анкету - Центр международной сертификации

Форма № 1
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ №______
для сертификации и регистрации в российском регистре профессиональных инженеров.
Персональные данные
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
Дата рождения
Паспортные данные
Фотография
Контактная информация
Адрес места жительства
Домашний телефон (с указанием кода города):
Мобильный телефон:
Факс (с указанием кода города):
E-mail:
Предыдущая регистрация в регистре
Если Вы уже подавали заявку на регистрацию в какой-либо области инженерной деятельности,
или были зарегистрированы ранее в российском и международных регистрах (FEANI, APEC
Engineer Register, IPEA), укажите область инженерной деятельности, регистрационный номер и
дату в соответствующем блоке.
Вид регистрации
Область инженерной
деятельности
Номер
регистрации/анкеты
Дата
Предыдущая
регистрация
Предыдущая заявка
Образование
Образовательное
учреждение
Период
обучения
Образовательная
программа
Специальность
Документ об
образовании с
указанием
серии и номера
Области инженерной деятельности
Определите Вашу профессиональную область для сертификации и регистрации в Российском
регистре профессиональных инженеров.
Профессиональные области
Аэрокосмическая техника
Инженерная геология
Биотехнология, биоинженерия
Информационные технологии
Химическая технология
Отметка
Машиностроение
Гражданское строительство
Горное дело
Инженерная защита окружающей среды
Нефтегазовое дело
Электроника, электротехника и электроэнергетика
Проектирование и эксплуатация транспортных средств
Атомная энергетика
Прикладная физика
Приборостроение и оптотехника
Металлургия
Пожарная техника
Судостроение
Профессиональная карьера
Заполните таблицу с указанием опыта работы после окончания вуза в соответствующей
профессиональной области. Для участия в процедуре сертификации и регистрации в российском
регистре профессиональных инженеров необходимо наличие 7 летнего опыта работы после
окончания ВУЗа, а также не менее 2-х лет работы в роли ответственного исполнителя при
реализации технических проектов/программ
№
Период
работы в
организации
Название
организации
Должность
Краткое описание
опыта инженерной
деятельности
Вышестоящий
руководитель
(Ф.И.О.
конт. тел.)
1.
Информация о реализации технических проектов
Предоставьте краткую информацию о Вашем опыте работы в роли ответственного исполнителя
при реализации технических проектов/программ.
№
Период
работы
Название
организации
Должность
Кол-во
месяцев
работы
по
проекту
Содержание
проекта/программ,
его значимость,
ваши
функциональные
обязанности и
сферы
ответственности,
достижения
Вышестоящий
руководитель
(Ф.И.О. конт. тел.
подпись)
1.
Общее количество месяцев
Повышение квалификации и совершенствование профессионального мастерства
Представьте информацию о мероприятиях по непрерывному совершенствованию Вашего
профессионального мастерства за последние 2 года.
№
Период
обучения
Название
курса /
программы
Название учебного
заведения /
предприятия
Кол-во
часов
Подтверждающи
е документы
Дисциплинарные взыскания
Укажите, подвергались ли Вы дисциплинарным взысканиям в течение последних двух лет? Если
да, то укажите причину.
Подтверждающие документы
Отметьте документы, приложенные к анкете-заявлению.
Наименование документов
Кол-во
страниц
Заверенная копия документов о высшем образовании
Заверенная копия трудовой книжки
Заверенные копии документов о повышении квалификации за последние 2 года
Квитанция об оплате организационного взноса
Другие документы
Своей подписью подтверждаю, что представленная информация является достоверной.
Я согласен(-на) на сбор и обработку моих персональных данных для регистрации в Российском
регистре профессиональных инженеров согласно Федеральному закону от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
"О персональных данных". Даю согласие на получение информации об отсутствии / наличии
дисциплинарных взысканий у моего работодателя за период регистрации в Российском регистре
профессиональных инженеров.
Согласен(-на) соблюдать Кодекс профессиональной этики инженера.
_________________ / ________________
Подпись
ФИО
Дата
_______________
Форма № 2
Отчет об инженерной практике Претендента
№
Наименование проекта,
п/п
дата его реализации
1. Название проекта:
_________________
Даты реализации проекта:
_________________
…
Претендент
______________________ /________________
Подпись
ФИО
Характеристика проекта и вклада
Претендента в реализацию проекта
Основные разделы:
 Краткая информация о проекте
 Содержание работ по проекту
 Обеспечение безопасности
 Мероприятия по защите окружающей
среды
 Резюме