Сепсис - Newdiamed
advertisement
Сепсис в пожилом возрасте Попытка сумбурного изложения ДВС и инфекция – парадоксы • Аккуратно делают инъекции – получают абсцесс ягодицы, а если в ягодицу ввести живую культуру микробов – абсцесса не будет • Что за болезнь такая – синус-тромбоз • Почему у всех в реанимации воспаление легких • Что есть «гипостатическая» пневмония и пролежень • Пьяница, ночующий в снегу, не заболевает пневмонией • При половом акте в кровь попадают спирохеты (у кого есть) – а другие микробы (есть у всех)? • Кровь не стерильна, но сепсиса ни у кого нет СЕПСИС • А.И. Абрикосов (1947) : n А.И. Воробьев (1995): Сепсис (гниение), заражение крови, генерализованный инфекционный процесс, • И.В. Давыдовский (1963): характеризующийся Сепсис - общее множественными инфекционное органными поражениями, заболевание, в основном обусловленный не зависящее или сочетанием инфекции и потерявщее свою диссеменированного зависисмость от местного внутрисосудистого очага, если таковой свертывания крови вообще имеется Сепсис - не болезнь, а определенная форма развития инфекции БАКТЕРИИ И ТРОМБЫ • Поселяются и размножаются в тромбах, как в коконе • Выделяют факторы активации (стафиллокоагулаза и др.) • Создают вокруг себя кокон из тромба • Диссеминируют вместе с микротромбами по кровотоку Антибиотикорезистентность • Бактерии в коконе тромба недоступны для антибиотиков • Тромбы могут «перекрывать» доступ в регионарный кровоток-микроциркуляцию (централизация кровотока) и весь антибиотик находится в центральном компартменте (локусе) кровотока • Отсутствие бактерий в кровотоке – невозможность посева и выявления реального возбудителя 5 СЕПСИС И ДВС-СИНДРОМ Диссеминация процесса Местная блокада иммуннитета Полиорганность патологии Полиорганная недостаточность Септический шок • Тотальная блокада тромбами микроциркуляции • Сброс крови по артериолярновенулярным шунтам • Централизация кровотока с падением периферического сопротивления 7 Острая кишечная недостаточность • Исчезновение барьерной функции кишечной стенки • Нарушение моторики кишечника – снижение эвакуаторной функции • При разрешении – обильная эвакуация каловых масс 8 Септическая аксиома Сепсис одновременно и причина и следствие ДВС-синдрома: без ДВС нет сепсиса, и нет сепсиса без ДВС Особенности сепсиса у пожилых • Часто протекает с тяжелой когнитивной дисфункцией • Протекает тяжелее, хуже индекс тяжести APACHE II (27,2±0,8 и 22,3±1,0 баллов) и степень органной недостаточности по шкале SOFA (7,8±0,3 и 6,2±0,6 баллов) • Нередко «ареактивен» – может не быть выраженной лихорадки, потливости, потрясающих ознобов • Больше лейкоцитоз: 24 и 19 х 109/л • Глубже анемия и тромбоцитопения • Чаще нарушены функции почек, печени, сердца и легких • Глубокая гипопротеинемия • Менее эффективна терапия Смертность и летальность общая • Летальность при тяжелом сепсисе до 30-55% случаев • При полиорганной недостаточности и инфекционно-токсическом шоке - 60-90% • Летальность в пожилом возрасте в 2,5 раза выше, чем в среднем возрасте • Прогнозируемая продолжительность жизни после перенесенного сепсиса составляет 5 лет • Через 8-10 лет после успешного лечения сепсиса умирает до 82 % больных Экстракорпоральное очищение крови • летальность при сепсисе в старшей возрастной группе против лиц среднего возраста – 54,5% и 20,0% соответственно. • Если пожилым пациентам в программу лечения включена ЗПТ на аппарате Prisma, то летальность - 18,8%. Прогнозирование и мониторинг • Вопрос о месте прокальцитонинового теста в диагностике и в лечении сепсиса у лиц пожилого возраста до сих пор не решен • Высокая корреляционная зависимость между уровнем прокальцитонина и шкалами APACHE II и SOFA у пожилых пациентов • уровень прокальцитонина в сыворотке крови больных является предиктором смерти при сепсисе Сепсис у пожилых влияет на когнитивные функции • Когнитивные нарушения в 3,3 раза выше после эпизода сепсиса, чем после других случаев госпитализации • 60% госпитализаций случаев тяжелого сепсиса связаны с ухудшилось когнитивных функций • Тяжелый сепсис влечет большой риск функциональных ограничений после госпитализации: у 40% проблемы с ходьбой, у 20% - проблемы с покупками или приготовлением пищи, реже – проблемы с самообслуживанием ДВС-синдром – лечение - сепсис • Ликвидация причины ДВС-синдрома – легко сказать, попробуй сделать • Гепарин (низкомолекулярные гепарины) • Свежезамороженная плазма • Плазмаферез Старые и новые прямые антикоагулянты показаны всегда при ДВС - кроме массивных кровотечений • Гепарин при ДВС-синдроме достаточно 2,5 тыс. ЕД х 4 раза в сутки п\к живота без контроля свертывания • НМГ – профилактические дозы • Прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторыХа-фактора – их место еще надо уточнить Свежезамороженная плазма • Средство остановки кровотечения – нужно столько, чтобы кровотечение остановилось (до 7 литров СЗП известно) • Средство восполнения объема при плазмаферезе при тяжелом ДВС-синдроме • При доказанном дефиците естественных антикоагулянтов • Не забывать про кальций! – смертельная гипокальциемия Остановка кровотечений с помощью VII-a фактора и препарата факторов протромбинового комплекса (Фейба) не изучены. Есть данные, что они вызывают тромбозы Плазмаферез показан • При наличии большого числа прокоагулянтов (любой распад тканей) • При угнетении фибринолиза (накопление патологических антифибринолитиков) • При сепсисе, септическом шоке • При появлении ПППН и остром снижении функции других органов Плазмаферез на центрифугах предпочтителен • Удалять до 1 литра в сутки • Замещение СЗП только в случае тяжелых ДВС-синдромов • Возможно проведение при любом уровне АД (не стабильная гемодинамика, шок) – нет симпатического рефлекса по венам от использования насоса Особенности плазмафереза при сепсисе • Рекомендовано 2 процедуры в сутки (2 литра в сутки): первая для деблокирования микроциркуляции, вторая – для удаления патологических веществ, вымывающихся из тканей • Возможно введение ПЕРЕД плазмаферезом «ударной» дозы антибиотика • Необходимо делать посевы из мешков – в них появляются бактерии из-за феномена деблокирования микроциркуляции – шунтирующий эффект плазмафереза • Септический шок исчезает «на игле» – эффект деблокирования микроциркуляции 21 Вопрос • • • • • • • Как контролировать эффективность терапии Прокальцитонин? Воспалительная реакция? Общее самочувствие? Интоксикация? Функция почек и печени? Активность альбумина Спасибо за понимание • значительно снижалась функция почек и печени (мочевина 16,4±0,9 ммоль/л и 13,0±0,9 ммоль/л соответственно, p<0,05, креатинин 217,2±19,3 ммоль/л и 151,7±15,9 ммоль/л соответственно, p<0,05 АЛТ 59,6±5,3 и 44,4±2,9 соответственно, p<0,05, АСТ 52,3±5,3 и 38,4±2,7 соответственно, p<0,05, ЩФ 388,6±17,9 ед. и 262,0±20,7 ед. соответственно, p<0,05, билирубин общий 25,4±2,3 ммоль/л и 18,7±2,3 ммоль/л соответственно, p<0,05). Влияние ГФ и ГДФ на 3 сутки терапии • воспалительной реакции характеризовалась более низкими значениями лейкоцитов (13,1±1,5х109/л и 22,7±1,5х109/л соответственно, p<0,05), ЛИИ (4,5±0,9 ед. и 10,2±0,6 ед. соответственно, p<0,05), СОЭ (34,9±3,8 мм/ч и 58,8±6,9 мм/ч соответственно, p<0,05) и СРБ (35,8±5,5 и 68,4±6,2 соответственно, p<0,05). Об эффективности ЗПТ свидетельствовало меньшее значение таких важных показателей, как мочевины (9,8±0,6 ммоль/л и 16,7±1,3 ммоль/л соответственно, p<0,05) и креатинина (107,8±5,2 ммоль/л и 190,0±14,5 ммоль/л соответственно, p<0,05). Также было более низким значение ПКТ-теста (2,6±0,8 нг/мл и 6,8±1,9 нг/мл соответственно, p<0,05), • органная недостаточность в группе вмешательств на третьи сутки была менее выражена – количество баллов по шкале SOFA (6,5±0,5 баллов и 9,4±0,9 баллов соответственно, р<0,05) меньше, чем в группе сравнения • Имеется взаимосвязь между летальностью и значением ПКТ-теста у больных сепсисом у всех пожилых лиц без ЗПТ, имеющих в первые сутки уровень ПКТ 10 нг/мл и более, наступил летальный исход (р<0,05) • если у пациента высокий уровень ПКТ (более 10 нг/мл) сохранялся и на третьи сутки наблюдения, то независимо от выбранной тактики лечения можно было с уверенностью прогнозировать летальный исход (рис. 6). При анализе динамики ПКТ с первых до третьих суток, оказалось, что, в группе пожилых больных с ЗПТ уровень ПКТ снизился у 12 человек из 15 (80,0%), у 1 человека остался на значении 2 нг/мл, а у 2 человек (13,3%) сохранился на значении 10 нг/мл. Именно в этих 2 случаях и наступил летальный исход. Из числа пациентов среднего возраста умерли 4 человека из 15 (26,7%) те, у которых значение ПКТ сохранялось 10 нг/мл на третьи сутки. А снижение уровня ПКТ в описываемой группе получено лишь у 2 человек (13,3%). • стойкое повышение концентрации ПКТ являлось предиктором летального исхода с чувствительностью 84% и специфичностью 91% у больных с абдоминальным сепсисом, у ожоговых пациентов и у пациентов с РДСВ • традиционные маркеры воспаления (Среактивный протеин, интерлейкин-6, количество лейкоцитов) в диагностике раннего сепсиса менее чувствительны и специфичны, чем ПКТ. К тому же, по мнению Б.Р. Гельфанд и соавт. (2002), изменения величин лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации зависимы от корригирующей терапии. • Г.М. Галстян и соавт. (2003), показавших, что уровень ПКТ лучше отражает тяжесть состояния больных при сепсисе, чем шкала APACHE II. ПРОШИН Дмитрий Геннадьевич 2012 • количество баллов по APACHE II и наличие методов ЗПТ. Предсказательные возможности теста высоки: чувствительность - 100%, специфичность - 85,7%. Прогностическая ценность положительного результата 91,7%. Прогностическая ценность отрицательного результата 100%. В исследованиях, проведенных Е.Б. Гельфанд и соавт. (2000), установлена практически прямая зависимость летальности от тяжести состояния по АРАСНЕ II в 1-е сутки послеоперационного периода. По мнению Т.В. Мухоедовой и соавт. (2005), высота баллов по шкале APACHE II и число органных дисфункций являются информативными критериями исходов ОПН и выбора метода ЗПТ. • Шведский ученый B.G. Stegmayr при анализе литературных источников показал эффективность применения ПФ при сепсисе и септическом шоке. На это указывали публикации многих исследователей. B.G. Stegmayr отметил, что плазмаферез может повысить выживаемость пациентов с сепсисом до 75%. Однако после его проведения из крови извлекается не только масса токсических продуктов, но и ряд жизненно необходимых веществ, поэтому метод не является селективным [78, 79]. Об эффективности плазмафереза в элиминации билирубина сообщили P.R. Mertens et al. [52]. Изучая сравнительную эффективность плазмафильтрации и ультрафильтрации при наличии в крови E. coli,C. Tettaet al. установили, что уровень TNF -α в плазмафильтрате оказался на 121% выше в сравнении с извлеченным ультрафильтратом и на 40% выше в сравнении с адсорбцией на угольном сорбенте [87]. На эффективность использования плазмафереза в виде улучшения результатов лечения при сепсисе указывают и более поздние публикации B. Stegmayr [80–82]. Причем анализ литературных неконтролируемых исследований шведского клинициста позволил сделать вывод, что плазмаферез является «терапией отчаяния» при тяжелом СПОН и ДВС-синдроме и позволил увеличить выживаемость больных до 80% • J.H. Reeves указал, что эффективность плазмафереза высока и повышает выживаемость пациентов с сепсисом до 70% [59]. P. McMaster et al. отметили позитивное влияние ПФ, однако необходимы мультицентровые рандомизированные исследования для объективных доказательств его эффективности [50]. Исследования R. Bellomo и C. Ronco показали эффективность методик плазмафильтрации в виде скорейшего снижения лейкоцитоза и уровня эндотоксина у больных с сепсисом и септическим шоком [23]. В проспективном пилотном исследовании C. Ronco et al. сравнивали эффективность комбинации плазмафильтрации с гемодиализом и продленной гемодиафильтрацией в рандомизированных группах больных септическим шоком [69]. В результате было установлено, что использование плазмафильтрации в комбинации с традиционным гемодиализом гораздо быстрее приводит к восстановлению гемодинамики. Рандомизированное исследование J. Schmidt et al. (n=43) доказало снижение летальности на 28% при включении в комплексную терапию хирургического сепсиса комбинации плазмафереза с продленной веновенозной гемофильтрацией [73]. В 2002 г. были опубликованы результаты проспективного рандомизированного 28-дневного клинического исследования эффективности плазмафереза у 106 больных с сепсисом и септическим шоком. Причем большая часть пациентов, подвергнутых лечению, находилась в состоянии септического шока (57% в группе плазмафереза и 54% в контрольной группе). Результаты этого испытания, опубликованные в журнале «Intensive Care Medicine», показали снижение летальности септических пациентов на 20,5% в результате включения в комплексную терапию плазмафереза [25]. Эффективность плазмафильтрации в лечении сепсиса доказали и недавние исследования R. Bellomo et al. [21]. Публикации хорватских клиницистов указывают на то, что применение ПФ при сепсисе или септическом шоке необходимо в случаях, когда пациент не отвечает на традиционную медикаментозную терапию, а имеет место прогрессирующий септический шок с синдромом полиорганной недостаточности [43]. • при проведении плазмафереза в ранние сроки абдоминальною сепсиса уменьшается уровень антнгенемнн, идет деблокирование антигенраспознаюших рецепторов, • • • Другнм благоприятным эффектом плазмафереза служит улучшение мнкрогемоциркуляцнн и реологических свойств кровн. Весьма важным является тот факт, что восстановление мнкроииркуляцни идет постепенно, обусловлено как восстановлением тонуса прекапилляров и их адекватной реакцией на изменение параметров гемодинамики, так и постепенным купированием гнперкоагуляции с деблокированием капилляров, «забитых» фибрином н восстановлением кровотока, уменьшением вязкости крови [4.28,29]. Следует обратить внимание на то, что зарегистрированное нами постепенное ослабление сосудистою шунтирования является благоприятным фактом, направленным как на постепенный (главный выход токсинов в кровеносное русло н профилактику релерфузионного синдрома, так и их выход в ннтерстнцнальное пространство, что запускает иные пути детоксикацин [128], В литературе, мы не нашли подтверждения положительного эффекта сосудистого шунтирования на течение септического процесса. В 2002 г. ML. Weisfeldl н L. В. Becker описали три фазы реанимации; электрическую, циркуляторную и метаболическую [453). Последняя фаза созвучна концепции В.А. Неговского [3761. В вопросе изучения метаболической стадии эти авторитетные ученые выдвинули гипотезу об использовании шунтирования для разведения токсичных метаболитов. Возможно, мы находимся в начале доказательства эффективности данного положения.
