Health Reform Challenges

Реформа сектора здравоохранения,
Эпидемиологические и демографические
проблемы
или
Почему нам необходимо
укреплять потенциал общественного
здравоохранения в Центральной Азии
Армин Фидлер
Всемирный банк
Вытеснила ли реформа сектора
здравоохранения (предоставления лечения)
общественное здравоохранение в странах
ЕЦА?

Реформа здравоохранения за последнее десятилетие в странах
бывшего СССР





Страны появились вследствие политических и экономических
преобразований
Модернизированный сектор здравоохранения (созданы новые
структурные элементы)
Приостановление резкого снижения качества результатов
мероприятий по охране здоровья
Проблемы с финансовой устойчивостью, качеством и
справедливостью
Новые трудности – Необходимо современное Общественное
здравоохранение


Системы общественного здравоохранения: укоренившаяся
система СЭС
Готовность к новым угрозам для здоровья?



2
Эпиднадзор: ТБ, СПИД, Птичий грипп
Бремя болезни: Воздействие хронических заболеваний на экономику
Постановка приоритетов: Старение населения и демографические
проблемы
Работа системы здравоохранения в разрезе
экономических показателей
12,000
Центральная Европа
10,000
Страны Балтики
8,000
Западные страны СНГ
Болгария и Румыния
6,000
Другие страны Юго-Восточной
Европы
4,000
Центральная Азия
Кавказ
2,000
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
3
Источники: Всемирный банк (2002г.), Показатели мирового развития 2002г.,
Всемирный банк: <www.worldbank.org/data/>; база данных проекта MONEE.
Богатые тратят больше – но
эффективнее ли это?
ЕС-15: 8.9 (2004г.)
Центральная, Юго-Восточная Европа и страны
Балтики: 5.8 (2004г.)
4
Источник: база данных
HFA/Всемирный банк, 2004г.
<= 12
<= 10
<= 8
<= 6
<= 4
<= 2
Нет данных
Рост расходов на здравоохранение
опережает рост общих государственных
расходов в странах с высоким уровнем
дохода
25
20
15
10
5
0
BE
DK
DE
EL
ES
FR
IE
IT
LU
NL
AT
PT
FI
SE
UK
EU-15
-5
Среднее ежегодное увеличение государственных расходов на здравоохранение, 1999-2002*
Среднее ежегодное увеличение общих государственных расходов, 1999-2002*
5
Как и рост расходов на
фармацевтические препараты …
35
30
25
20
15
10
5
0
6
Польша
Босния и Герцеговина
Сербия-Черногория
Македония
Хорватия
Латвия
Словения
Румыния
Албания
Болгария
Чешская Республика
Венгрия
Эстония
Словацкая Республика
Литва
Общие расходы на фармацевтические препараты в % от общих расходов на
здравоохранение, Всемирный банк, 2004г.
Как удержаться от увеличения расходов,
сконцентрировавшись на результатах?

Решение проблемы с унаследованным избытком стационарной
инфраструктуры



Оптимизация пакета льгот:





Контрактные отношения с поставщиками все еще мало распространены
Управление расходами на фармацевтические препараты +
медицинскую технику:

7
Соплатежи: приоритетом является справедливость + доступ уязвимых
слоев населения к медицинской помощи
ПМСП/Семейная медицина: решение проблем, курирование
Для финансирования здравоохранения приоритетом должны быть
закупки, а не платежи


Медленными темпами в большинстве стран
По всей видимости, только Эстония добилась заметных результатов
Регулирование цен по отношению к количеству лекарств (общая стоимость
= стоимость единицы x количество)
Редко применяется оценка медицинской техники (HTA). Регулярные
издержки (эксплуатационные расходы) для медицинской техники!
“Головоломка”: Заработная плата, миграция из профессии
Увеличение разрыва между
состоянием здоровья населения в ЕС
и бывшем СССР
Вероятность смерти мужчин в возрасте 20 лет до
достижения 65 лет: Европа США, Россия, 2004г.
60
50
40
30
20
Россия
Беларусь
Украина
Эстония
Латвия
Венгрия
Литва
Румыния
0
Болгария
Польша
Словакия
Босния и Герцеговина
Албания
Хорватия
Чешская Республика
Македония
Словения
Португалия
Финляндия
США
Дания
Франция
Люксембург
Австрия
Германия
Бельгия
Испания
Греция
Ирландия
Великобритания
Италия
Нидерланды
Швеция
10
Россия
Ев ропа
США
ЕС-15
Примечание: расчеты основаны на текущих “таблицах продолжительности жизни" за 2004г.. “Европа" включает в себя страны вне ЕС15.
Источник: Таблицы продолжительности жизни Всемирной Организации Здравоохранения, 2004г.,
8
СПИД в России – Модель Всемирного банка
Демографические последствия
(Оптимистические)
• Серьезные последствия отсутствия
профилактики/лечения
- Смертность от 500/мес. (2005г.) до
21.000/мес. (2020г.)
- Зарегистрированные случаи HIV+ от 1.2
млн (2005г.) до 5.4 млн (2020г.)
Экономические последствия
(оптимистические)
• Падение ВВП на 4,15% (2010г.) и 10
• Профилактика высоко рентабельна до тех
пор, пока стоимость АРВ препаратов >
$300/на человека/в год (Pess)
9
ЕЦА 2000-2025: Небольшие изменения в
численности населения, включая Россию и
Турцию : +5 млн. человек
Сокращение численности
населения (000)
10
Россия
Украина
Румыния
Болгария
Беларусь
Венгрия
Чешская
Республика
Латвия
Грузия
Хорватия
Литва
Эстония
Молдова
Словения
Словакия
-18, 103
-7, 272
-1, 774
-1, 364
-1, 063
-991
Турция
Узбекистан
Таджикистан
Туркменистан
Азербайджан
Кыргызстан
Албания
Босния и
Герцеговина
Казахстан
Армения
-710
-375
-319
-283
-198
-165
-161
-107
-3
Увеличение численности
населения (000)
+19, 666
+9, 257
+2, 594
+1, 937
+1, 562
+1, 507
+856
+424
+364
+263
80
Возраст
75
Ожидаемая продолжительность жизни мужчин (при
рождении),
Швейцария и Россия, 1970-2003гг.
Russia
Россия
Швейцария
Switzerland
70
65
60
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
55
Год
Источники: Ежегодное демографическое издание России: 1993г. (Государственный комитет по статистике Российской Федераци
Москва, 1993г.), Таблица 2.5; Ежегодное демографическое издание России: 2004г. (Государственный комитет по статистике
Российской Федерации, Москва, 2004г.), Таблица 2.6; База данных человеческой смертности, доступна на www.mortality.org,
доступ осуществлен 20 января, 2005г.
11
Последствия для других секторов:

Воздействие на производительность, сбережения и рост:




Социальная защита – Снижение социального риска:


12
Давление сверху вниз на производство и доходы со стороны
сокращающихся трудовых ресурсов наряду с высокими налогами
Изменения в темпах государственных и частных сбережений
оказывают воздействие на государственные расходы и инвестиции.
Высокая заболеваемость и преждевременная смертность
оказывают реальное воздействие на ВВП (пример России)
Должны быть пенсионные системы, финансирование
здравоохранения + страхование (включая длительное лечение), а
также индивидуальные сбережения, иначе пожилые люди
окажутся в нищете.
Усилить механизмы предоставления социальных услуг пожилым
людям, особенно дома престарелых (доказательство
экономической целесообразности ухода за престарелыми по
сравнению с институционализацией).
Ресурсы и старение населения: кто к
этому готов?
Соотношение ВВП на душу населения и доли
населения старше 65 лет: Восточная Европа,
Беларусь
2000г.
Эстония
ВВП на душу
населения
30000
Латв ия
25000
Литв а
Молдов а
20000
Россия
15000
Украина
United States
10000
Western Europe
5000
Bulgaria
Czech Republic
0
Hungary
0
5
10
15
Доля населения старше 65 лет
20
Poland
Romania
Slovak Republic
13
Источник: United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: Maddison, Angus. The World Economy:
Historical Statistics. (Development Centre Studies, OECD)
Кто-нибудь еще говорит об общественном
здравоохранении?

Механизмы финансирования здравоохранения и системы
предоставления медицинской помощи изменились за последнее
десятилетие



Наблюдается отставание в области практики и обучения в
общественном здравоохранении




Недостаток основанных на доказательствах, международнопризнанных местных возможностей для профессионального обучения
Низкий профессиональный статус ОЗ, нехватка хорошо обученных
профессионалов
Мощные службы СЭС, однако они упорно сопротивляются переменам и
модернизации
Тем не менее, потенциал системы здравоохранения для решения
будущих проблем во многом зависит от функционирующей системы
общественного здравоохранения

14
Новые стимулы, более рыночный характер, “медикализация”
здравоохранения
Большинство западных стран не являются хорошими примерами для
подражания!
Появление инфекционных заболеваний (ВИЧ, ТБ); Бремя хронических
заболеваний, травм, особенностей образа жизни, старения
Оценка систем эпидемиологического
надзора стран ЕЦА, ВБ/CDC 2004г.

Незавершенность, несвоевременность, низкое качество




15
Надзор и демографическая статистика слишком усложнены
и не взаимосвязаны
Дублированная/параллельная отчетность с различными
результатами
Плохо поддаются обобщению, нерепрезентативны и неточны

Инфекционные заболевания: появились давно, но ресурсы
ограничены

Отчетность по заболеваемости: избыток данных, большой
штат сотрудников; совокупные результаты, несвязанные
переменные

Надзор за факторами риска – все еще на начальном этапе,
ограниченный охват населения
В большинстве стран бывшего СССР до сих пор применяется
модель Семашко!
Функции эпидемиологического
надзора + эпидемиологическая
разведка






16
Определение приоритетов и направления программ
здравоохранения, основанных на научных
доказательствах
Разработка стратегий здравоохранения и оценка
потребностей системы здравоохранения
Документирование предоставляемой медицинской
помощи и планирование долгосрочных стратегий
Мониторинг эффективности профилактики и
повышение осведомленности общественности
Предложение/поддержка законодательства
Информирование о решениях по распределению
ресурсов и подготовка предложений для
финансирования
Пример ЕС: Сокращение смертности во
многом зависит от стратегии общественного
здравоохранения
1000
800
600
400
17
Все причины
Церебров аскулярные заболев ания
ЕС-15 в
среднем
Словения
Литва
Латвия
Венгрия
Эстония
Чешская
Республика
0
Словакия
200
Польша
SDR per 100,000
1200
Сердечно-сосудистая. система
Свободное распространение
возбудителей инфекции?
(и что произойдет в случае пандемии птичьего гриппа?)
100
Случаи туберкулеза на 100,000 человек
90
Российская Федерация
Украина
80
70
60
Беларусь
50
40
30
20
Соседство с Европой
10
0
1980
18
Великобритания
1990
2000
-5
-10
-15
-20
19
Tajikistan
Uzbekistan
Turkmenistan
Kyrgistan
Turkey
Albania
Azerbaijan
Kazakhstan
30
BiH
Armenia
Slovak
Moldova
Slovenia
Croatia
Czech
Romania
15
Hungary
Lithuania
Georgia
Belarus
Estonia
Russia
5
Ukraine
Latvia
Bulgaria
%age change
Изменения в составе населения:
Влияние на потребность в услугах + распределение
ресурсов
45
40
35
МОЛОДЫЕ
25
20
ПОЖИЛЫЕ
10
ПРЕСТАРЕЛЫЕ
0
Призыв к действию:




Политический, экономический, эпидемиологический и
демографический переходный период создает серьезные
предпосылки для системы здравоохранения и социальной
системы в 21 веке.
В странах бывшего СССР могут быстро возрасти расходы на
здравоохранение и социальные нужды, которые могут
(беспрепятственно) оказать негативное влияние на финансовую
деятельность и справедливость.
Несмотря на то, что в течение последующего десятилетия
страны СНГ могут приблизиться к уровню средних результатов
здравоохранения в ЕС, многие страны бывшего СССР сильно
отстают по большинству показателей здравоохранения.
По всей видимости, реформа здравоохранения часто
склоняется в сторону:



20
Финансирования здравоохранения и модернизации системИли инвестиций в инфраструктуру, оборудование и прочих
вложений
Тем не менее: и то, и другое часто приводит к недостатку крайне
необходимых капиталовложений в общественное здравоохранение
и доказательную медицину!