Сахарный диабет – проблема XXI века Г.Р. Галстян ФГБУ Эндокринологический научный центр

Сахарный диабет – проблема XXI века
Г.Р. Галстян
ФГБУ Эндокринологический научный центр
Минздрав РФ
Екатеринбург, июнь 2013 г.
Pаспространенность СД в мире в 2011 г.
366 млн.
Миллионы
2011
+ 80
млн.
за 2 года
552
366
млн.
за 10 лет
+ 40
20%
14 – 20%
10 – 14%
8 - 10%
6 – 8%
4 - 6%
< 4%
285
170
130
1990 г.
2000 г.
2009 г.
2011 г.
2030 г.
From “Diabetes Atlas”, 4th ed., IDF, 2009
From “Diabetes Atlas”, 5th ed., IDF, 2011
Риск сахарного диабета 2 типа
Relative
risk
Двигательная активность
1.00
40
0.95
35
0.90
30
0.85
25
0.80
20
0.75
15
0.70
10
0.65
5
0.60
0
<0.5
0.5-1.9 2.0-3.9 4.0-6.9 >7.0
Физическая активность в неделю (часы)
Hu et al, N Engl J Med 2001;345:790-797
Вес (ИМТ)
Relative
risk
<23
23.0-24.9
25.0-29.9 30.0-34.9
>35
Индекс массы тела (кг/м2)
Oжирение среди взрослых в США, BRFSS 1990 (1)
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1991
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Oжирение среди взрослых в США, BRFSS 1992
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Oжирение среди взрослых в США, BRFSS 1993
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1994
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1995
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1996
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1997
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1998
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1999
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2000
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2001
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2002
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2003
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2004
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2006
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2007
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2008
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2009
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Распространенность ожирения и сахарного
диабета в США среди лиц старше 18 лет Older
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
1994
No Data
<14.0%
14.0%–17.9%
Сахарный диабет
1994
No Data
2010
2000
18.0%–21.9%
4.5%–5.9%
26.0%
2010
2000
<4.5%
22.0%–25.9%
6.0%–7.4%
7.5%–8.9%
CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at
http://www.cdc.gov/diabetes/statistics
>9.0%
Последствия ожирения
Депрессия
Болезни органов
дыхания
Идиопатическая
интракраниальная гипертензия
Катаракта
Инсульты
Неалкагольный
стеатогепатоз
ИБС
Диабет
Метаболический
синдром
Желчекаменная болезнь
Гинекологические
заболевания
Артрозы
Кожа
Артрит
Панкреатит
Рак
Флебит
ХВБ
Регуляция прима пищи
Внешние
Мозг
Сигналы
Стимуляция
Подавление
NPY
Orexin-A
AGRP Dynorphin
galanin ECB
α-MSH
CART
CRH/UCN NE
GLP-I
5-HT
Периф. сигналы
Глюкоза
CCK, GLP-1,
Apo-A, Aмилин
Вагус
Периф.органы
ЖКТ
Прием
пищи
Инсулин
Грелин, PYY
Эмоции
Состав пищи
Поведение
Окружающая среда
Лептин
Жировая
ткань
Кортизол
Надпочечники
Пищевые привычки
• Увеличение приемов пищи вне дома
Изменение образа жизни
Двигательная активность
Рост числа людей сахарным диабетом в России
за период 2000 – 2012 гг.
3 549 203
-
+ 0.7 млн
3.0 млн -
+ 0.7 млн
-
-
2,182
2.0 млн.-
2,833
2,043
2000
2003
2008
2012
Данные Гос. Регистра больных СД 2002-2008
Распространенность сахарного диабета в России
(по данным Госрегистра больных СД)
На 01.01.2013:
Все население России – 143 347 059 человек
Зарегистрировано 3 779 423 больных СД
Возрастные
группы
Дети
Подростки
Взрослые
Итого
СД 1
типа
СД 2
типа
Всего
19 548
394
19 942
9 942
332
10 274
296 253
3 452 954
3 749 207
325 743
3 453 680
3 779 423
Более 50% пациентов не
знают о своем заболевании!
Число людей с сахарным диабетом в
Российской Федерации ~ 12 000 000.
СД выявлен
нет
диагноза
у
Численность населения РФ
143.056.400
3 799 423
Ежегодно:
• 4.8 млн. больных - умирают от осложнений
• 1,2 млн. больных
- ампутируют нижние
конечности
• 700 тыс. больных - теряют зрение
• 500 тыс. больных - нуждаются в начале
диализной терапии
Atlas
IDF,
5-th Edition.
Dec.
2011
Source:
American
Diabetes
Association
Зависимость смертности при СД
от затрат на лечение пациентов
Экспертные оценки количества лиц с сахарным диабетом и средних
расходов на 1 человека с диабетом в странах Восточной Европы (IDF
Diabetes Atlas, 5th edition, 2012 update)
Число лиц с диабетом
Страна
Азербайджан
Армения
Беларусь
Грузия
Казахстан
Киргизстан
Молдова
Россия
Таджикистан
Туркменистан
Узбекистан
Украина
Общее
Недиагностировано
Средние расходы на
1 человека с
диабетом (USD)
170 730
67 480
679 770
105 110
818 610
158 840
80 510
12 694 600
160 280
71 920
842 460
1 198 420
61 250
24 210
243 870
37 710
293 680
46 600
28 880
4 554 190
47 030
25 800
247 180
429 930
367
205
412
332
469
79
257
650
61
143
80
332
Проблема поздней диагностики СД 2
HbA1c 5.7 – 6.4 %
HbA1c > 6.5%
функция b-клеток (% )
Предиабет
100
Не выявленный СД 2
80
Выявленный СД 2
60
40
Микроангиопатии
20
0
-10
-10 -9
Макроангиопатии
-8 -7 -6 -5
-5 -4 -3 -2 -1
0
0 1
2
3
4
5
6
Годы
Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.
UKPDS 35: Уменьшение риска осложнений при
снижении уровня HbA1c на 1% при СД 2 типа
N=3642
P <0.0001
P=0.035
P=0.021
P <0.0001
P <0.0001
12%
16%
19%
21%
Stroke
Инсульт
CHF
ЗСН
0
14%
15
37%
43%
MicroМикроvascular
сосудистые
disease
PVD
ЗПА
30
45
MI
ИМ
Cataract
Экстракция
extraction
катаракты
Death
Летальность
related
to
связанная
diabetes
с СД 2
ЗCH=застойная сердечная недостаточность; HbA1c=гликогемоглобин A1c; ЗПА=заболевания периферических артерий; ИМ=инфаркт миокарда;
СД 2=сахарный диабет 2 типа
Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.
41
Тщательный контроль гликемии снижает риск
ССЗ исследование DCCT / EDIC
Relative Risk Reduction (%)
0
Суммарные
CСЯ
Нефатальный ИМ, Инсульт,
СС смертность†
N=1422 пациентов с 1983
по 1993 (в среднем 6.5 лет
наблюдений);
1340 пациентов,
продолживших
наблюдение до 01 февраля
2005 (в среднем 17 лет).
Средний возраст к концу
анализа, 45 ± 7 лет
10
20
30
40
42%
P=0.02
57%
50
P=0.02
60
CСЯ=сердечно-сосудистые явления; DCCT=Diabetes Control and Complications Trial; EDIC=Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications; ИМ=инфаркт миокарда
Adapted from Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643–2653.
Контроль гликемии – HbA1с
APPG (Asia Pacific)7
HbA1c < 6.5%
(Canada)4
CDA
HbA1c  7%
NICE (UK)5
HbA1c 6.5–7.5%
ADA (US)1
HbA1c < 7%
AACE (US)2
HbA1c  6.5%
ALAD (Latin America)6
Australia8
HbA1c  7%
IDF (Europe)3
HbA1c  6.5%
HbA1c < 6–7%
1
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34.
American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.
3
4
European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716–730. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.
5
6
National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk. ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1.
7
8
Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). NSW Health Department. 1996.
2
Что важнее контроль гликемии, давления
или липидов при лечении СД 2 типа?
Рекомендации The Global Partnership:
Интенсивные меры по нормализации как уровня
гликемии, как липидов так и артериального
давления
Гликемический
контроль
=
Контроль
липидов
=
Контроль
давления
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
Что проще контролировать HbA1c
или липиды или давление?
Individuals achieving
treatment goals (%)
80
72%
72%
70
58%
60
46%
50
40
30
20
15%
10
0
HbA1c
< 6.5%
Total
Triglycerides
Systolic
Diastolic
cholesterol < 150 mg/dL
BP
BP
< 175 mg/dL
< 130 mmHg < 80 mmHg
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.
Большинство больных СД 2 в мире
не достигают целей терапии
РОССИЯ
LATIN
AMERICA
CHINA
(CODIC-2)1,2
HbA1c <7.5%
32%
EUROPE
(DEAL)<4 7%
НbA1c
(CODE-2)6
HbA1c <7%
HbA1c <6.5%
30%
31%



68%

57% 43%
43%
70%
57%
69%
37%
CANADA
(DRIVE)3
HbA1c 7%
1Xingbao
53%Госрегистр больных СД 2010
47%
47% 53%
63%

46

US
(NHANES)5
HbA1c <7%
C. Chinese Health Economics 2003; 2Ling T. China Diabetic Journal 2003. 3 Braga M, et al. Presented at ADA 68th
Scientific Sessions; 2008: Abstract 1212-P. 4Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007;22:12–20. 5Saydah SH,
et al. JAMA 2004;291:335–342. 6Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–S28.
Почему в России больные СД 2 типа
не достигают целевого НвА1с ?
Медицинские
проблемы
• Поздняя диагностика СД 2
• Прогрессирующий
характер заболевания
• Поздняя интенсификация
терапии
• Побочное действие
интенсивной терапии:
- гипогликемии
- прибавка массы тела
• Некомплаентность больных
• Необученность больных
• Другие …………….
Организационные
проблемы
• Кадровый вопрос –
недостаточно эндокринологов
• Лимит времени на приеме
эндокринолога
• Низкая вовлеченность
терапевтов
• Низкая обеспеченность
средствами самоконтроля
• Низкая доступность
скнининга на НвА1с
• Другие ………………………
Как решить организационные проблемы?
Федеральная целевая программа
«САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»
I этап - 1997 - 2002 гг.
II этап - 2002 - 2006 гг.
III этап – 2007 – 2012 гг.
1.
Организация диабетологической службы.
2.
Обеспечение сахароснижающими препаратами и средствами контроля.
3.
Профилактика сахарного диабета.
4.
Развитие санаторно-реабилитационной помощи больным сахарным диабетом.
5.
Научное обеспечение.
Региональные программы
«САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»
Структура диабетологической службы в России
На 01.01.2012 г.
Региональные
диабетологические центры
71
Региональные
центры регистра СД
84
Кабинеты
«Диабет и
беременность»
53
Кабинеты
«диабетическая стопа»
Кабинеты лазерфотоКоагуляции сетчатки
195
121
Количество больных
на диализе
> 3000
Школы
обучения
больных СД
1120
Совет экспертов РАЭ:
Дедов И.И.
Шестакова М.В.
Аметов А.С.
Анциферов М.Б.
Галстян Г.Р.
Майоров А.Ю.
Мкртумян А.М.
Петунина Н.А.
Сухарева О.Ю.
95
4
«Сахарный диабет» 2011, № 4, с. 6-17
Общие положения консенсуса РАЭ по
инициации и интенсификации терапии СД 2
1. Определение индивидуального целевого значения
контроля гликемии по уровню НbА1с.
2. Стратификация индивидуальной терапевтической тактики
в зависимости от исходного уровня HbA1c.
•
При исх. HbA1c 6.5-7.5% - старт с монотерапии
•
При исх. HbA1c 7.6-9.0%: - старт с комбинированной терапии ССП
•
При исх. HbA1c > 9.0% - инсулинотерапия (изолированная
или в комбинации с ССП)
3. Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее
назначенной терапии.
• Мониторинг эффективности каждые 3 мес.
• Интенсификация терапии при неэффективности не
позднее, чем через 6 мес.
Сахарный диабет 2011, № 4, с.6 - 17
Изменение стратегии лечения СД 2 типа
по мере появления новых средств
Диагноз
СД 2
Диета, физические нагрузки, снижение веса
Метформин
Сульфомочевина
Глитазоны
Инсулин
Ингибиторы ДПП-4
Агонисты ГПП-1
Снижение
функции
β-клеток
Время с момента диагноза диабета
Изменение стратегии лечения СД 2 типа
по мере появления новых средств
Диагноз
СД 2
Диета, физические нагрузки, снижение веса
Метформин
Сульфомочевина
Глитазоны
Ингибиторы ДПП-4
Агонисты ГПП-1
Инсулин
Снижение
функции
β-клеток
Время с момента диагноза диабета
Приоритеты
в выборе тактики лечения СД 2:
Эффективность
Безопасность (СС и гипо !)
Индивидуальный подход
Сахарный диабет 2011, № 4, с.6 - 17
Благодарю за внимание!