Клинический разбор. Больной Ф. 23 лет. Диагноз

Клинический разбор
Больной Ф. 23 лет
Диагноз: Отравление угарным газом, отравление
продуктами горения, сепсис, внутрибольничная
пневмония
Энцефалопатия, дистальная полинейропатия
Истрия заболевания
• Переведен из Щелковской районной
больницы №2 26.12.09
• Поступил после пожара – находился в
задымленном помещении
• По данным криминалистов в продукты
горения входили – цианиды, а также угарный
газ
• На кожных покровах ожогов нет – следы
копоти
• В верхних дыхательных путях – сажа и
элементы копоти
При поступлении
•
•
•
•
Состояние тяжелое
Возбужден, неадекватен
Бледные кожные покровы
В легких выслушивается ослабленное дыхание, единичные
сухие хрипы, ЧДД 25
• Ритм синусовый, ЧСС 110, АД 170/100
• На фоне О2 терапии 10л/мин:
Ph 7.5 PCO2 27 PO2 47 BE – 4,7
• Проведена интубация трахеи – начата ИВЛ в режиме SIMV: Vt –
500, PEEP 5, FiO2 1.0 I:E 1:1 f 16
• На фоне ИВЛ (FiO2 1,0):
Ph 7,37 PCO2 48 PO2 289 BE -2.1; FiO2 100
PO2/FiO2 289, A-a=351
Протокол бронхоскопии от
26.12.09 (1-й день)
На слизистой оболочки трахеи, главных
долевых бронхов, определяются темные
сажевые наложения, занимающие примерно
50% поверхности видимых бронхов, более
выраженные в области долевых бронхов.
Видимая слизистая оболочка ярко-розовая,
отечность визуально не выражена.
Произведено удаление сажевых наложений,
обтурирующих просвет бронхов, санация с
изотоническим раствором, орошением
слизистой оболочки бронхов суспензией
гидрокортизона и актовегина
Протокол бронхоскопии от
01.01.10 (7 день)
На слизистой оболочке постожоговый струп 2х4 мм,
белой окраски. Устья бронхов 1-4 порядка свободны,
на слизистой оболочки сегментарных бронхов
постожоговые струпы не определяются. Слизистая
оболочка всех бронхов гиперемирована, контактная
кровоточивость не усилена. Устья слизистых желез
точечные. Секрет слизистый, прозрачный, вязкий, в
большом количестве, с небольшим вкраплением
сажи. Произведена санация раствором фурацилина и
инстилляция суспензии гидрокортизона и раствора
актовегина.
Компьютерная томография от
28.12.09
Компьютерная томография от
28.12.09
Компьютерная томография от
28.12.09
Лист актуальных проблем на
момент поступления
Отравление оксидом углерода
- Кислородотерапия
- ГБО
- ИВЛ – FiO2 1.0
- Назначение антидотов (ацизол)
Отравление цианидами
- Назначение донаторов –SH групп
- Адекватная оксигенация
Ингаляционная травма верхних и
нижних дыхательных путей
- Ингаляционная терапия (ИГКС,
бронхолитики)
-Актовегин
-Профилактическое назначение
антибиотиков
Острая дыхательная недостаточность
-Кислородотерапия
- НИВЛ
-ИВЛ
Обтурация просвета бронхов сажей
- Санационная бронхоскопия
Лист актуальных проблем на 5
день госпитализации
Состояние после отравления СО и
цианидами
-Назначение антидотов
-Адекватная оксигенация
Тяжелый гнойный бронхит
-Санационная бронхоскопия
-Антибиотикотерапия
-ИГКС
-Инг. антибиотики
Продленная ИВЛ
- Черезкожная пункционная
дилятационная трахеостомия
Внутрибольничная, вентилятор –
ассоциированная пневмония
-Антибиотикотерапия, адекватная
санация
-Смена положения больного
Бактериемия
Назначение антибиотиков по
чувствительности
Лист актуальных проблем на 9-й
день госпитализации
Состояние после отравления СО и цианидами
-Назначение антидотов
-Адекватная оксигенация
Тяжелый гнойный бронхит
-Санационная бронхоскопия
-Антибиотикотерапия
-ИГКС
-Инг. антибиотики
Септическая лихорадка, лейкоцитоз
-Антибиотикотерапия
-НПВС
-Внешние методы охлаждения
-Нейро-вегетативная блокада
Внутрибольничная, вентилятор – ассоциированная
пневмония
-Антибиотикотерапия, адекватная санация
-Смена положения больного
Бактериемия
Назначение антибиотиков по чувствительности
Усугубление гипоксемии
Увеличение параметров FiO2, PEEP
Лист актуальных проблем на 13 день болезни
Состояние после отравления СО и цианидами
-Назначение антидотов
-Адекватная оксигенация
Тяжелый гнойный бронхит
-Санационная бронхоскопия
-Антибиотикотерапия
-ИГКС
-Инг. антибиотики
Септическая лихорадка, лейкоцитоз
-Антибиотикотерапия
-НПВС
-Внешние методы охлаждения
-Нейро-вегетативная блокада
Внутрибольничная, вентилятор –
ассоциированная пневмония
-Антибиотикотерапия, адекватная санация
-Смена положения больного
Бактериемия
Назначение антибиотиков по чувствительности
Тромбоцитопения, анемия
Переливание эритроцитарной массы,
тромбомассы
Усугубление гипоксемии
Увеличение PEEP, FiO2
Лист актуальных проблем на 23
день госпитализации
Состояние после отравления СО и
цианидами
-Назначение антидотов
-Адекватная оксигенация
Серозно-гнойный бронхит
-Санационная бронхоскопия
-Антибиотикотерапия
-ИГКС
-Инг. антибиотики
Длительная ИВЛ, необходимость в
реабилитации
-Снижение уровня седации,
-Попытки снижения поддержки,
перехода на самостоятельное
дыхание
Мышечная слабость,
полинейропатия
- Назначение нейротропных
препаратов
Микробиологический пейзаж
Число/день
болезни
Кровь
Мокрота
Моча
30.12./5
Acinetobacter baumannii -
Klebsiella pneum. –
иминем, меронем
MRSA
-
11.01./17
Acinetobacter baumannii PoliR
MRSA
Acinetobacter baumannii PoliR
-
12.01./18
Klebsiella pneum. –
Иминем, меронем
Acinetobacter baumannii PoliR
Acinetobacter baumannii –
PoliR
Candida alb.
Klebsiella pneum. –
Иминем, меронем
Acinetobacter baumannii PoliR
Staph. Epidermidis –
Ванкомицин, линезолид.
-
MRSA
Enterococcus faecalis
-
Pseudomonas aeruginosa
– амикацин, меронем
MRSA
Pseudomonas aeruginosa
– амикацин, меронем
-
Pseudomonas aeruginosa
– multiR
MRSA
Pseudomonas aeruginosa
– амикацин
14.01./20
21.01./27
26.01./32
02.02./39
poliR
Динамика показателей крови, температуры
Показатели крови
50
40
30
Лейкоциты
20
Гб
10
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Дни болезни
Температурный лист
Температура
41
40
39
38
Ряд1
37
36
35
Тромбоцитопения
34
1
3
5
7
500 39
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Дни болезни
400
300
Трм
200
100
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Дни болезни
День болезни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Лечение
Амикацин 1 гр
Цефтриаксон 2гр
Диоксидин 30
Коллистин неб
Авелокс 400мг
Ванкомицин 1,0
Меронем 1,0
Ацизол 120 мг в зонд
Контрикал 100 тыс ед
АЦЦ 900 мг
Мексидол 2.0
Ацизол в/м 1.0
Актовегин 250,0
Тиосульфат натрия 20
Преднизолон 100мг
Гидрокортизон 250 мл
Пульмикорт
Цитофлавин 40,0
Вит. В1 В6 аа 10,0
ПК-МЕРЦ 500,0
Пропофол
Лосек
Беродуал
Актовегин 5,0 через неб
Клексан 0,4
Тромбоконцентрат
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
+ + +
+ + +
+ + + + + + + + +
+ + + + + + +
+ +
+ + + + + + + +
+ + + + + + + +
+ + + + +
+ + + + + + + + + +
+ + + + + + + +
+ + + + + + + + +
+ +
+ + + ++ +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ + +
+ + + ++ + +
+ + + ++ + +
+ +
+ +
+ +
+ + ++
+
+
+ + + ++ + +
+ + +
+ + + + +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ + + + + +
+ + + + + + +
+ + + + + + +
+ + + + + + + + +
+ + + + + + 2100 + + + + + + + + + 900 + + +
+ + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + +
+ + +
+
+ + +
+ + + + + + + +
+ + + + + + + + +
+ + +
+ + + + + + +
+ + + + ++ + + + + + + + + + +
+ + + + ++ + + + + + + + + + +
+
+ +
+ + +
+ + + + + + + +
+
+
+
+ + + + + + + + + +
+ +
+ + + + + + + + + +
+ +
+ + + + + + +
+
+ + +
+ +
+
+ + + + + + +
+ + + + + + +
+ + + + + + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + + + +
+
+ + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + +
+ +
+
+ +
+ +
+ + +
+
+ + +
+ + +
+
+
+
+
+ + + + + + + + +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ + +
+
Параметры ИВЛ
PEEP
12
10
8
6
PEEP
4
2
0
1
3
5
7
9
11
13 15
17 19
21
23 25
27 29
31
33
FiO235
1.2
1
0.8
FiO2
0.6
0.4
0.2
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17 19
21
23
25
27
29 31
33
35
Параметры кислородного статуса
PO2/FiO2
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
PO2/FiO2
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
Заключение
• На 35 день болезни больной был успешно
отлучен от респиратора методом
постепенного уменьшения поддержки, на
следующий день деканулирован
• Явления полинейропатии регрессировали
• Энцефалопатия регрессировала
• На 40-й день пребывания в стационаре
больной был переведен в госпиталь им.
Бурденко для продолжения лечения