Телефон: Факс - Кредпромбанк

АНКЕТА КЛИЕНТА
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
1.
Полное и сокращенное наименование, в т. ч. фирменное,
имеется):
2.
3.
4.
Организационно-правовая форма
Регистрационный номер:
Дата и место государственной регистрации:
5.
6.
Сведения о величине уставного капитала:
- зарегистрированный - оплаченный
Место нахождения (адрес регистрации):
7.
Почтовый адрес:
8
Фактический адрес:
9
Сведения о присутствии или отсутствии по местонахождению
юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного
органа или лица, которые имеют право действовать от имени
юридического лица без доверенности
Номера контактных телефонов и факсов -
10
Телефон:
наименование на иностранном языке (если
Присутствует
Отсутствует
Факс:
Адрес электронной почты 11
12.
ИНН -
13.
Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности и (или)
операций (когда, кем и на какой вид деятельности выдана):
14.
Сведения об основных видах деятельности, которыми клиент занимается фактически. Например, при
осуществлении торговой деятельности необходимо указывать, какие именно товары реализуются:
15.
Органы управления:
Наименование банков, в которых открыты расчетные счета:
Наименование органа
управления
16
Персональный состав
Для юридического лица: наименование, адрес местонахождения, ИНН (КИО), ОГРН (аккредитация или регистрационный номер.
Для физического лица: ФИО, данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего
документ и код подразделения (если имеется), адрес регистрации, дата и место рождения.)
Сведения о лицах, указанных в "Карточке с образцами подписей и оттиска печати"
Должность
Фамилия Имя Отчество
Данные документа,
удостоверяющего
личность физ.лица
(вид документа, серия и
номер, дата выдачи,
наименование органа,
выдавшего документ и код
подразделения (если
имеется,))
Дата и место рождения, адрес места
регистрации, фактический адрес,
телефон
17
Настоящим подтверждается, что на момент заполнения настоящей Анкеты Клиент:
При проведении банковских операций и иных сделок действует от своего имени и за свой счет.
При проведении банковских операций и иных сделок действует к выгоде третьего лица на основании (отметить)*:
агентского договора
договора доверительного управления
По иному основанию (уточнить)
договора комиссии
договора поручения
Я, ______________________________________________________________________________________________
(перечень лиц, указанных в карточке с указанием ФИО полностью)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое
согласие ОАО «Кредпромбанк» на осуществление с моими персональными данными, а также данными лиц,
представляющих и/или связанных с _________________________________________________________________
(наименование юр.лица)
указанными в анкете, а также в предоставляемых документах, следующих действий: сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение (далее-обработка).
Обработка персональных данных осуществляется банком на бумажном и электронном носителях с
использованием и без использования средств автоматизации.
Целью обработки персональных данных является рассмотрение банком возможности заключения
договора банковского счета для осуществления банковских услуг, для совершения других банковских сделок.
Настоящее согласие действует в течение срока действия договора банковского счета, а также в течение
последующих 5 (пяти) лет.
Отзыв согласия на обработку персональных данных должен быть произведен в письменной форме не
ранее даты прекращения договора банковского счета. При этом в случае отзыва согласия банк хранит
персональные данные в течение срока хранения документов, установленного архивным производством, а в
случаях, предусмотренных законодательством, передает уполномоченным на то органам.
Достоверность содержащихся в анкете сведений утверждаю. Согласен (-на) с тем, что банк или его
представитель имеют право проверить содержащиеся в настоящей анкете сведения.
Подпись ______________/_______________________________ /
Подпись________________/______________________________/
Подпись _________________/____________________________/
«_________»______________________2013г.
*
В данном случае заполняется Анкета выгодоприобретателя.
Приложение к Анкете
1. Кто является бенефициарным владельцем организации (физическое лицо, которое в конечном счете прямо
или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) организацией)?
ФИО________________________________________________________________________________________________________
дата и место рождения, ______________________________________________________________________________________
гражданство____________________________ ____________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения
при наличии)_____________________________________________________________________________________________
адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ИНН (при наличии) __________________________________________________________________________________
2. Каковы основные цели финансово-хозяйственной деятельности организации? ____________________ _________________
2. Кто входит в число основных партнеров (контрагентов) организации, и какова их роль в сотрудничестве с организацией
(производитель-поставщик,
покупатель,
посредник,
перевозчик,
консультант,
прочее)? ___________________________________________________________
4. Предполагаемый характер деловых отношений с Банком:
☐ долгосрочные отношения
☐ совершение отдельных разовых операций и сделок
5. Цели установления отношений с банком:
☐ Кредитные операции (кредитование, овердрафт по счету, банковские гарантии, факторинг, аккредитивы);
☐ Расчетные операции в рублях РФ;
☐ Международные расчеты, покупка/продажа иностранной валюты;
☐ Управление счетами с использованием системы «Банк-Клиент»;
☐ Операции с наличными денежными средствами (снятие и внесение на счет наличных денежных средств);
☐ Инкассация;
☐ Размещение временно свободных средств в депозиты и векселя Банка;
☐ Прочее (указать) __________________________________________________________________________________
6. Действует ли организация от имени иностранного публичного должностного лица или должностных лиц публичных
международных организаций, а также лиц, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации,
должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной
службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных
корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в
перечни
должностей,
определяемые
Президентом
Российской
Федерации?
___________________________________________________________________
7. Действует ли организация, представитель организации
в интересах
общественных и религиозных
организаций (объединений), благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и
их
представительств
и
филиалов,
осуществляющих
свою
деятельность
на
территории
РФ?
____________________________________________________________________________________________________
8. Является ли представитель, участник организации или выгодоприобретатель руководителем или учредителем
общественной или религиозной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой
неправительственной организации её представительства или филиала, осуществляющих свою деятельность на территории
РФ? ________________________________________________________________________
____________________________/___________________________ /
(подпись)
Ф.И.О.
М.П.