Хронические лейкозы.

Хронические лейкозы.
Проф. Бабаджанова Ш.А.
Классификация хронических лейкозов.
1.








Миелопролиферативные опухоли
Хронический миелолейкоз
Сублейкемический миелоз
Эритремия
Хронический эритромиелоз
Хронический моноцитарный лейкоз
Хронический мегакариоцитарный лейкоз
Хронический макрофагальный лейкоз
Тучно-клеточный лейкоз.
2. Лимфопролиферативные опухоли:
Хронический лимфолейкоз
3. Парапротеинемический гемобластоз:
 Миеломная болезнь
 Макроглобулинемия Вальденстрема
 Болезнь тяжелых цепей
 Болезнь легких цепей
Нелейкемические гемобластозы:
 Лимфоцитома
 Лимфосаркома.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ)миелопролиферативное заболевание,
характеризующееся клональным
распространением патологических
полипотентных стволовых клеток, которые
имеют специфическую хромосомную
аномалию (Ph-хромосому). При ХМЛ
происходит чрезмерное неконтролируемое
нарастание количества миелоидных клетокпредшественников. Составляют 15-20% от
общего числа лейкозов.
Клиника ХМЛ.
•




Различают хроническую, прогрессирующую,
бластные стадии заболевания
Анемия: общая слабость, утомляемость,
головные боли, головокружения, снижение
работоспособности
Гепатоспленомегалия: тяжесть и боли в левом
и правом подреберье, печень и селезенка
каменистой плотности, поверхность ровная,
безболезненная
Интоксикация: потливость, потеря массы тела,
субфебрильная лихорадка, диспептические
явления
Боли в костях.
Диагностика ХМЛ
 Общий анализ крови:
• Анемия, тромбоцитоз в 20-30% случаев,
увеличение СОЭ
• Лейкоцитоз 20х10*9/л и более, сдвиг
лейкоформулы влево: появление
метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов
• Увеличение количества эозинофилов и
базофилов- «эозинофильно-базофильная
ассоциация».
• Миелограмма:
усиление гранулоцитарного ростка с
некоторым увеличением количества молодых
клеток. При этом соотношение
лейкоцитарных и эритроидных элементов
достигает 10:1 и даже 20:1
• Трепанобиопсия:
гиперплазия гемопоэтической ткани с
вытеснением жировой ткани
• Цитохимия: уменьшение активности
щелочной фосфатазы нейтрофилов
• Цитогенетика: обнаружение Ph-хромасомы
в 95%.
Лечение ХМЛ.
• Химиотерапия:
 Гидроксимочевина (гидреа) 2-3 г/сут
 Миелосан (бисульфан) при лейкоцитозе 100150х10*9/л -8 мг, 90-100х10*9/л - 6-8 мг, 6080х10*9/л -6 мг, 30-50х10*9/л -4 мг
• Препараты интерферона А: роферон А,
интрон А
• Антибиотики при инфекциях
• Дезинтоксикационная терапия
• Переливание эритроцитарной массы.
• Трансплантация костного мозга
Сублейкемический миелоз
В основе патогенеза сублейкемического
миелоза (СМ) лежит фиброзирование
костного мозга (миелофиброз), которое
наблюдается вслед за патологической
пролиферацией миелоидной ткани и как
правило затрагиваются все три ростка
миелопоэза- гранулоцито-, эритроцито-,
тромбоцитопоэз.
• Избыточная пролиферация миелоидной ткани
приводит к выделению большого количества
гуморальных факторов, стимулирующих
выработку коллагена клетками стромы
костного мозга (фибробластами). Действие
этих факторов на фибробласты костного мозга
приводит к отложению в костномозговых
лакунах коллагена I, III,V,VI типов,
фибронектина и витронектина. Таким образом,
расширение плацдарма гемопоэза в
пролиферативную фазу СМ закономерно
сменяется его сужением.
Фазы сублейкемического миелоза.
Пролиферативная фаза
Преобладают проявления
миелопролиферации: лейкоцитоз,
тромбоцитоз, эритроцитоз
2. Склеротическая фаза
Характеризуется панцитопенией, возникшей
вследствии истощения плацдарма
костномозгового кроветворения и
нарастающих явлений гиперспленизма
3. Фаза бластного криза.
1.
Клиника СМ.
• Увеличение селезенки и печени связаны с
кроветворением в селезенке и печени
вследствие экспансии злокачественного клона,
компенсаторным появлением
внекостномозговых очагов кроветворения.
Происходит внутриселезеночная гибель
форменных элементов крови (гемолиз-желтуха)гиперспленизм
• Жалобы пациентов с впервые выявленным СМ
не являются характерными: субфебрилитет,
потливость, похудание, признаки анемии, боли
в костях.
Диагностика СМ.

•
•
•
•
Общий анализ крови:
1 стадия- эритроцитоз, тромбоцитоз
2-стадия-анемия
Лейкоцитоз 15-30х10*9/л, может
наблюдаться лейкопения. В лейкоформуле
сдвиг влево: появление миелоцитов,
метамиелоцитов
Эозинофильно-базофильная ассоциация.
 Цитохимия:
резко увеличена активность щелочной
фосфатазы нейтрофилов
 Миелограмма:
• В 1 стадии увеличение количества клетокпредшественников гранулоцитопоэза и
омоложение гранулоцитарного ростка
• В 2 стадии аспират для подсчета миелограммы
удается получить достаточно редко.
 Трепанобиопсия:
• 1- стадия.Увеличение количества
гемопоэтической ткани за счёт элементов
гранулоцитарного и мегакариоцитарного
ростков, диспластические признаки
мегакариоцитов: наличие гигантских,
голоядерных форм, вытеснение жировой
ткани
• 2-стадия. Резко выраженный миелофиброз,
вытесняющий гемопоэтическую и жировую
ткани. Гемопоэз представлен островками
• 3-стадия. Эти островки представлены
бластными клетками.
Лечение СМ.
В пролиферативную фазу
• Цитостатики: миелосан 1-2 мг/сут,
гидроксимочевина 0,5-1 мг/сут
• Препараты интерферона А
• Эритроцитоферез, тромбоцитоферез.
• Облучение селезенки
В склеротическую фазу
• Переливание эр.массы, отмытых
эритроцитов
• Антигистамины, кортикостероиды
Бластный криз- цитостатики.
• Эритремия (истинная полицитемия, болезнь
Вакеза) представляет собой хронический лейкоз
миелоидной природы,при котором субстратом
опухоли являются зрелые эритроциты. При этом
имеется пролиферация гранулоцитарного и
мегакариоцитарного ростков костного мозга.
• В костном мозге имеет место увеличение объёма
гемопоэтической ткани в основном за счёт
усиленной пролиферации эритроидных клеток
• Жалобы пациентов в основном являются следствием
нарушения микроциркуляции: головные боли,
тяжесть в голове, снижение трудоспособности,
кожный зуд, который может усиливаться после
горячего душа. Появляется чувство тяжести в левом
подреберье при спленомегалии
• Объективно: гиперемия кожи лица, иногда с
цианотическим оттенком, гепатоспленомегалия,
повышение АД.
Стадии эритремии.
Начальная стадия
Средняя плетора, сосудистые и
висцеральные осложнения встречаются
редко
2А. Эритремическая стадия
Сильная плетора, тромбозы, панцитоз.
2В. Эритремическая стадия с метаплазией
селезенки
3. Анемическая стадия
истощение, миелофиброз костного мозга
приводит к анемии, лейкопении и
тромбоцитопении.
1.
Диагностика эритремии.
 Общий анализ крови:
•
Повышение гемоглобина 160-250 г/л
•
Повышение эритроцитов 10х10:12/л и более
•
Тромбоцитоз
•
Лейкоцитоз, сдвиг влево до миелоцитов,
метамиелоцитов
•
Увеличение ретикулоцитов
•
Резко увеличен гематокрит.
 Миелограмма
Увеличение количества эритроидных элементов
 Трепанобиопсия
Возрастание объёма гемопоэтической ткани с
уменьшением жировой ткани. Гемопоэтическая
ткань состоит из элементов трёх ростков
миелопоэза: гранулоцитарного,
мегакариоцитарного и эритроидного, с
преобладанием элементов эритроидного
ростка.
Диагноз подтверждается при наличии
трех больших или двух больших
и двух малых критериев.
Большие критерии:
 Увеличение массы эритроцитов
 Спленомегалия
 Нормальные параметры насыщения
крови кислородом.
Малые критерии:
Тромбоцитоз более 400х10*9/л
Лейкоцитоз более 12х10*9/л
Повышение активности щелочной
фосфатазы нейтрофилов крови
Повышение уровня вит. В12 или
В12 связывающего белка крови.
Лечение эритремии.
• Эритроцитоферез
• Цитостатики:
гидроксимочевина 0,5-1 г 2-3 раза в неделю
миелосан2 мг 2-3 раза в неделю
имифос50 мг в/в ч/д 10-15 инъекций
• Интерферон альфа 1-3 млн МЕ 2-3 раза в
неделю в/м или в/в
• Дезагреганты:
курантил, аспирин, трентал.
• Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) –
злокачественное опухолевое заболевание
лимфатической ткани с обязательным
поражением костного мозга, при котором
субстрат опухоли представлен зрелыми
лимфоцитами.
Клиническое течение ХЛЛ.
 С преобладающим поражением костного мозга.
 С преобладающим поражением
лимфатических узлов
 С преобладающим поражением селезенки
 Выраженными аутоиммунными осложнениями
(анемия, тромбоцитопения).
Клиника ХЛЛ.
• В начальных стадиях беспокоит слабость,
потливость, похудание, повышение температуры
• В дальнейшем присоединяется желтухи,
геморрагического синдрома, связанные с
развитием гемолитической анемии и
тромбоцитопении
• Объективно: кожа и видимые слизистые
бледные, увеличение лимфоузлов (шейные,
подчелюстные, подмышечные, паховые).
Лимфоузлы мягкие, тестоватой консистенции,
расположены симметрично.
Диагностика ХЛЛ.
Общий анализ крови
•
Анемия, тромбоцитопения
•
Лейкоцитоз от 10-15 до 600х10*9/л,
абсолютный лимфоцитоз 80-95%,
пролимфоциты, тени Гумпрехта
Миелограмма
 Увеличение количества лимфоидного ряда за
счет зрелых лимфоцитов, другие ростки
сужены.
 Трепанобиопсия
Инфильтрация костномозговых лакун зрелыми
лимфоцитами. Объём гемопоэтической ткани
увеличен, жировой ткани уменьшен
 Биопсия лимфоузла
диффузная инфильтрация лимфоузла зрелыми
лимфоцитами, рисунок лимфоузла стёрт
 Рентгеновское исследование , компьютерная
томография для выявление гиперплазии
лимфоидной ткани средостения и брюшной
полости.
Лечение ХЛЛ.
Цитостатики
 Хлорбутин (лейкеран) 2-10 мг /сут
 СОР: циклофосфан400 мг/м.кв. 1-5 дн
винкристин 2 мг 1 день однократно
преднизолон 60 мг/м.кв внутрь 1-5 дн
Препараты интерферона альфа
Пересадка костного мозга.
• Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь
Рустицкого-Калера) представляет собой
опухоль, возникшую на уровне самых ранних
предшественников В-лимфоцитов,
сохраняющие способность к дифференцировке
до конечного этапа- плазматических клеток,
секретирующих иммуноглобулины.
Этиопатогенез миеломной болезни.
• Вследствие мутации В-лимфоцитов идёт
диффузное или очаговое разрастание
патологических плазматических клеток,
продуцирующих парапротеины и развивается
гиперпротеинемия.
• Миеломные клетки продуцируют
остеокластактивирующий фактор, что приводит
к деструкции плоских костей, позвонков,
проксимальных отделов трубчатых костей,
развивается остеопороз
Клиника.
• Анемия
• Поражение костного мозга и костей:
миелодепрессия, боли в костях, патологические
переломы, костные опухоли, гиперкальциемия
• Парапротеинемия: нефропатия, амилоидоз,
полинейропатия, синдром повышенной вязкости
• Вторичный иммунодефицит: бактериальные
инфекции, синдром недостаточности антител
• Интоксикация:общая слабость, снижение
работоспособности, повышенная утомляемость
• В дальнейшем присоединяются признаки
почечной недостаточности, дерматозы, боли в
суставах, поражение сердечной мышцы.
Диагностика.
• На первой стадии уровень гемоглобина более
100 г/л, нормальный уровень кальция
сыворотки, отсутствует остеолиз или имеется
солитарный костный очаг
• Во второй стадии гемоглобин 100-85
г/л,.наблюдается остеодеструкция
• В третьей стадии уровень гемоглобина ниже
85г/л. характерен выраженный
остеодеструктивный процесс.
• Миелограмма
В костном мозге увеличение плазматических
клеток 10-15%
• Наличие в моче белка Бенс-Джонса
• Рентгенологическое исследование костей
скелета: множественная деструкция плоских
костей
• Парапротеинемия
• Повышение СОЭ более50 мм/ч
• Увеличение патологических иммуноглобулинов.
Сочетание двух из указанных ниже
критериев
делает диагноз неоспоримым.
 Плазмоклеточная инфильтрация костного
мозга более 10%
 Моноклональная иммуноглобулинопатия
(сывороточный М-компонент, белок БенсДжонса в моче)
 Рентгенологические признаки поражения
костей.
Лечение.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Цитостатики: сарколизин, циклофосфан
Преднизолон
Интерферон альфа
Локальная лучевая терапия в случаях угрозы
патологического перелома
Антибактериальная терапия
Лечение почечной недостаточности: диуретики,
ощелачивание, анаболики
Дезинтоксикация
Плазмаферез
Лечение остеопороза: кальцитонин, вит.Д3 и Е с
контролем уровня кальция в крови.