Соглашение о донорстве

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р. М. Горбачёвой
ДОКУМЕНТ ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ
на вступление в Регистр потенциальных доноров костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток)
Данным согласием я выражаю свою готовность вступить в Регистр доноров костного мозга (далее –
Регистр) и добровольно стать потенциальным донором костного мозга.
Я располагаю достаточной информацией о донорстве костного мозга (гемопоэтических стволовых
клеток). Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу
ответы от сотрудников Регистра.
Я согласен (согласна):
1. Сообщить свои личные данные: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства,
контактные номера телефонов и адреса электронной почты.
2. Информировать Регистр об изменениях адреса места жительства и контактных номеров телефона, а
также адресов электронной почты.
3. Сообщить Регистру контактную информацию моих доверенных лиц для экстренной связи со мной.
4. Сообщить врачу Регистра всю известную мне информацию о моем здоровье.
5. Дать образец своей крови методом венопункции для проведения НLA-типирования.
6. При совпадении моего HLA-фенотипа с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации
костного мозга, рассмотреть возможность дать свои гемопоэтические клетки для лечения этого пациента.
В случае моего согласия на донацию подписать документ об информированном согласии на процедуру
заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей регистра.
Я имею право:
1. Получить у сотрудников Регистра интересующую меня информацию о процедуре заготовки
гемопоэтических клеток.
2. Отозвать данное согласие на любом этапе до подписания документа об информированном согласии на
процедуру заготовки гемопоэтических клеток.
Я информирован(информирована) о том, что:
1. Мое согласие стать потенциальным донором костного мозга является первым этапом донорства. Если
мой HLA-фенотип окажется совместимым с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации
костного мозга, я буду информирован об этом, и только после моего согласия может быть решен вопрос
об использовании моих гемопоэтических клеток в лечении пациента.
2. Регистр костного мозга обязуется соблюдать конфиденциальность в хранении моих личных данных, не
передавать ее третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам.
Персональные данные
Фамилия
Дата рождения
___ / ___ / _________
число
Имя
месяц
год
Отчество
Номера
телефонов
для связи
е-mail:
№1: +7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _
№2:
+7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _
№3: +7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _
№4:
+7 ( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _
__________@___________._____
__________@___________._____
Адрес места
жительства
Просим Вас сообщать нам изменения Ваших контактных данных для сохранения возможности
оперативной связи с Вами.
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р. М. Горбачёвой
АНКЕТА
потенциального донора костного мозга
Для определения возможности стать донором заполните, пожалуйста, анкету,
поставив любой знак напротив соответствующего поля:
Страдаете ли Вы одним из перечисленных ниже заболеваний?
Нет
Да
Вирусные гепатиты В и С
Туберкулез
Сахарный диабет (тип I или тип ll)
Заболевания крови
Злокачественные новообразования
Психические заболевания
Дыхательная система
Желудочно-кишечный тракт
Есть Вы старадаете какимлибо хроническим
заболеванием,укажите,
пожалуйста:
Сердечно-сосудистая система
Опорно-двигательный аппарат
Другое
укажите здесь название заболевания
Проводились ли вам когда-либо переливания крови?
Были ли у вас беременности?*
* Потенциальный донор не может быть активирован во время беременности и в течение трех месяцев
после окончания кормления ребенка грудью
Дата: _______ /_______ / ____________
число
месяц
Подпись потенциального Донора: ______________
год
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Заполняется врачом:
Ф.И.О. врача: _____________________________________
Подпись врача ______________