В.С.Сакало, професор, ДУ “Інститут урології НАМН України”

Современые методы
диагностики и лечения
рака почки
Професор В.С.Сакало
Державна установа
“Інститут урології НАМН України”
Сравнение заболеваемости
(на 100 тыс.) раком почки в мире в 2009 р.
12
10
8
6
4
2
0
Украина
Россия
Мировой
показатель
Структура онкоурологической
заболеваемости в Украине в 2009
Заболеваемость,
случаев
На 100
тыс.
населения
Смертность,
свучаев
Рак
простати
6692
14,5
3322
Рак
почки
5146
11,2
2446
5064
11,0
2314
Патология
Рак
мочевого
пузыря
Рак почки в Украине (2009 г.)
 Охвачено специальным лечением первичных
больных, % –
67,7
Из них получили:
только хирургическое лечение, % –
72,7
Комбинированое или комплексное
лечение, % –
17,4
 Смертность (Украина) –
 Смертность (мировой показатель) –
5,32
3,20
 Не прожили 1 года из числа впервые
заболевших, % –
28,5
Рак в Україні, 2009-2010. Національний канцер-реєстр №12
Факторы прогноза рака почки
Анатомические
Гистологические
Клинические
Молекулярные
Клинические факторы
Общий статус больного
Местные симптомы
Потеря веса
Анемия
Количество тромбоцитов
Анатомические факторы
Размер опухоли
Инвазия в капсулу почки
Венозная инвазия
Вовлечение надпочечника
Регионарных лимфоузлов
Отдаленные метастазы
Гистологические факторы
Градация по Фурману (1, 2, 3)
Гистологический тип опухоли
Наличие саркоматозных
элементов
Микрососудистая инвазия
Наличие некрозов
Прорастание в собирательную
систему почки
Молекулярные факторы
VEGF
HIF (фактор индуцированный
гипоксией)
Ki-67
P53
E-caderin
CD44 (клеточная адгезия)
CaIX (карбонангидраза)
Некоторые этиологические факторы
рака почки










Курение
Ожирение
Гипертония
Питание
Химические канцерогены
Органические растворители
Радиационное облучение
Хроническая почечная недостаточность
Пересадка почки. Хронический гемодиализ
Генетические факторы
Гистологические формы рака почки
 Почечноклеточный рак – это 80-85% случаев рака почки
 5 основных типов рака почки
 Светлоклеточный - 75%
Type Clear cell
Chromophobe
75%
5%
Gene
VHL
Papillary type 1
Oncocytoma
5%
Met
Papillary type 2
10%
FH
5%
BHD
Jermann M et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2006;57:533-539; Linehan WM et al. J Urol.
2003;170:2163-2172; Motzer RJ et al. N Engl J Med. 1996;335:856-875.
Метастазирование рака почки




Легкие Кости Печень Мозг
-
50-60%
30-40%
30-40%
20%
Химиотерапия, Радиотерапия
 RCC резистентный к ХТ
 83 клинических трайла, 4000 б-х, общая
эффективность – 6%
 RCC относительно радиорезистентный
 Облучение иногда применяется при
метастатическом раке почки:
Боли про костных, абдоминальных
Метастазы в мозг
Иммунотерапия метастатического рака
Агент
Інтерферон
альфа
Інтерферон бета
Інтерферон
гамма
Інтерлейкин-2
Високие дозы,
болюс
Стационарно
Низкие дозы
амбулат
Інтерферон +
Інтерлейкин-2
К-во
исслед
29
3
10
10
22
6
23
К-во
больных
1042
56
234
537
650
104
607
% эффективности
12
14
12
19
15
20
19
Ref. Robert J. Motzer et al. Renal Cell Carcinoma, NEJM Sept 1996;vol. 335, no
12, 865-875
Показания к парциальной
нефрэктомии
 Билатеральный рак почки
 Опухоль единственной функционирующей
почки
 Опухоль почки при функционирующей
противоположной почке, функция которой
в будущем может снизиться в связи с
сопутствующими причинами (камень,
множественные кисты, патология
почечной артерии)
 Рак почки у больных с синдромом von
Hippel-Lindau (VHP)
 Локализованный рак почки со здоровой
контрлатеральной почкой
Результаты лечения радикальной и парциальной
нефрэктомии у больных раком почки
Опыт клиники онкоурологии ГУ «Институт урологии НАМНУ»
Положительный хирургический край
Основной целью хирургии рака почки является удаление
всей опухоли. В прошлом, для верификация полноты
удаления проводили экспресс исследования замороженных
кусочков ткани из ложа опухоли. В настоящий момент
исследования полноты удаления проводится путем оценки
чистоты краев резекции удаленного макропрепарата в
парафиновых блоках. Диагностическая значимость образцов
паренхимы из ложа опухоли во время ПНЭ неоднозначна.
В ретроспективном исследовании, которое включало 17
академических центров Европы и США, провели анализ
хирургических краев удаленных опухолей почки после 855
случаев лапароскопической ПНЭ. Средний размер опухоли
был 2,7см. Положительный хирургический край был выявлен
в 21 (2,4%) случае.
Два центра никогда не проводили экспресс исследования
краев ложа опухоли. 10 центров проводили исследования
выборочно при клинически подозрительных положительных
краях, и только 5 центров выполняли эти исследования во
всех случаях.
Breda et al., J.Urol., 2007
Наличие опухолевых клеток по краю резекции
 Большинство полагает, что расстояние от края
опухоли 1 см достаточно для профилактики
рецидива
 При опухолях < 2,5 см достаточно 1 мм ширины
здоровой ткани
 Негативный гистологический край резекции не
гарантирует от рецидива
 Положительный гистологический край резекции
не всегда приводит к возникновению рецидива
 Нормальный край резекции  1 мм является
адекватным
для
профилактики
местного
рецидива
* Van Poppel et al. Eur. UROL. 2007; 6(issue 8): 533-39
(а) Традиционная парциальная нефректомия с иссечением
перитуморальной почечной паренхимы (5-10 мм); (б) минимальная
парциальная нефректомия с иссечением 1 мм здоровой ткани
Ficarra V. et all, Eur. Urol.2009
Безрецидивная выживаемость в зависимости от
позитивного (оранжевый) и негативного (голубой)
хирургического края
Bensalah K. et al., Eur.urol., 2010
Сохранение почечной функции
В последние годы показано, что сохранение
адекватной почечной функции очень важно для улучшения
общей выживаемости. Снижение степени гломерулярной
фильтрации (GFR) коррелирует с повышением общей и
кардиоваскулярной смертности.
Имеются
сообщения
об
улучшении
общей
выживаемости больных после ПНЭ в сравнении с
радикальной нефрэктомией.
Сохранение почечной функции может зависеть от
нескольких факторов, включая количество нормально
функционирующей почечной ткани, удаляемой вместе с
опухолью, степень метаболических нарушений в почке
после пережатия почечной артерии, длительность
тепловой ишемии. Возраст пациента, сопутствующая
патология, базисная почечная функция также является
важными предикторами функциональной сохранности.
Russo, Curr.Urol.Rep., 2008
СРАВНЕНИЕ ОТКРЫТОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
РЕЗЕКЦИИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
Показатели
Открытая
Лапароскопическая
Количество больных
595
454
Длительность операции,
мин
Койко-дни
266
206 (р < 0,0001)
6,1
3,3 (р < 0,0001)
Время тепловой
ишемии, мин
Осложнения, %
20
32 (р < 0,0001)
5,9
11,2 (р = 0,006)
Кровотечение, %
2,0
5,7 (р = 0,001)
Дополнительные
вмешательства, %
Потеря функции
оперированной почки
3,2
7,9 (р < 0,001)
1 (0,2%)
9 (2%)
* Novick A. The Second European Internat. Kidhey Cancer Symposium. 2007; 11-13
НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПКР
< 4 см (в стадии изучения)
 Криоабляция
 Радиочастотная абляция
 Высокоинтенсивный сфокусированный
ультразвук (HIFU)
 Лазерная термотерапия
Показания:
ПКР солитарной или трансплантированной
почки
Билатеральный ПКР синхронный
Локальный рецидив ПКР
Пять таргетных агентов показали эффективность при
распространенном раке почки в исследованиях III фазы
Дизайн исследования
Линия терапии
Эффективность
Nexavar® (сорафениб)
vs плацебо1,2
после
цитокиновой
терапии
Медиана ВБП: 5.5 vs 2.8 мес(p<0.001)
Sutent® (сунитиниб)
vs IFNα3,4
1 линия
Медиана ВБП: 11 vs 5 мес (p<0.001)
Avastin®
(бевацизумаб) + IFNα
vs
плацебо + IFNα5
1 линия
Медиана ОВ: 17.8 vs 14.3 мес (p=0.0287)
Медиана ОВ: 26.4 vs 20.0 мес (p=0.0362)
Avastin (бевацизумаб) 1 линия
+ IFNα vs IFNα6
Медиана ВБП: 10.2 vs 5.4 мес (p=0.0001)
Медиана ВБП: 8.5 vs 5.2 мес (p<0.0001)
Torisel®
(темсоролимус) vs
IFNα7
1 линия у
больных плохим
прогнозом
Медиана ВБП: 5.5 vs 3.1 мес (p<0.001)
Медиана ОВ: 10.9 vs 7.3 мес (p=0.008)
Everolimus vs
плацебо8
после терапии
TKI
Медиана ВБП: 4.0 vs 1.9 мес (p<0.0001)
ВБП – выживаемость без прогрессирования, ОВ – общая выживаемость
Мишени таргетных агентов,
эффективных при раке почки
Сорафениб
Сунитиниб
Акситиниб
Темсиролимус/
Эверолимус
Бевацизумаб
C-Raf
VEGFR2
VEGFR2
m-TOR
VEGF
B- Raf wild
type
VEGFR1
VEGFR1
B- Raf V599E
mutant
VEGFR3
PDGFR
hVEGFR2
PDGFRa/b
mVEGFR2
KIT
mVEGR3
FLT3 ITD
mPDGFR-β
FLT3
FLT3
RET
C-KIT
FGFR1
p38α
TARGET: уменьшение размеров опухоли
на фоне терапии сорафенибом
Изменение по сравнению с исходными размерами
опухоли (%) *
150
100
Плацебо
Сорафениб
Общий ответ 2%
Общий ответ 11%
50
10
0
Стабилизация
Ответ
-30
–50
–100
Сорафениб:
уменьшение
опухоли у 76%
больных
Плацебо:
уменьшение
опухоли у
25%
больных
Уменьшение
–150
*измерение исследователем
Escudier B, et al. N Engl J Med 20
TARGET: уменьшение размеров опухоли на
фоне терапии сорафенибом
До лечения
Через 8 недель
Объективный ответ – 10%
Контроль над опухолью – 84%
Image courtesy of Laura Wood, RN, MSN, OCN.
TARGET: объективный ответ
Ответ (RECIST),
n (%)
Частичный
Стабилизация
Сорафениб
(n = 335)*
7 (2%)
261 (78%)
Плацебо
(n = 337)*
0 (0%)
186 (55%)
Прогрессирование
Не оценен
29 (9%)
38 (11%)
102 (30%)
49 (15%)
*Больных рандомизировали не менее чем за 6 недель до оценки
эффекта 28.01.2005
Escudier B, et al. 2005 Eur J Cancer. 2005;3(suppl):227. Abstract 794.
TARGET: плановый анализ
беспрогрессивной выживаемости*
Медиана беспрогрессивной выживаемости**
Доля выживших без прогрессирования
1.00
Сорафениб = 24 недель
Плацебо = 12 недель
0.75
HR = 0,44 (95% CI: 0,35-0,55)
P<0,000001
0.50
0.25
Сорафениб
Плацебо
Прогрессирование
0
0
6
12
18
24
36
48
54
60
66
Время от рандомизации (недели)
*независимая оценка
**анализ беспрогрессивной выживаемости проведен в марте 2005 (окончание 28.01. 2005)
Escudier B, et al. ASCO 2005. Abstract 4510 (Oral presentation)
КТ органов брюшной полости
До лечения
Через 12 мес приема сорафениба
ВЫВОДЫ
 Онкологические результаты резекции почки не
уступают результатам нефрэктомии
 Сохранение
функционирующей
паренхимы
улучшает качество жизни больных, а в ряде случаев
избежать программного гемодиализа
 Элективным показанием к резекции почки служит
опухоль с Т1 до 4 см в диаметре. При большем
размере опухоли (до 7 см) необходим тщательный
отбор пациентов
 Светлоклеточный рак почки постепенно переходит в
группу
заболеваний,
при
которых
даже
в
запущенном
состоянии
возможно
достигнуть
существенного увеличечения длительности жизни и
улучшения ее качества
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ