Крапивница - Окружной кардиологический диспансер

«Крапивница»
Крапивница является одной из сложнейших проблем современной аллергологии.
Это связано с высокой распространенностью данной патологии среди населения
(острая крапивница – 25% населения, хроническая
крапивница
–
до
заболеваемостью,
трудоспособном
5%
населения),
преимущественно,
возрасте,
с
в
выраженным
снижением качества жизни больных и частой
безуспешностью диагностических и лечебных
мероприятий.
Наиболее
часто
крапивница
наблюдается
у
женщин,
преимущественно в возрасте от 23 до 40 лет. У 49% больных отмечается сочетание
крапивницы и отека Квинке. У детей данная патология встречается значительно
реже: у 3% дошкольников и у 2% детей школьного возраста.
Крапивница – это гетерогенное заболевание, характеризующееся появлением
кожной сыпи, первичным элементом которой является волдырь. Волдырь
представляет собой местный отек сосочкового слоя дермы, возникающий
вследствие повышения проницаемости сосудов, вазодилатации, ускорения тока
крови и характеризующийся кожным зудом, ограниченным отеком кожи,
гиперемией, возникновением на любом участке кожи. Особенностью крапивницы
является быстрое возникновение волдырей и быстрое их разрешение в течение 24
часов
без
формирования
вторичных
элементов.
Единой
классификации
крапивницы, признанной во всем мире, не существует. Предлагают рассматривать
крапивницу по вариантам течения (острая крапивница - не более 6 недель и
хроническая крапивница – продолжающаяся более 6 недель), по механизмам
развития
(иммунная
и
неиммунная),
по
причине
её
возникновения
(идиопатическая, инфекционная, физическая, эндокринная, психогенная и т. д.)
Существует оригинальная европейская классификация крапивницы, по которой
выделяют 3 группы заболевания:
1. Спонтанная крапивница (острая и хроническая).
2. Физическая крапивница (холодовая контактная, тепловая контактная,
замедленная крапивница от давления, солнечная, дерматографическая,
вибрационная.
3. Другие виды крапивницы (аквагенная, холинергическая, контактная,
анафилаксия- крапивница, вызванная физическим усилием).
По механизмам развития различают аллергическую, неаллергическую и
идиопатическую формы заболевания. Наиболее часто встречается Iq E – зависимый
тип крапивницы, который характеризуется дегрануляцией тучных клеток и
базофилов с выбросом гистамина и других медиаторов (триптаза, простагландины,
лейкотриены, цитокины) под влиянием взаимодействия аллергена (пищевые
продукты, лекарственные препараты, яд насекомых) и реагинов. Медиаторы
тучных клеток вызывают вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости,
что приводит к возникновению гиперемии кожи, зуда, уртикарных высыпаний.
Наиболее часто развитие аллергической крапивницы вызывают пищевые
продукты животного происхождения (рыба и другие морепродукты, молоко, яйца,
колбасы), продукты растительного происхождения (томаты, цитрусовые, клубника,
картофель, сельдерей), продукты, содержащие пищевые добавки (тартразин),
консерванты (салицилаты, бензоаты, нитриты, сульфиты и др.).
Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие развитие крапивницы:
антибактериальные
цефалоспорины,
НПВС,
средства
ванкомицин),
белковые
препараты
(антибиотики
аспирин
и
(кровь,
пенициллинового
ряда,
другие
плазма,
иммуноглобулины, инсулин и др.), миорелаксанты,
наркотические
анальгетики,
рентгенконтрасные
вещества, плазмозаменители, ингибиторы АПФ.
Для
больных
аллергической
крапивницей
характерна четкая связь между воздействием аллергена и развитием обострения
заболевания. У этой категории больных крапивница часто сочетается с
респираторными проявлениями аллергии (аллергический ринит, конъюнктивит,
БА). Часто родственники этих больных страдают атопическими заболеваниями.
Аллергическая крапивница чаще бывает острой, реже хронической.
Диагностика аллергической крапивницы предполагает сбор аллергоанамнеза с
целью выявления возможных этиологически значимых аллергенов, проведение
кожного тестирования с диагностическими аллергенами, выявление аллерген –
специфического Ig E, Ig E общ. в крови. Трактовка лабораторных данных
проводится с учетом клинических проявлений.
Лечение аллергической
крапивницы проводится по общим принципам.
Необходимо помнить, что грамотно проведенные элиминационные мероприятия
могут избавить больного от аллергической крапивницы.
Неаллергическая крапивница связана с повышением концентрации гистамина
при снижении скорости его инактивации. Это возможно за счет высвобождения
медиаторов из тучных клеток и базофилов, осуществляемого неиммунным
механизмом (при действии лекарственных препаратов, давления и др.), вследствие
уменьшения активности диаминоксидазы, участвующей в разрушении гистамина
(при болезнях печени, приеме алкоголя, лекарственных средств), при поступлении
большого количества гистамина с пищевыми продуктами (рыба, сыр, вино,
копчености, шоколад, орехи и др.), из-за увеличения образования гистамина в
организме (при дисбактериозах кишечника). Чаще у больных отмечается сочетание
нескольких причин повышения концентрации гистамина. Этот механизм является
основным примерно у 85% пациентов с крапивницей. Неаллергическая крапивница
связана с избыточным выделением ацетилхолина (физическая и эмоциональная
нагрузка, действия повышенных температур, воды), с нарушением метаболизма
арахидоновой кислоты, что обусловлено блокадой циклооксигеназы I и II типа под
действием НПВП.
Непереносимость НПВП отмечается у 21 – 30% больных крапивницей, у 1 – 15%
больных
отмечается
непереносимость
пищевых
продуктов,
содержащих
салицилаты и тартразин. Следует отметить, что перечисленные неиммунные
механизмы непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов
встречаются значительно чаще, чем истинная аллергия.
В последние годы получены доказательства участия аутоиммунного механизма в
развитии хронической идиопатической крапивницы. Образование аутоантител
вероятно обусловлена генетическими факторами, не исключается роль Helicobacter
pylori, заболеваний эндокринной системы и др. Хроническая крапивница является
единственной болезнью, в развитии которой принимают участие гистамин
высвобождающие аутоантитела. Уровень аутоантител коррелирует с активностью
болезни, устранение антител приводит к ремиссии заболевания. Идиопатическая
крапивница отличается более тяжелым и постоянным течением, торпидностью к
традиционной
терапии.
Отмечено
сочетание
хронической
идиопатической
крапивницы с аутоиммунным тиреоидитом. Кожная проба с аутосывороткой –
скрининговый тест для выявления аутоиммунной крапивницы.
Нередкой
причиной
развития
обострения
крапивницы являются инфекционные агенты: вирусы
(гепатита А, В и С, Эпштейн-Барра, простого герпеса
и др.), бактерии (стрептококки, кишечная палочка,
нейсерии, микоплазмы, Helicobacter pylori и др.),
грибы (кандида, трихофитон), паразиты (лямблии,
аскарида, токсокара, эхинококки, трихинелла, описторхоз и др.). При многих
паразитарных инвазиях эпизоды крапивницы совпадают с определенными фазами
жизненного цикла паразита. Локализация очагов инфекции в лор-органах (синусит,
тонзиллит, отит) отмечена у 23% больных крапивницей, ротовой полости – у 3%,
пищеварительной системе (хр. гастрит, хр. холецистит) у 23%, урогенитальном
тракте (хр. аднексит, простатит, пиелонифрит) у 11%.
У больных крапивницей нередко выявляется дисбактериоз кишечника. Лечение
очагов инфекции часто сопровождается подавлением симптомов крапивницы.
Многообразие форм крапивницы имеют сходные клинические проявления.
Предвестников
крапивницы
не
существует.
Начальным симптомом, как правило, является зуд,
вслед за которым появляются высыпания- волдыри
характерного
вида,
которые
либо
остаются
небольшими (1 -5 мм.), либо увеличиваются в
размерах до гигантских (сливных) волдырей, один из
которых может распространяться на всю кожу
конечности.
Продолжительность
крапивницы
определяется
не
временем
существования одного элемента, а временем между появлением первых элементов
и
исчезновением
последних.
Хроническая
крапивница
характеризуется
длительным течением, высыпания обильнее в вечернее и ночное время, что связано
с суточными ритмами секреции гистамина.
Ведущей жалобой больных хр. крапивницей является кожный зуд. У каждого
четвертого больного из-за зуда нарушен сон, что приводит к развитию астеноневротического состояния, депрессии.
Причину острой крапивницы удается установить во многих случаях, в то время
как причина хронической крапивницы известна только у 5- 20% больных.
Обследование и лечение больных хронической крапивницей представляют собой
трудную задачу. Выбор лабораторных методов обследования следует осуществлять
с учетом полученных данных при сборе анамнеза и физикального обследования
пациента.
Лабораторное исследование при крапивнице включает в себя обязательные
лабораторные
исследования:
общий
(клинический) анализ крови, общий анализ
мочи,
биохимический
анализ
крови
(печеночные пробы).
Аллергологическое
предполагает
проведение
обследование
сбор
аллергоанамнеза,
кожного
тестирования
с
диагностическими аллергенами. В отделении клинической иммунологии и
аллергологии проводятся скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы,
провокационные тесты, Prick- тесты с пищевыми, бытовыми, эпидермальными,
пыльцевыми, аллергенами. В иммунологической лаборатории диагностического
центра в сыворотке крови больных на аппарате Иииулайт- 2000 определяют общий
уровень Jg E, выявляют уровень специфического IgE к разным аллергенам,
определяют уровень Ig A, Ig M, IgG в сыворотке крови, наличие циркулирующих
иммунных комплексов, уровень компонентов комплемента в сыворотке крови, а\т к
экстрагируемым ядерным антигенам, а\т к цитрулиновому пептиду (АЦЦП),
ревмопробы (СРБ, АСЛО, а\т к ДНК), криоглобулины для дифференциальной
диагностики разных видов крапивницы. В лаборатории для подтверждения
диагноза глистной инвазии используют метод иммуноферментного анализа с
целью выявления а\т к антигенам гельминтов (лямблий, описторхоза, токсокароза,
трихинеллеза, эхинококкоза), определяют уровень Ig A, Ig G а\т к Helikobacter
pylori, которая может поддерживать хроническую крапивницу.
Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование включает в
себя: вирусологическое обследование (маркеры вирусных гепатитов, а\т к ВИЧ, а\т
к вирусу герпеса и др.), паразитологическое обследование, бактериологическое
исследование,
ультразвуковое
исследование
органов
брюшной
полости,
фиброгастроскопию,
а\т
к
тиреоглобулину,
тиреоидной
пероксидазе
при
заболевании щитовидной железы. Широкий спектр обследования при разных
формах крапивницы можно оправдать тем, что уртикарная реакция может быть
симптомом
различных
заболеваний
(аутоиммунных,
паразитарных,
онкологических) или следствием функциональных нарушений в деятельности
ЖКТ, хронических воспалительных заболеваний.
Подготовила: врач аллерголог-иммунолог
Отделения клинической иммунологии и аллергологии
Окружного кардиологического диспансера
«Центра диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургута
Людмила Васильевна Юмина