Функции политики общественного здоровья в ответе на

Реформа здравоохранения:
эпидемиологические и демографические
задачи,
или
почему нам необходима более широкая
система государственного
здравоохранения в Восточной Европе
Армин Фидлер
Всемирный банк
Вытеснила ли реформа (лечебного)
здравоохранения государственное
здравоохранение?



2
Реформы здравоохранение в странах - бывших республиках Советского
Союза в последнее десятилетие
 Рождение из хаоса (политические и экономические изменения)
 Модернизированное здравоохранение (создание блоков)
 Обращение вспять негативных тенденций в состоянии здоровья
НО: серьезной проблемой является устойчивость финансовой системы
И: Решение новых проблем требует государственного здравоохранения
 Системы государственного здравоохранения: наследие системы
САНЭПИДНАДЗОРА
 Готовность к отражению новых угроз?
 Надзор: туберкулез, СПИД, птичий грипп
 Бремя заболеваний: экономические эффекты хронических
заболеваний
 Определение приоритетов: старение населения и
демографические вызовы
Эффективность системы здравоохранения,
отраженная в эффективности экономики
12,000
Центральная Европа
10,000
Государства Балтии
8,000
Западные страны СНГ
Болгария и Румыния
6,000
Другие страны Ю-В Европы
4,000
Центральная Азия
Кавказ
2,000
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
3
Источник: Всемирный банк (2002), Показатели мирового развития 2002,
Всемирный банк: <www.worldbank.org/data/>; база данных проекта MONEE .
Богатые тратят больше – но лучше?
ЕС-15: 8.9 (2004)
Центральная, Ю-В Европа и страны Балтии:
5.8 (2004)
4
Источник: База данных HFA \
Всемирный банк, 2004
<= 12
<= 10
<= 8
<= 6
<= 4
<= 2
Нет данных
Рост государственных расходов на
здравоохранение превышает рост общих
государственных расходов в большинстве
стран
25
20
15
10
5
0
BE
DK
DE
EL
ES
FR
IE
IT
LU
NL
AT
PT
FI
SE
UK
EU-15
-5
Средний годовой рост государственных расходов на здравоохранение в 1999 – 2002 гг.
Средний годовой рост общих государственных расходов в 1999 – 2002 гг.
5
«Золотое дно» отрасли….
35
30
25
20
15
10
5
0
Польша
Босния и Герцеговина
Сербия и Черногория
Македония
Хорватия
Латвия
Словения
Румыния
Албания
Болгария
Чешская Республика
Венгрия
Эстония
Словакия
Литва
Общие расходы фармацевтической отрасли как % от общих расходов на здравоохранение,
Всемирный банк, 2004
6
Как сдержать давление на расходы при
фокусе на результатах?




7

Решение проблемы избыточного предложения стационарной
инфраструктуры
 Медленный процесс в большинстве стран
 Только Эстония может показать ощутимые результаты
Оптимизация пакета услуг:
 Совместные платежи: фокус на принципе справедливости +
доступность для уязвимых (Roma!)
 Гос. Система здравоохранения / семейная медицина: решать
проблемы, контроль доступа
Страховщики должны быть покупателями, а не плательщиками
 Контрактные отношения с поставщиками услуг редки
Более высокий уровень управления фармацевтическими расходами и
медицинскими технологиями:
 В большинстве стран регулируются цены; меньше прогресса в
ограничении количества
 Общие фармакологические издержки = стоимость единицы x
количество!
 Редко используется HTA . Текущие (операционные) расходы на HT!
Головоломка: Заработная плата медицинских работников и эмиграция
Результаты для здоровья:
все еще есть место для улучшения ситуации в
станах – новых членах ЕС
Ожидаемый период нездоровья для мужчины при рождении, лет
Ожидаемый период нездоровья для мужчин при
рождении, лет
11,0
Бразилияl
Алжир
10,0
Литв а
Латв ия
Венгрия
9,0
Польша
8,0
Слов аки
я Эстония Чешская
7,0
Слов ения
США
Люксембург
6,0
Ботсв ана
Дания
5,0
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
45 000
50 000
Душевой ВВП
Источник: База данных МВФ по мировым экономическим показателям; статистика ВОЗ
Новые страны – члены ЕС-15; Страны с высоким уровнем доходов ОЭСР;
Страны со средним уровнем
доходов, высокоэффективные;
*Страны с высоким уровнем доходов ОЭСР включают США, Австралию, Новую Зеландию, Канаду, Швейцарию и
Норвегию
8
Расширяющийся разрыв между ЕС и странами
- бывшими республиками Советского Союза
Вероятность смерти до 65 летнего возраста для 20летнего мужчины в Европе, США, России, 2004
60
50
40
30
20
10
Россия
Ев ропа
США
ЕС-15
Прим.: Расчеты основаны на текущих «таблицах жизни» на 2004 г. «Европа» включает страны помимо ЕС-15.
Источник: Таблицы жизни ВОЗ, 2004,
9
Russia
Belarus
Ukraine
Estonia
Latvia
Hungary
Lithuania
Bulgaria
Romania
Poland
Slovakia
Bosnia and Herzegovina
Albania
Croatia
Czech Republic
Macedonia
Slovenia
Portugal
USA
Finland
Denmark
France
Luxembourg
Austria
Germany
Belgium
Spain
Ireland
Greece
U.K.
Italy
Netherlands
Sw eden
0
СПИД в России – модель Всемирного банка
Демографические последствия
(оптимистический сценарий)
• Серьезные
последствия
в
отсутствие
профилактики / лечения
- Смертность от 500/мес. (2005) до
21,000/мес. (2020)
- Общее число HIV+ от 1.2 млн. (2005) до
5.4 млн. (2020)
Экономические последствия
(оптимистический сценарий)
• ВВП снижается на 4.15% (2010) и 10
• Профилактика высокозатратна, пока цена
на АРВ > $300/чел./год (пресса)
10
ЕЦА 2000-2025 гг.: численность населения
меняется мало, в том числе в России и Турции: +5
млн. чел
11
Снижение численности
населения (000)
Рост численности населения
(000)
Россия
-18, 103
Украина
-7, 272
Румыния
-1, 774
Болгария
-1, 364
Беларусь
-1, 063
Венгрия
-991
Чешская Республика -710
Латвия
-375
Грузия
-319
Хорватия
-283
Литва
-198
Эстония
-165
Молдова
-161
Словения
-107
Словакия
-3
Турция
+19, 666
Узбекистан
+9, 257
Таджикистан
+2, 594
Туркменистан +1, 937
Азербайджан +1, 562
Киргизстан
+1, 507
Албания
+856
Босния и Герцеговина +424
Казахстан
+364
Армения
+263
Продолжительность жизни мужчин, 1970-2003
80,00
Russia
Возраст
75,00
Switzerland
Швейцария
70,00
Россия
65,00
60,00
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
55,00
Год
12
Источники: Сборник статистических данных по демографии: 1993 (Госкомстат, Москва, 1993),
Таблица 2.5; Сборник статистических данных по демографии : 2004 (Госкомстат, Москва, 2004),
Таблица 2.6; База данных по смертности человека: www.mortality.org, доступ – 20 января 2005.
Проблемы отрасли здравоохранения
усугубляются растущими рисками в других
отраслях:

Воздействие на производительность, накопления и
рост:



Социальная защита – снижение социального риска:


13
Давление вниз на производство и доходы со стороны
снижения численности рабочей силы в сочетании с
высокими социальными налогами
Изменения в государственных и частных накоплениях
оказывают воздействие на государственные расходы и
инвестиции
Пенсионные системы, финансирование здравоохранения +
страхование (в т.ч. на случай длительного лечения) и
индивидуальные накопления должны существовать, иначе
пожилые будут испытывать лишения
Укрепление механизмов предоставления социальных услуг
пожилым, особенно на дому (свидетельства экономической
эффективности по сравнению с институционализацией)
Ресурсы и старение: кто готов?
Душевой ВВП (1990,
долл. Гери-Хамис)
Душевой ВВП vs. Процент населения в
возрасте свыше 65 лет: Восточная Европа,
Belarus
2000
Estonia
30000
Latvia
25000
Lithuania
Moldova
20000
Russia
15000
Ukraine
10000
United States
Western Europe
5000
Bulgaria
Czech Republic
0
Hungary
0
5
10
15
Доля населения в возрасте свыше 65 лет
20
Poland
Romania
Slovak Republic
14
Источник:: Секретариат ООН, Прогнозы численности населения мира: Пересмотр перспектив урбанизации в мире,
2004: Maddison, Angus. Мировая экономика: Историческая статистика. (Исследования Центра развития, ОЭСР)
Высокие взносы в социальную защиту и
социальные выплаты: бремя для
сокращающейся рабочей силы
Пожилое население
Население трудоспособного возраста
15 Источник: Прогнозы численности населения, ООН, 2004; расчеты сотрудников ВБ
Кто-то еще говорит о системе
государственного здравоохранения?

Схемы финансирования здравоохранения и системы лечебного
здравоохранения изменились за последние десять лет



Практика и обучение в области государственного
здравоохранения отстают




Мало возможностей обучения на принципах доказательности с
международной аккредитацией на местах
Низкий профессиональный статус врача, мало хорошо обученных
специалистов
Мощная система Санэпиднадзора, но сильно сопротивляющаяся
изменениям
Способность системы здравоохранения решать будущие
проблемы во многом зависит от функционирования
государственной системы здравоохранения

16
Новые стимулы, больше рынка, медикализация здравоохранения
Многие страны ЕС не являются хорошими образцами!
Возникающие инфекционные заболевания (ВИЧ, туберкулез); бремя
хронических заболеваний, травм, жизненных детерминант, старение
Оценка систем надзора региона ЕЦА
WB/CDC 2004

Полнота, своевременность, качество - неудовлетворительны




17
Надзор и основная статистика слишком сложны и не
интегрированы
Дублирование, параллельная отчетность в различными
результатами
Генерализация, репрезентативность, аргументация неудовлетворительны

Инфекционные заболевания: долгая история, но мало
ресурсов

Отчетность по заболеваемости: избыток данных, большой
штат; агрегированные сводные данные, не увязанные
переменные

Надзор за факторами риска – все еще во младенчестве,
ограниченный охват населения
Большинство стран – республик бывшего Советского Союза все еще
используют модель Семашко!
Функции надзора + исследований






18
Определение приоритетов и ведение программ
здравоохранения, основанных на принципах
доказательности
Разработка политики в области здравоохранения и оценка
потребностей системы здравоохранения
Подготовка документации по медицинскому
обслуживанию и планирование долгосрочных стратегий
Мониторинг эффективности профилактических мер и
повышение уровня осознания угроз среди населения
Законодательные инициативы, их поддержка
Обеспечение информации для принятия решений о
распределении ресурсов и подготовка предложений по
финансированию
All Causes
19
Circulatory System
Cerebro-vascular
EU-15
average
Slovenia
Slovakia
Poland
Lithuania
Latvia
Hungary
Estonia
1200
1000
800
600
400
200
0
Czech
Republic
SDR per 100,000
Степень дальнейшего сокращения заболеваемости
может во многом зависеть от политики в области
государственного здравоохранения
Свободное движение инфекции?
(и что произойдет в случае пандемии птичьего гриппа?)
Заболеваемость туберкулезом на 100,000
100
90
Российская Федерация
Украина
80
70
60
Беларусь
50
40
30
20
Другие европейские страны
10
0
1980
20
Великобритания
1990
2000
-5
-10
-15
-20
21
Tajikistan
Uzbekistan
Turkmenistan
Kyrgistan
Turkey
Albania
Azerbaijan
30
Kazakhstan
BiH
Armenia
Slovak
Moldova
Slovenia
Croatia
Czech
Romania
15
Hungary
Lithuania
Georgia
Belarus
Estonia
Russia
Ukraine
5
Latvia
Bulgaria
%age change
Изменение структуры населения:
влияние на потребности в услугах + выделение
ресурсов
45
40
35
МОЛОДЫЕ
25
20
% изменения возраста
СТАРЕЮЩИЕ
10
ПОЖИЛЫЕ
0
Призыв к действию:





22
Европейская интеграция и эпидемиологические и
демографические изменения существенно повлияют на систему
здравоохранения и социальной защиты в 21 веке
В странах – республиках бывшего Советского Союза будет
наблюдаться рост расходов на социальную защиту и
здравоохранение, что может (если не остановить) вызвать
серьезные бюджетные проблемы
Страны - новые члены ЕС могут догнать средние показатели
состояния здоровья в следующем десятилетии, а многие
страны – бывшие республики Советского Союза все больше
отстают по большинству показателей
Реформы здравоохранения склоняются к вопросам
финансирования и модернизации лечебной системы, зачастую
вытесняя проблемы инвестиций в государственное
здравоохранение
Для решения проблем демографического и
эпидемиологического характера совершенно необходимо
уделять основное внимание вопросам обучения в области
государственного здравоохранения и практики, основанной на
доказательствах