мяделец О.Д. Дерматозы эозино
фильные и нейтрофильные.— М.: Медкнига, 2001.—
272 с.
2. Актуальная дерматология / Под ред. В.П. Адаскевич.—
М.: Медкнига, 2000.— 302 с.
3. Белоусова Т.А. Аллергодерматозы — болезни современ
ной цивилизации // Рус. мед. журн.— 2003.— Т. 11, №
27.— С. 1538—1542.
4. Гущин И.С. Антигистаминные препараты: Пособие для
врачей.— М., 2000.— С. 55.
5. Европейское руководство по лечению дерматологичес
ких болезней / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти.— М.:
МЕДпрессинформ, 2008.— С. 52—59.
6. Новикова В.И., Сергеев Ю.В., Новикова Н.Д. Клиничес
кая эффективность кестина при лечении аллергических
80
7.
8.
9.
10.
заболеваний // Иммунология. Аллергология. Инфекто
логия.— 2001.— № 3.— С. 58—60.
Общая аллергология. Т. 1 / Под ред. Г.Б. Федосеева.—
СПб, 2001.— С. 42—382.
Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Спектр хронических кра
пивниц у детей / Мат. VI российского конгресса «Совре
менные технологии в педиатрии и детской хирургии».—
М., 2007.— С. 43—44.
Пампура А.Н., Соловей Т.Н., Деева Т.Ф. Сочетание ан
гиоотека с различными формами хронической крапив
ницы у детей / Мат. VI российского конгресса «Совре
менные технологии в педиатрии и детской хирургии».—
М., 2007.— С. 42—43.
Тузлукова Е.Б. Применение Н1антигистаминных пре
паратов для лечения хронической крапивницы // Спра
вочник поликлинического врача.— 2008.— № 14—15.—
С. 9—14.
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 3 (38) • 2010
ДЕРМАТОЛОГІЯ
11. Феденко Ф.Е. Современные представления о крапивни
це // Проблемы медицины.— 2001.— № 7—8.— С. 15—19.
12. Agraval D.K. Pharmacology and clinical efficacy af deslo
ratadine as an antiallergic and antiinflamatory drug // Exp.
Invest. Drugs.— 2001.— Vol. 10 (3).— P. 547—560.
13. Alangari A., Twarog Frank J. MeiChiung Shih, Lynda C.
Schneider. Clinical features and anaphylaxis in children with
cold urticaria // Pediatrics.— 2004.— Vol. 113.— Р. 313—317.
14. Miralles Lopez J.C., Lopez Andreu F.R., SanchezGascon F. et al.
Cold urticaria associated with acute serologic toxoplasmosis //
Allergol. Immunopathol.— 2005.— Vol. 33 (3).— Р. 172—174.
15. Sackesen C., Sekerel B.E., Orhan F. et al. The etiology of dif
ferent forms of urticaria in childhood // Pediatr. Dermatol.—
2004.— Vol. 21 (2).— Р. 102—108.
16. Santaolalla Montoya M., Martinez Molero M., Santaolalla
San Juana Baeza M.L. et al. Cold urticaria: review of
12 cases // Allergol., Immunopathol.— 2002.— Vol. 30.—
Р. 259—262.
17. Twycross R., Greaves M.W., Handwerker H. et al. Itch:
scratching more than the surface // Q J. Med.— 2003.—
Vol. 96.— Р. 7—26.
18. Weidner C., Klede M., Rukwied R. et al. Acute effects of sub
stance P and calcitonin generelated peptide in human skin:
a microdialysis study // J. Invest. Dermatol. — 2000.—
Vol. 115.— Р. 1015—1020.
19. Zuberbier Т., BindslevJensen С., Canonica W. et al. Guide
line: definition, classification and diagnosis of urticaria //
Allergy.— 2006.— Vol. 61.— Р. 316—320.
Т.В. Святенко, Н.Д. Гетало, Л.М. Трифонова, Л.А. Малегіна,
В.К. Шляхова, Л.А. Андриуца, Н.В. Михайлець
Кропив’янка: проблеми ведення пацієнтів
і можливості сучасної терапії
На сучасному етапі кропив’янка є не лише актуальною медичною, а й важливою соціальною пробле
мою у зв’язку з поширеністю, відсутністю уніфікованих підходів до діагностики, фінансовими витра
тами на терапію і реабілітацію, різким зниженням якості життя пацієнтів. Автори навели дані власних
спостережень лікування хворих хронічною кропив’янкою, зумовленою неспецифічною гістамінолібе
рацією на тлі хронічних захворювань травної і ендокринної систем. До складу комплексного лікуван
ня було введено комбінації Н1блокаторів 1го і 2го покоління – «Супрастину» і «Алерзину». Аналі
зуючи отримані дані, автори дійшли висновку, що така комбінація є ефективною, безпечною і дає
змогу в короткі терміни поліпшити показники якості життя таких пацієнтів.
T.V. Sviatenko, N.D. Getalo, L.N. Trifonova, L.A. Malegina,
V.K. Shljahova, L.A. Andriutsa, N.V. Mihajlets
The urticaria: problems of patients treatment
and possibility of the modern therapy
Nowadays urticaria represents not only actual medical, but also an important social problem in the connec
tion with prevalence, absence of the unified approaches to diagnostics, financial expenses of therapy and
rehabilitation, decrease of the patient's life quality. Data of the self observations of treatment of patients with
urticaria conditioned nonspecific liberation of histamine and chronic digestive and endocrine diseases are
presented by authors. In the complex treatment were used combination of H1blokers of the 1st and 2nd gen
eration – Suprastin and Alerzin. Analyzing the obtained data, authors have come to a conclusion that such
combination is effective, safe and allows to improve in short terms indicators of quality of life of such patients.
Український журнал дерматології, венерології, косметології • № 3 (38) • 2010
81