Bronxial astma

LEKTOR:
AzDHTİ-nun TERAPİYA KAFEDRASININ
professoru, t.e.d.
N.A. FƏRƏCOVA
•
•
•
•
•
Tərifi
Etiologiyası
Patogenezi
Patoloji anatomiyası
Təsnifatı:
•
•
Diaqnostikası
Müalicəsi
Profilaktikası
•
•
•
•
- XBT-10 üzrə
- ağırlıq dərəcəsinə görə
- nəzarət səviyyəsinə görə
Bronxial astma (BA)
BA- tənəffüs yollarının xroniki
residivləşən immun-iltihabi prosesidir;
onun patogenezinin əsas və mütləq
mexanizmini bronxların spesifik və
qeyri-spesifik faktorlarla qarşı yaranan
hiperreaktivliyi, klinikasının əsas və
mütləq əlamətini bronxospazm, selikli
qişanın ödemi və hiper- və diskriniya
nəticəsində yaranan ekspirator tipli
boğulma təşkil edir.
GINA – 2012 əsasən BA-nın tərifi
• TY-nın hiperreaktivliyi ilə əlaqəli olan və fitvrici
tənəffüsün, təngnəfəsliyin, döş qəfəsində sıxıntı
hissi yaxud öskürəyin təkrarlanan epizodlarına
gətirən (xüsusən gecələr yaxud səhər tezdən) TYnın xroniki iltihabı xəstəliyidir.
• Bu əlamətlər tez-tez spontan yaxud müalicənin
təsiri nəticəsində geri dönən, yayılmış ancaq
dəyişkən xarakterli TY-rı obstruksiyası ilə əlaqali
olaraq yaranır.
Etiologiyası.
• Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan
2 tip risk faktorlar qeyd edilir:
bilavasitə xəstəliyi yaradan
faktorlar və artıq yaranmış
xəstəliyin kəskinləşməsinə səbəb
olan faktorlar.
• 1. Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan
faktorlar
• 2. BA-nın kəskinləşməsinə imkan
yaradan faktorlar
Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan
risk faktorları
• 1. meyl faktorları.
- irsiyyət, atopiya və bronxların
hiperreaktivliyi .
• 2. səbəb faktorları. TY-da iltihabi
proses yaradan ekzogen spesifik
faktorlar
• 3. imkan yaradan faktorlarinduktorların təsiri altında BA-nın
yaranma ehtimalını artıran faktorlarhava polyutantları,aktiv və öassiv
siqaret çəkmə,az çəki ilə doğulma
BA-nın kəskinləşməsinə imkan
yaradan faktorlar /triggerlər/
• Bu faktorlar TY-da iltihabi prosesi
stimulyasiya edir, bu isə öz növbəsində
onların hiperreaktivliyini artırır və TY-ın
kəskin obstruksiyasına səbəb olur.Tez-tez
təsadüf edilən triggerlər - bütün
allergenlər,respirator viruslar, fiziki gərginlik,
meteofaktorlar,bəzi dərman preparatları
Patoloji anatomiyası
Əksər hallarda boğulma tutmaları və astmatik statusda:
•
•
•
•
•
bronxiolların selikli və ya selikli-irinli eksudatla tutulması,
selikli qişaların ödemi,
kiçik qan dövranında durğunluq əlamətləri,
ağciyərdə emfizemа, pnevmoskleroz,
sağ mədəciyin dilatasiyası və hipertrofiyası əlamətləri
Mikroskopik müayinədə bronxlarda :
•
•
•
•
•
•
qədəhəbənzər hüceyrələrin çoxalması,
səyrici epitel hüceyrələrinin atrofiyayası,
selik vəzilərinin çoxalması,
bazal membranın qalınlaşması,
bronx divarlarında çoxlu eozinofillər, bəzən isə
çoxqatlı metaplaziya aşkar edilir.
BA zamanı TY-dakı dəyişikliklər
Patogenezi.
BA-nın patogenezinin əsasını bronxların hiperreaktivliyi təşkil
edir.Hiperreaktivliyi əsasən bronxların divarlarında cərəyan
edən iltihabi proses yaradır.
Hiperreaktivlik –TY-nın
sağlam şəxslər üçün indifferent olan stimullara qarşı yüksək
həssaslığı deməkdir.
Atopik BA-nın patogenezində I tip allergik reaksiya iştirak
edir.Bu reaksiyada İgE və İgG rol oynayır. Bu proses Ts
(sitotoksik T-limfositlər)subpopulyasiyasının çatışmazlığı ilə
müşayət olunur.
BA-nın XBT-10 üzrə Təsnifatı
J45
J45.0
J45.1
J45.8
J45.9
J46
Astma
Allergik komponentin üstünlüyü ilə gedən astma
Qeyri-allergik astma
Qarışıq astma
Dəqiqləşdirilməmiş astma
Asmatik status
BA-nın nəsarət səviyyəsinə görə
təsnifatı
ÜST-nın son tövsiyəsinə əsasən:
► Nəzarət edilən
► Hissəvi nəzarət edilən
► Nəzarət edilməyən
NƏZARƏT EDİLƏN BA
►Gübdüz siptomlarl ►Fəallığın məhdudlaşması ►Gecə simptomları
►Təcili yardım preparatlarına (β-2 aq.) ehtiyac
►AC-rin funksiyası
(NMS yaxud GNH1%)
► Kəskinləşmələr
(tutmalar)
- yoxdur, yaxud həftədə ≤ 2 d.
- yoxdur
- yoxdur
- yoxdur,yaxud həftədə 2 d.>
- normaldır
- yoxdur
XÜSUSİYYƏTLƏRİN HAMISI MÖVCDDUR
HİSSƏVİ NƏZARƏT EDİLƏN BA
►Gübdüz simptomlarl
həftədə 2 d.<
►Fəallığın məhdudlaşması hər hansı
►Gecə simptomları hər hansı
►Təcili yardım preparat
larına (β-2 aq.) ehtiyac
- həftədə 2 d<
►AC-rin funksiyası
MS yaxud GNH1%) - əvvəlki ən yaxşı göstəricinin 80% >
► Kəskinləşmələr
- ildə 1 d. və ya <
(tutmalar)
Xüdusiyyətlərin hər hansi biri istənilən həftə ərzində müşahidə olunur
NƏZARƏT EDİLMƏYƏN BA
►Gübdüz simptomları
►Fəallığın məhdudlaşması
►Gecə simptomları ►Təcili yardım preparat
larına (β-2 aq.) ehtiyac
►AC-rin funksiyası
MS yaxud GNH1%)
► Kəskinləşmələr
(tutmalar)
Hissəvi nəzarət edilən
BA-nın xüsusiyyətlərindən 3 və ya <
istənilən həftə ərzində
müşahidə olunur
-
Həftədə 1 d.
BA-nın ağırlıq dərəcəsinə görə təsnifatı
Yüngül epizodik - Qısa müddətli epizodik əlamətlər həftədə 1 d. az,
gecə əlamətləri ayda 2 d. çox olmur, kəskinləşmələr uzun sürmür.
Kəskinləşmə arası dövrdə əlamətlər yoxdur, ağciyər funksiyası
normaldır. NMS yaxud GNH1% norma daxilindədir (>80%, sutkalıq
variasiyası -<20%)
Yüngül persistəedici (davamlı) - Astma simptomları həftədə 1 dəfədən
çox, ancaq gündə 1 dəfədən az olmamaq şərtilə, gecə simptomları
ayda 2 d. çox, xəstəliyin kəskinləşməsi fiziki aktivliyi və yuxunu pozur.
NMS yaxud GNH1% ≥80%, sutkalıq dəyişkənliyi - 20-30%
Orta davamlı - Əlamətlər hər gün təsadüf edilir.Gecə tutmaları həftədə 1
d. çox olur, kəskinləşmələr əmək qabiliyyətini, fiz. aktivliyi və yuxunu
pozur. NMS yaxud GNH1% - 60-80%,dəyişkənliyi - 20-30%
Ağır davamlı - Daim ifadə olunan əlamətlər, tez-tez gecə simptomları
(kəskinləşmələr) nəticəsində fiz. aktivliyin xeyli məhdudlaşması,
NMS yaxud GNH1% <60%, dəyişkənliyi >30%
Xəstəliyin gedişatının fazaları
• Kəskinləşmə fazası - boğulma tutmalarının yaranması yaxud
tezləşməsi/yaxud tənəffüs diskomfortunun başqa əlamətləri.
• Remissiya fazası:
- Qeyi-stabil remissiya - kəskinləşmə fazasından remissiya
fazasına keçid: kəskinləşmə əlamətləri xeyli azalır, ancaq hələ tam
keçmir.
- Stabil remissiya - simptomların itməsi, 1-2 ildən artıq sürən
remissiya.
BA-nın klinik-patogenetik variantları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atopik;
İnfeksiyadan asılı;
Autoimmun;
Dishormonal (hormondan asılı);
Disovarial;
Adrenergik disbalans;
Xolinergik;
Neyro-psixiki;
Aspirin;
Bronxların birincili hiperreaktivliyi.
Xəstəliyin klinikası
• BA-nın tipik əlaməti - boğulma tutmasıdır.
Tutma allergenlə kontakt zamanı baş verir.
Əksər hallarda tutma qəflətən yaranaraq tədricən artır.
• Səciyyəvi şikayətlər• hava çatmamazlığı, döş qəfəsində sıxıntı, ekspirator tipli
təngnəfəslik,
• az miqdarda qatı bəlğəm ifrazı ilə müşayət olunan öskürək,
• nəfəs alma aktı qısa, nəfəs vermə isə 2-4 dəfə uzanmış olur.
• Xəstə məcburi oturaq vəziyyəti alır, əlləri ilə dizlərinə, masanın
kənarına yaxud kürsüyə dirəklənir və ağzı ilə hava udmağa çalışır.
• Belə məcburi vəziyyət yardımçı tənəffüs əzələlərini səfərbər edir.
• Xəstənin sifəti avazımış göy çalarlı, həyacanlı, soyuq tərlə örtülmüş
olur.
Ağırlaşmaları
1. Ağciər mənşəli ağırlaşmaları
•
•
•
•
•
Asmatik status
Ağciyər emfizeması
Kəskin tənəffüs çatışmamazlığı
Xroniki bronxitin kəskinləşməsi
Xroniki tənəffüs çatışmamazlığı
Pnevmoniya
• Spontan pnevmotoraks
• Ağciyər atelektazı
2. Ürək mənşəli
• Miokardın distrofiyası
• Aritmiya
• Kəskin və bəzən xroniki ağciyər ürəyi
3.Mədə-bağırsaq
• Qlükokortikosteroidlərin\QKS\qəbulu ilə əlaqədar peptiki xora
• Xoranın perforasiyası, qanaxma
BA-nın DİAQNOSTİKASI
1.Anamnez və fizikal müayinə
anamnezdə - digər allergik xəstəliklər, yaxud nəsildə BA və digər
allergiya hallarının mövcudluğu.
- aşağıdakı simptomların mövcudluğu:
► əsasən gecələr güclənən öskürək
► fitverici xırıltıların təkrarlanması
► təkrar boğulma epizodları
► döş qəfəsində sixıntıların təkrarlanması
Simptomların yaranma yaxyd güclənmə şərtləri:
► gecə saatları
► atm.temperatur, rütubətlik kəskin dəyişdikdə
► allergenlər və trigger amiiləri və məişət tozu ilə kontaktda,
► DP-nin istifadəsində, fiz.gərginlikdə, YTY-ın KRVİ –
larında, psixo- emosional gərginlikdə
BA-nın DİAQNOSTİKASI (ardı)
Quru öskürək
Astmaya qarşı DP müsbət təsiri
Uşaqlarda:
Hiperekspansiya
Ekspirator təngnəfəslik və auskultasiyada fışıltılı xırıltılar
Allergik rinit (rinosinusopatiya)
2. XTF-nın nüayinəsi
► Pikfloumetriya
► Spirometriya
3 Əlavə diaqnostik testlər
► hiperreaktivliyin aşkarı (histamin,metaxolin
sənaqları)
► dəriallergen testləri yaxudqanda spesifik İqE təyini
Ümumi müayinə üsulları
• Periferik qanın müayinəsi:
xəstəliyin kəskinləşmə dövründə
- tez-tez eozinofiliya,
- mülayim dərəcədə EÇS artması
qeyd olunur.
Bəlğəmin müayinəsi:
- atopik
formada – eozinofiliya [40-50%],
- Kurşman spiralları və Şarko-Leyden kristalları
Ümumi müayinə üsulları
• XTF-nin tədqiqatı.
- ağciyərin həyat tutumunun 
- qalıq həcminin artması
- O2 mənimsənilmə əmsalı xeyli dərəcədə 
- bronxların obstruksiyasını, geri qayıtma
dərəcəsini dəyişkənliyini obyektivləşdirməyə
imkan verir.
- müalicə zamanı EAH1, EZS,Tiffno indeksinin,
hava axınının OHS25-75 və
AHS 25,50,75 azalmasını qeyd edir.
Rentgenoloji müayinə
- ağciyərlərin şəffaflığının artması,
- ağciyər köklərinin genişlənməsi
- diafraqmanın hərəkətliliyinin
məhdudləşması müşahidə
olunur.
- Ağciyərlərin aşağı hüdudlarının
ekskursiyasının məhtudlaşması
Критерии тяжести обострения (АTS, 2009; GINA, 2012
Признак
Легкое
Умеренное
Одышка
Ходьба
Разговор
В покое
Разговор
Предложения
Фразы
Слова
Свистящее
дыхание
Умерен.,
обычно на
выдохе
Громкое
Громкое
Могут
лежать
Предпочитают
сидеть
Ортопноэ
Положение
Угроза остановки
Тяжелое
дыхания
Отсутствие
свистов
Критерии тяжести обострения (АTS, 2009; GINA, 2012
Признак
Легкое
Умеренное
Угроза остановки
Тяжелое
дыхания
ЧСС
<100
100-120
>120
ЧДД
>20
>20
>30
PEF
>80%
<60%
60-80% (<100
мл/мин)
SpO2
>95%
91-95%
<90%
Брадикарди
я
Uşaqlarda bronxial astma
• Uşaqların 30%-da təsadüf edilir.
• BA ilkin dövürlərdə müalicə oluna
biləcək xəstəlik olmasına baxmayaraq
düzgün müalicə aparılmadıqda
simptomları daha da güclənir.
• Patogenezi
• Tənəffüs yollarının həddindən artıq
qıcıqlanması
• Hava axınının məhdud keçimi
• Tənəffüs şətinliyi simptomu və
• Bu simptomun davam etməsi
Примеры формулировки диагноза
• Основной Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь,
береза), частично контролируемая, легкое обост.
Фоновый Ds: Аллергический ринит, конъюнктивит.
• Основной Ds: Бронхиальная астма эндогенная,
неконтролируемая, тяжелое обострение.
Фоновый Ds: ГЭРБ, неэрозивная форма.
• Основной Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично
контролируемая.
Сопутств.Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК,
пароксизмальная неустойчивая желудочковая
тахикардия.
BA-nın müalicəsi
Müalicənin əsas məqsədləri:
- xəstəliyin əlamətləriüzərində nəzarətin əldə olunması və
saxlanılması
- kəskinləşmələrin qarşısının alıınması
- fiziki aktivliyin normal səviyyəyə çatdırılması, yaxud bu
səviyyəyə yaxinlaşdırılması
- müalicənin arzu olunmayan əsirlərinin qarşısının
alınması yaxud aradan qaldırılması
- xəstəliyin ağırlaşmalarının profilaktiksı
- Ölüm hallarinin qarşısının alınması
- təcili yarlım çağırışlarının və qospitalizasiya saylarının
azaldılması
- müalicənin nəticələri ilə xəstənin və onun yaxınlarının
qane edilməsi
BA-nın müalicəsinin 4 komponenti
1. Həkimlə xəstə arasında əməkdaşlıq
2. Risk faktorlarinin aşkar edilməsi və onların
təsirinin azaldılması
3. Astmanın ağırlıqının qiymətləndirilməsi,müalicəsi
və nəzarət olunması
4. Kəskinləşmələrin(tutmaların) müalicəsi
BA-ın müalicəsində istifadə olunan DP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İQKS
SQKS
Kromonlar
Prolonq β2-aqonistlər (UMBA)
Qısa müddətli β2-aqonistlər (QMBA)
Kombinasiya olunmuş DP
Metilksantinlər
ALT-preparatlar
İmmunomodulyatorlar
Antixolinergik DP
Qısa müddətlı teofillinlər
Epinefrin
BA-nın müalicəsi
2 əsas qrup preparatlar:
1. bronxolitiklər
2. iltihaba qarşı preparatlar-bazisli terapiya
Bronxodilyatorlardan:
- β2-aqonistlər:
QMBA (fenoterol, ventolin, brikanil və b.
UMBA (salmeterol, Onbrez Brizhzler
- M-xolinolitiklər:
QM- ipratropium bromid – Atrovent, oksitropium bromid
UM – tiotropium bromid – Spiriva
-
Metilksantinlər :
klassik teofillin törəmələr
yeni nəsl metilksantinlər (Doksafillin)
BA-nın müalicəsi
2. Bazisli iltihab əleyhi müalicə
uzun müddət-3 ay və daha artıq müalicə üçün nəzərdə tutulub.
- membranostabilizatorlar:
natrium kromoqlikat ( intal, zaditen),
nedokromil natrium (tayled), ketotifen
- antileykotrien preparatları – zafirlukast (akolat),
montelukast (Sinqulyar, Sinqlon), Zileyton
- İQKS : Beklometazon (Beklazon-Eko, Bekotid , Beklofort)
Budesonid (Pulmikort) ,
- SQKS
- kombinə preparatlar: UMBA+ İQKS –
- Budesonid/Formoterol (Simbikort),
- Flyutikazon/Salmeterol
(Seretid)
Поддерживающая терапия БА:
Комбинированная терапия ИГКС + ДДБА
Фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА:
 Флютиказона пропионат + сальметерол ( Серетид)
Использование фиксированных комбинаций:
 Не менее эффективно, чем прием каждого препарата из
отдельного ингалятора,
 Более удобно для больных,
 Улучшает выполнение
(compliance)
пациентами
назначений
врача
 Гарантирует применение не только бронходилататора, но и
противовоспалительного препарата – ИГКС.
GINA 2011: www.ginasthma.org
Длительнодействующие ß2-агонисты (ДДБА) и
кортикостероиды(ИГКС):взаимодополняющие эффекты
ДДБА
Дисфункция
гладких
мышц
• Бронхоконстрикция
• Бронхиальная
гиперреактивность
• Гиперплазия
• Высвобождение
медиаторов воспаления
Воспаление
дыхательных
путей
ИГКС
• Инфильтрация клетками
воспаления и их активация
• Отек слизистой
• Клеточная пролиферация
• Повреждение эпителия
• Утолщение базальной
мембраны
Симптомы/Обострения
Добавление длительнодействующих β – агонистов усиливает местный
противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов и
приводит к улучшению контроля астмы и снижению дозы ИГКС.
ИГКС
ß2-агонист
ß2-адренорецептор
Глюкокортикоидный
рецептор
Противовоспалительный эффект Снятие бронхоспазма
СИНЕРГИЯ
Barnes P.J. Scientific rationale for inhaled combination therapy
with long-acting β-agonists and corticosteroids. Eur.Respir J 2002;19:182-191.
Регулярное применение
сальметерола/флютиказона пропионата
обеспечивало за год на 85-95 больше дней
без симптомов астмы
3 месяца свободы от астмы!
GOAL Study
Budesonid – ингаляционный кортикостероид для
небулайзерной терапии
Суспензия для ингаляций
1 мл содержит 0,25 или 0,5 мг будесонида
1 контейнер содержит 2 мл, 20
контейнеров в упаковке
Показания: Бронхиальная астма у взрослых и детей
старше 6 месяцев
Противопоказания:
- Гиперчувствительность
к будесониду или др. компонентам препарата.
- Дети до 6 месяцев
Будесонид суспензия: как назначить?
Взрослые
Дети (6 мес. и
старше)
Начальная дозировка
1-2 мг/сут
0,25-0,5 мг/сут
Дозировка при поддерживающем лечении
0,5-4 мг/сут
0,25-2 мг/сут
Если доза препарата не более 1 мг/сут,всю дозу можно принять за 1 р.
Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела!
При достижении стабильного контроля необходимо понизить дозу до
наименьшей эффективной.
Будесонид суспензию для ингаляций, можно смешивать с физ. р-ом
и/или с р-ом для аэрозоля, содержащими тербуталин, сальбутамол,
фенотерол, АЦЦ, натрия кромогликат или ипратропиума бромид.
Терапия budesonid/formoterol vs традиц.
подход к лечению:
 Лечит воспаление, лежащее в основе симптомов,
 при каждой ингаляции, даже примененной для
купирования приступа6
• Уменьшает число обострений1–6
• Улучшает ежедневный контроль астмы1–5
• Снижает общую нагрузку кортикостероидами1–6
• Проста в применении и использует только
один ингалятор как для поддерживающей
терапии, так и для купирования симптомов1-6





Budesonid/formoterol
• Buraxılış forması: inhalyasiya üçün toz
Dozalanma rejimi:
80/4,5 mkq, 160/4,5 mkq, 320/9,0 mkq
1 – 2 doza sutkada 2 dəfə (səhər, axşam)
və ehtiyac olduqda (simptomlar yarandıqda)
Обструктивные изменения при БА
бронхоспазм гладких мышц
отек
гиперсекреция слизи
Воспал. клеточная инфильтрация
гиперреактивность дых.путей
обструкция
1586-
Медиаторы воспалительных клеток
Mast cells
Mediator
s
T lymphocytes
many
other cells
Eosinophils
Histamine
Leukotrienes
Prostaglandins
Platelet activating factor
Enzymes
Cytokines
Синтез лейкотриенов
ARACHIDONIC ACID
from cell membrane
5-LO
FLAP
5-HPETE
LTA4
LTB4
Neutrophil chemotaxis
Cysteinyl Leukotrienes
LTC4
LTD4
LTE4
CysLT1
Receptor
Biologic
Responses
Цистеиниловые лейкотриены взаимодействовуют с
определенными рецепторами (CysLT1)
LTC4
LTE4
LTD4
LTC4
LTD44
LTE
Leukotriene
Receptor
(CysLT1)
Дыхательная клетка
(эозинофилы, гладкомышечные клетки и
т.д.)
CysLTs осуществляют
,
свои эффекты
активируя рецептор
CysLT1
LTS коррелируют с
патофизиологией астмы, в том
числе:
отек дыхательных путей
гиперсекреция слизи
привлечение эозинофилов
сужение бронхов
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.
Антогонисты лейкотринов
В разделе, посвященном лекарственной терапии, по
вышенное внимание уделяется антилейкотриеновым
препаратам.
В последних исследованиях показано их
важное дополнительное противовоспалительное дейст
вие, поэтому в схеме лечения им придается важное
аддитивное значение.
GINA,2007
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ
GINA – Global Initiative for Asthma
Глобальная стратегия лечения и профилактики Бронхиальной Астмы
Подход к лечению Бронхиальной Астмы, ориентированный на контроль над заболеванием
у взрослых и детей старше 5 лет (2010).
Эффекты лейкотриенов в дыхательных путях
Увеличение
продукции слизи
Катионные протеины
(повреждение эпит. клеток)
Ухудшение
эвакуации слизи
Эпителий
дыхательных
путей
Увеличение
выброса
тахикининов
Привлечение
эозинофилов
Кровеносный
сосуд
Чувствительные
С волокна
Цистеиновые лейкотриены
Отек
Воспалительные клетки
(например, тучные клетки,
эозинофилы)
Гладкие мышцы
Сокращение и пролиферация
Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.
Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
Цистеиновые лейкотриены способствуют обструкции,
гиперреакитивности и развитию воспалительной экссудации в
дыхательных путях за счет четырех основных механизмов:
1. Привлечение эозинофилов в дыхательные пути –их
повышенная реактивность
2. Увеличение проницаемости микрососудов -формирование
отека
3. Увеличение секреции слизи – формирование слизистых
пробок
4. Эффект по отношению к гладким мышцам дыхательных
путей - бронхообструкция
Механизм действия антилейкотриеновых препаратов
LTС4
LTD4
LTЕ4
o Селективный антагонист
лейкотриеновых рецепторов
монтелукаст CysLT
1
Клетка дыхательных путей
(эозинофил, гладкомышечная клетка и
т.д.)
Адаптировано из Salvi SS et al Chest
2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy
Asthma Immunol 2000; 84:176-187.
Монтелукаст натрия
o Блокирует связывание LTC4, LTD4,
LTE4 с рецепторами цистеиновых
лейкотриенов 1 типа (CysLT1)
o Блокирует эффекты цистеиновых
лейкотриенов, связанные с
воспалением
Основные эффекты
медиатров LTC4, LTD4,
LTE4
Основные эффекты
антагонистов
лейкотриеновых
рецепторов
Сокращают гладкую мускулатуру Бронходилатация
бронхов,
Повышают сосудистую
проницаемость,
Понижают сосудистую
проницаемость
Усиливают продукцию слизи
Уменьшают продукцию слизи
Хемотаксис эозинофилов
Снижают количество
эозинофилов в периферической
крови и в ткани бронхов
Монтелукаст + будесонид
значительно сократили количество дней с
обострением астмы
5
4.8
4
3.1
3
Средний процент
дней с обострением
2
астмы
35%
P=0.03
1
0
Будесонид +
плацебо
(n=308)
Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58:204-211.
Монтелукаст + будесонид
(n=317)
Монтелукаст + Будесонид значительно увеличили
количество дней без астмы
70
66.1
60
Средний
процент
числа дней 50
без астмы
56%
P=0.001
42.3
40
30
Будесонид +
плацебо
(n=308)
Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58:204-211.
Монтелукаст +
будесонид
(n=317)
Монтелукаст + будесонид значительно
уменьшили ночные пробуждения
35
32.2
Средний %
30
(по методу наименьших
пациентов
с ночными
пробуждениямиa 25
квадратов)
25.6
20%
P=0.01
20
a
Будесонид +
плацебо
(n=308)
Процент пациентов, которые просыпались ночью по причине астмы
Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58:204-211.
Монтелукаст +
будесонид
(n=317)
Монтелукаст + будесонид значительно
уменьшили применение β2-агонистаa
30
20
Будесонид + плацебо (n=313)
Монтелукаст + будесонид
(n=326)
%
10
изменения
от исходного
0
уровня при
применении –10
β2-агониста
–20
Более быстрое начало действия,
чем при будесонид + плацебо
–30
–40
Базис
1
2
3
4
5
6
7
Первые 7 дней активного лечения
aP=0.05
в сравнении с только будесонидом
Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58:204-211.
На 16 неделе использование β2-агониста
уменьшилось на 17,26% в группе монтелукаст +
будесонид и на 4,92 % в группе будесонид +
плацебо
Монтелукаст + будесонид значительно
увеличили утреннюю ПСВa
Конечная точка: Утренняя ПСВ
выдоха)
20
16.86
Среднее
15
изменение
(по методу
наименьших
квадратов)
в утренней
PEFR, л/мин
11.3
10
49%
P=0.05
5
0
Будесонид +
плацебо
(n=308)
Среднее значение откорректировано по центру и по каждой группе
aP=0.05
(максимальная объемная скорость
в сравнении с только будесонидом
Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58:204-21.
Монтелукаст +
будесонид
(n=317)
Резюме: монтелукаст обеспечивает эффективный
контроль астмы

Монтелукаст, добавленный к обычной дозе будесонида,
значительно улучшает контроль астмы (P0.05)

Эффективный контроль независимо от дозы будесонида,
принимаемого пациентами

Более быстрое начало действия в сравнении с будесонидом +
плацебо, проявляется с 1-го дня

Монтелукаст + будесонид хорошо переносился, профиль
безопасности сравним с будесонид + плацебо
Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58:204-211.
MONTELUKAST Способ применения и дозы
Подростки и взрослые: Возраст  15 лет
10 мг (таблетки,покрытые пленочной оболочкой) один раз в
день
Дети: Возраст 6-14 лет
5 мг (жевательные таблетки- вишня) один раз в день
Дети: Возраст 2-5 лет
4 мг (жевательные таблетки-вишня) один раз в день или 4 мг
пакеты гранул один раз в день
Дети: Возраст 6-23 месяцев
4 мг (пакеты гранул) один раз в день
Пациенты с фенилкетонурией должны быть проинформированы о том, что
жевательная таблетка содержит фенилаланин (один из компонентов
аспартама)
Показания к назначению

Профилактика и длительное лечение БА у взрослых и детей от 2
лет, включая:



предупреждение как дневных и ночных приступов БА
лечение БА у аспиринзависимых пациентов
предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой

Купирование дневных и ночных симптомов сезонных и
постоянных аллергических ринитов (у взрослых и детей)

Не рекомендуется !!! назначать для лечения острых приступов БА
GINA 2011: ступени терапии
Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
Ступень 4
Ступень 5
Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
β2 – агонисты короткого действия по потребности
Выберите
один
Выберите один
Добавьте один или
более
Добавьте один
или более
Низкие дозы
ИГКС
Низкие дозы
ИГКС+ β2–агонист
длительного
действия
Средние или
высокие дозы
ИГКС + β2-агонист
длительного
действия
Минимально
возможная доза
перорального
ГКС
АЛП
Средние или
высокие дозы
ИГКС
АЛП
Анти-IgE
Низкие дозы ИГКС
+ АЛП
Теофиллин
замедленного
высвобождения
Нет
Низкие дозы ИГКС
+ теофиллин
замедл.
высвобождения
Варианты поддерживающей терапии
Адаптировано из GINA 2011: www.ginasthma.org
BA-nın pilləli müalicə sxemi.
1-ci pillə
Yüngül epizodik gedişatlı BA.
Trigger amilləri ilə kontaktın aradan
qaldırılması,allergenlə kontakt
qaçılmazdırsa öncə qısa təsir müddətli
inhalyasion betta2- aqonistlər, yaxud
membranostabilizatorlar
-nedokromil natrium –2 mq, 2-4 inh. 2-4 d.
-natriun kromoqlikat – 2-5 mq., 2-4 inh. 3-4 d.
İltihaba qarşı terapiya kursla təyin edilir.
Qısa müddətli betta2-aqonistlər
həftədə 3 dəfədən artıq təyin edilmir.
2-ci pillə
• persistə edici gedişat.
İnhalyasion iltihaba qarşı preparatların hər gün
istifadəsi:
- nedokromil natrium
- kromoqlikat natrium yaxud [nəzarət
əldə olunmasa]
İnhalyasion steroid standart dozada
- beklametazon 100-400 mkq gündə 2 d.
- budesonid
- flutikazon
Qısa müddətli B2 –aqonistlər
sutkada 3-4 dəfədən çox istifadə olunmur.
3-cü pillə
Orta ağır persistə edici gedişat,
• iltihaba qarşı preparatatların dozasının artırılması.
- inhalyasion steroid yüksək dozada - beklametazon 2.0
mq.qədər/sutkada, yaxud Standart dozalı inhalyasion steroid
+inhalyasion prolonq beta2-aqonist:
Flyutikazon/Salmeterol, Budesonid/Formoterol
Prolonq təsirli bronxolitiklər [əsasən gecə tutmalarının profilaktikası
məqsədilə]-prolonq teofillin, o cümlədən, metilksantin
törəmələrinin yeni nəsli bəzən inhalyasion xolinolitiklərin istifadəsi
4-cü pillə
● Orta yaxud yüksək dozalı İQK + prolonq β2-aqonistlər
● Antileykotriyen prepapatı
● Ləng xaric olunan teofillin
- metilksantin törəmələrinin yeni nəsli
Preparatların 1 yaxud hamısı
Ehtiyac yarandıqda – qısa təsirli β2-aqonistlər
5-ci pillə
• Ağır persistəedici gedişat. Hər gün
peroral QK alçaq dozada (20-25 mq/s.
yaxud alternasiyalı sxemlə.
• Yüksək dozalı inhalyasion steroidlərin
müntəzəm istifadəs
• Spesifik İgE əleyhi müalicə
Əvvəlki pillələrin müalicəsinə əlavə
edilir
Ступенчатая поддерживающая терапия(GINA, 2012)
• 1 ступень
• Бета2-агонисты по необходимости.
• 2 ступень
• ИКС низкие дозы (будесонид 200-400 мкг) или модификаторы лт
• 3 ступень
• ИКС низкие дозы + пролонг.бета2-агонисты* или
ИКС средние/высокие дозы (будесонид 400-1600 мкг) или
ИКС низкие дозы + модификаторы ЛТ или
ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин.
• 4 ступень
• ИКС средние/высокие дозы + пролонг. бета2-агонисты
+/- модификаторы ЛТ, +/- пролонгированный теофиллин.
• 5 ступень
• Пероральные КС.
Анти-IgE препараты. OMALIZUMAB
• * - могут быть эффективны пролонг. холинолитики (Peters SP, etal, 2010).
N-asetilsistein
•
эффективен в отношении слизистой, гнойно-слизистой и
гнойной мокроты *
•
на 50% снижает частоту обострений при ХОБЛ *
• Эффективность в отношении любого вида мокроты
предотвращает распространение инфекции **
•
*
высокоэффективен при острых и хронических заболеваниях
респираторного тракта, как сопровождающихся
гиперсекрецией и застоем слизи в верхних и нижних отделах
дыхательных путей, так и в случаях непродуктивного кашля.
*
Выпускается в 2-х дозировках:


600 мг 1 раз в сутки
200 мг 3 раза в сутки
Растворимые в воде шипучие таблетки
Profilaktikası
• Tənəffüs sisteminin kəskin və xroniki
iltihabi xəstəliklərinin müalicəsi.
• Burnun selikli qişasında olan poliplərin
çıxarılması.
• Burunətrafı ciblərin sanasiyası.
• Badamcıqların və digər iltihab ocaqlarının
təmizlənmsi.
ASTMATİK STATUS /AS/
“BA-nın ağır kəskinləsməsi” yaxud
“ kəskin ağır astma” - AS-la sinonim terminlərdir.
AS - BA-nın adi bronolitiklərə qarşı
rezistentli olan ağır
tutması ilə əlaqəli yaranan KTÇ epizodudur.
BA-nın ən ağır fəsadı- astmatik status
• AS-kəskin tənəffüs çatışmazlığı hesab edilir. AS-astma
tutmasından əsas fərqi aparılan bronxolitik terapiyaya qarşı artan
rezistentlikdir
• AS-un gedişatında 3 mərhələ qeyd edilir:
• 1-ci mərhələ - nisbi kompensasiya mərhələsi.
Simpatomimetiklərə qarşı rezistentlik artıq
formalaşıb.Auskultasiya zamanı eşidilən xırıltıların miqdarı ilə
məsafədə eşidilən xırıltılar arasında uyğunsuzluq qeyd edilir.
• 2-ci mərhələ - dekompensasiya mərhələsi, total bronxial
obstruksiya ilə əlaqədar TÇ əlamətləri artır. İfadə olunan
taxikardiya, arterial hipertenziya, dekompensasiya olunmuş
tənəffüs asidozu və hiperkapniya.
• 3-cü mərhələ - hiperkapnik asidotik koma: diffuz sianoz, huşun
itirilməsi, reflekslərin sönməsi, hipotaniyanın və kollapsın
yaranması ilə səciyyələnir.Tənəffüs mərkəzinin iflici nəticəsində
ölüm baş verir.
BA-nın ağır kəskimləşmələrinin təsnifatı
Əlamətlərdən biri:
EZS 30-50%
BA-nın ağır kəs-si
TS ≥25/dəq
ÜYS ≥110/dəq
Əlamətlərdən biri:
EZS < 30%
SaO2 < 92%
Həyat üçüm təhlükəli BA
PaO2< 60 mm.cv.st.
PaCO2 35-45 mm.cv.st.
“lal ağciyər” bölgələri
Sianoz
zəyif tənəffüs cəhtləri
Hipotoniya
Stupor, koma
Fatal BA
Hiperkapniya /PaCO2>45/,yaxud
süni ventil. ehtiyac
BA-nın kəskinləşmələrinin səbəbləri
• Kəskin bronxospazm yaradan müxtəlif triqqerlər
- məişət və xarici allergenlər
- aeropollyutantlar
- TY virus infeksiyaları
- fiz. Yüklənmə
- dərman preparatları
- qida məhsulları
• Bakterial sinusit, rinit
• QER
• Hamiləlik
• Qeyri-adekvat terapiya
AS-un DİAQNOSTİKASI
• Klinik diaqnostika:
- an. morbi
- xəstəliyin ağırliq dər. qiyməyləndirilməsi
- fəsadlarının aşkar edilməsi
- terapiyaya cavab
Fizikal müayinə
- ortopnoe vəziyyəti
- güclü tərləmə
- nitqin çətinləşməsi /kəsis-kəsik kəlmələr/
- yardımçı boyun əzələlərinin tənəffüsdə iştirakı
- körpücük üstü- və altı – məsafələrin dartılması
TDS:
- TDS >25 /dəq, ÜYS >110/dəq – ağırr BO əlamətidir
- bradipnoe – son dərəcə ağır vəziyyət
AS-un DİAQNOSTİKASI
Kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilmsi:
- EZS ölcülməsi (≤ 30 mm.rt.st.; AXOX-da etibarığı)
- Arterial qanın qaz tərkibi
- EZS <30 - hiperkapniya
Re: aşağıdakı hallarda əhəmiyyətlidir
- pnevmotoraks əlamətləri (d/a emfizena, plevral
ağrılar, auskultativ mənzərənin asimmetrikliyi)
- pnevmoniyaya şübhə yarandqda
- 6-12 saat ərzində aparilan terapiyanın effekti
olmadıqda
AS MÜALİCƏSİ
►Müalicənin məqsədləri:
- qanın adekvat oksigenasiyasının təmin edilməsi
- bronxial obstruksiyanın qısa müddətdə aradan qaldırılması
- TY-ı iltihabının azaldıması, yaxud tam aradan qaldırlması
► Müalicənin əsas komponentləri:
- O2-terapiya
- bronxodilyatatorlar
- QKS
- respirator yardım
AS MÜALİCƏSİ
O2-TERAPİYA
az dozada – dəq. 1-4 l. burun kanyulası vasıtəsilə
PaO2 >60 m.cv.st. təmin olunmaması – həqiqi şunta işarədir, yani
hipoksemiya başqa səbəblərdən yaranıb:
- 1 payın, yaxud bütöv ağciyərin atelektazı,
- pnevmotoraks,
- pnevmoniya,
- ACATE
AS MÜALİCƏSİ
Bronxolitiklər
1.İnqalyasion β2-aqonistlər
2. AXEP (xolinolitiklər)
3 .Metilksantinlər
AS MÜALİCƏSİ
Bronxolitiklər
İnqalyasion β2-aqonistlər
- ən effektiv 1-ci sıra bronxolitiklər
- taxikardiya təyinatına əks-göstəriş deyil
- hipoksemiya fonunda –ürək-qan damar fəsadları
təhlükəsini artırırlar ~
- adekvat O2-terapiya ilə müşayət olunmalıdır (preparatların
yüksək dozası zamanı O2 protektiv təsirə malikdir)
AS MÜALİCƏSİ
Antixolinergik preparatlar
-
effekti β2-aqonistlərdən zəyifdir
β2-aq. Kombinasiya daha səmərəlidir
Yeganə praktiki əhəmiyyəli – ipratropium br.
Β-blokatorlarla yaranan bronxospazm – preparatın
təyininə mütləq göstərişdir
AS MÜALİCƏSİ
Metilksantinlər
Teofillinlər
- çox sayda yan təsirlər verir (üeəkbulanma, baş ağrısı, yuxusuzluq,
ensefalopatiya, elektrolit disbalansı, qıcolmalar, aritmiyalar).
- 1-ci xətt bronxolitiklər 4 saat ərzində təsirsiz olduqda
tövsiyyə edilir
- bronxolitik təsirdəm əlavə, iltihaba qarşı, imminomodulyasiya
edici və bronxoprotektiv xüsusiyyətlərə də malikdir
- tənəffüs əzələsinin yorğunluğunu azaldır,
- mərkəzi inspirator aktivliyi gücləndirir
- plazmanın TY-nın mənfəzinə ekssudasiyasını azaldır
- MSK gücləndirir
- Metilksantinlərin yeni nəsli (Doksofillin) - 400 mq. (1 həb) 2 dəfə
AS MÜALİCƏSİ
Qlyukokortikosteroidlər (QKS)
- AS müalicəsində mütləq preparatlar hesab edilir
- Effekti – 6-24 saatdan tez ğözlənmədiyndən –
- Müalicə mümkün qədər tez başlayır
- QKS daha tez obstruksiyanı aradan qaldırır
- QKS kəskinləşmələrin residivlərini xeyli azaldır
- Parenteral yeridilməyə üstünlük verilir
- Nebulayzerlər, DAİ və speyserlər vasitəsi ilə təyin edilən
preparatlar effektinə görə SQKS geri qalmır
AS MÜALİCƏSİ
Maqnezium sulfat
- v/d – effektiv bronxgnişləndirici prepRATDIR
- β2-aqonistlərə qarşı rezistntli hallarda təyin edilir
- Təsir mexanizmi – bronxlarda saya əzələlərin kalsium
kanallarının blokadası , histamin və metaxolin
bronxokonstriksiyasının və sinir sonluqlarından asetilxolinin
azad olunmasının qarşısını alr.
- Daha ifadə olunan effekt – BA-nın ağır kəskinləşmələrində
V/d yeridildikdə əldə edilir
AS-da istifadə edilən DP
Preparatlar
Preparat
İnqal.β2-aqonistlər
Salbutamol
Terapiya sxemi
nebulayzerlə - 2,5 mq
DAİ və speyserlə - 400 mkq
3 doza hər 20 dəq, effekdən
asılı olaraq dozanı titrləmək
(3-8 ləfə/sut.)
Fenoterol
həmən sxemlə, dozalar 2 dəfə 
AXEP
İpratropium br.
nebulayzerlə, 500 mkq hər 4-6 s
yaxud 2-4 s.
Metilksantinlər
Aminofillin
Başlanqıc doza – 5-6 mq/kq 30
dəq. Ərzində.
Saxlayıcı doza – 0,5-0,9
mq/kq\s
AS-da istifadə edilən DP
Preparatlar
Preparat
Parenteral β2-aq.
Adrenalin
SQKS
Metilprednizolon
40-125 mq. hər 6 s, v/d
Hidrokortizon
100-200 mq. hər 6 s v/d
Prednizolon
40-60 mq 1 dəfə/sut . Daxilə
Maqnezium sulfat
2-2,4 q. 20 dəq müddətində,
sutkada 6-8 dəfə
Maqnezium sulfat
Terapiya sxemi
d/a, 0,3 0,1% məhlul, - 3
doza 20 dəq. Sonra hər 4-6 s.