Недостатки транстрахеальной катетерной ВЧ-ИВЛ
advertisement
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ клиническая демонстрация ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ГОРТАНИ Санкт-Петербург 2011 Особенности эндоскопических операций на гортани Одновременный доступ хирургов и анестезиологов к верхним дыхательным путям 2. Применение лазера - требуется высокая точность воздействия в пределах пораженных тканей Преимущества: • Точность воздействия • Сухое операционное поле • Отсутствие внутритканевого отека и выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде Опасности: • Риск поражения здоровых .тканей • Опасность возникновения пожара в дыхательных путях и в операционной 3. Риск аспирации крови и фрагментов тканей из зоны операции 4. Манипуляции на гортани могут привести к развитию нарушений газообмена, другим осложнениям 5. Возможные осложнения: подкожная эмфизема, кровотечение, пневмоторакс и баротравма легких при нарушении выдоха 1. Требования к анестезиологическому обеспечению • Адекватная аналгезия, седация, миорелаксация, отсутствие колебаний голосовых складок - для точного направления луча лазера • Поддержание проходимости дыхательных путей • Надежное поддержание газообмена в условиях негерметичного дыхательного контура • Исключение трубок, катетеров для вентиляции из воспламеняющихся материалов из зоны операции • Адекватный мониторинг газообмена • Создание оптимальных условий для работы хирургов • Профилактика, своевременная диагностика и купирование специфических осложнений Варианты поддержания газообмена Неинтубационные: • Спонтанное дыхание через канал ларингоскопа • Апнейстическая техника • Инжекционная ВЧвентиляция через канал ларингоскопа • Транстрахеальная катетерная ВЧ-ИВЛ Интубационные: • Стандартные трубки • Стандартные трубки с защитой • Специальные защищенные металлом, тефлоном трубки для лазерной хирургии Подходы к выбору метода ИВЛ Факторы, определяющие выбор метода ИВЛ и доступа к ВДП: • Тип патологического процесса в гортани, наличие стеноза • Состояние пациента – ВЧ-ИВЛ не показана при выраженной эмфиземе, буллезных изменениях, выраженной ХОБЛ • Длительность операции и опыт хирурга – более 1 часа требует ВЧ-ИВЛ или ИВЛ через трубку малого диаметра. Короткие операции – возможно применение апнейстической техники. Интубационные методы Преимущества: (1) Возможность проведения традиционной ИВЛ (2) Герметичность контура и защита от аспирации (3) Контроль газообмена, возможность использования ингаляционных анестетиков Недостатки: • • • • Нет идеальной трубки, стойкой к нагреву и возгоранию Трубка в зоне операции, не всегда возможна установка операционного ларингоскопа Нагрев трубки приводит к выделению токсичных материалов и повреждению слизистой дыхательных путей, токсическому отеку легких Опасность возгорания трубки Ларингоскопия и установка операционного ларингоскопа на фоне ИВЛ через интубационную трубку Этапы операции Неинтубационные методы Преимущества: (1) нет воспламеняющихся материалов в зоне операции; (2) отличная визуализация операционного поля; (3) нет риска травмы гортани, трахеи интубационной трубкой Особенности и преимущества ВЧ-ИВЛ • применимость в условиях негерметичного дыхательного контура • возможность обеспечения адекватной оксигенации при низком давлении в грудной клетке • при высокочастотной вентиляции не отмечается депрессии гемодинамики и активации антидиуретического гормона • эффективная артериальная оксигенация • Частота вентиляции 100-300 (чаще 120-150) в минуту • Выдох в виде непрерывного пульсирующего потока • Вибрационный массаж дыхательных путей улучшает отхождение мокроты Два способа струйной ВЧ-ИВЛ: • Инжекционный • Чрескатетерный Инжекционная вентиляция через канал операционного ларингоскопа Недостатки: • Возможна гипоксемия вследствие наличия стеноза, низкого комплайнса легких при ХОБЛ, бронхоспазме • Невозможность корректной установки ларингоскопа • Отсутствие контроля газообмена, концентрации О2 в подаваемой смеси • Риск аспирации желудочного содержимого, тканей опухоли, лазерного ожога трахеи • Смещение ларингоскопа приведет к перерастяжению желудка, баротравме, пневмотораксу, пневмомедиастинуму Преимущества катетерной транстрахеальной ВЧ-ИВЛ • обеспечение надёжной оксигенации; • отсутствие в области операционного поля анестезиологических приспособлений, позволяющее производить любые хирургические вмешательства практически в идеальных условиях; • предотвращение аспирации крови и удаляемой ткани за счет возникающего постоянного обратного потока газовой смеси; • минимальные колебания голосовых складок - удобные условия для выполнения точных манипуляции с лазером; • исключение опасности воспламенения катетера, находящегося вне операционного поля при работе с высокоэнергетическим лазером (но не электрокоагулятором!); • возможность быстро возобновить респираторную поддержку в раннем послеоперационном периоде при появлении признаков ОДН (если оставить катетер в трахее после операции). Недостатки транстрахеальной катетерной ВЧ-ИВЛ • Неполный контроль за ВДП, сохраняется потенциальный риск аспирации • Вероятность баротравмы легких на фоне препятствия выдоху с развитием пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы • Риск пункции пищевода и раздувания желудка • Невозможность аспирации через тонкий катетер в трахее • Повреждение слизистой трахеи струей газа • Риск гиперкапнии Клинический случай Анестезиологическое обеспечение эндоскопической операции – удаления новообразования правой голосовой складки • Больной Е. 35 лет • Диагноз – Доброкачественное образование правой голосовой связки-(ангиофиброма??) • Планируемое оперативное вмешательство – эндоскопическое удаление новообразования правой голосовой связки в условиях прямой опорной ларингоскопии • Предполагаемая длительность операции – 30 мин. • Рост – 181 см, вес - 93 • Соматический статус – без сопутствующей патологии • Результаты лабораторных и инструментальных исследований – в пределах нормальных значений • Риск по ASA I / II • Риск ТЭО - низкий План анестезии- общая неингаляционная анестезия Этапы анестезии и операции: 1. Катетеризация трахеи под м.а. в сознании 2. Контроль адекватности ВЧ-ИВЛ, исключение осложнений (струйная транстрахеальная катетерная ВЧ-ИВЛ аппарат JV 100 ZisLine®) 3. Индукция в анестезию на фоне ИВЛ через лицевую маску – пропофол, фентанил, миорелсаксация – ардуан 4. Начало ВЧ-ИВЛ 5. Установка операционного ларингоскопа 6. Основной этап операции 7. Удаление ларингоскопа 8. Завершение анестезии Катетеризация трахеи периферическим венозным катетером 1,4 мм Индукция анестезии на фоне масочной ИВЛ Параметры ВЧ-ИВЛ FiO2-100% ЧДЦ 120-130 в 1 мин., Рраб 1-2 кгс/см2, вдох:выдох-1:2 Мониторинг газообмена – лишь пульсоксиметрия К особым требованиям безопасности пациента при проведении ВЧ ИВЛ можно отнести: • • • • • для профилактики баротравмы лёгких необходимо тщательно контролировать проходимость дыхательных путей для адекватного сброса выдыхаемого газа контроль за положением катетера: появление подкожной эмфиземы явный признак смещения катетера. при выраженном стенозе и препятствии сброса выдыхаемого газа необходима установка второго катетера в трахее выше для обеспечения сброса избыточного давления в верхних дыхательных путях и начало ВЧ-ИВЛ на максимально низком давлении до устранения стеноза. увеличение рабочего давления после основного этапа операции, когда удалена опухоль, т.к. улучшаются условия для сброса выдыхаемого газа. тщательный гемостаз и санация в области операции перед прекращением ВЧ ИВЛ и восстановлением самостоятельного дыхания. Ларингоскопия и установка операционного ларингоскопа Этапы операции К особенностям подготовки и обследования пациентов перед эндоларингеальными операциями можно отнести: • • • пациентам с ХОБЛ необходимо в предоперационном периоде проводить курс терапии бронходилятаторов и муколитиков для улучшения отхождения мокроты, так как после окончания операции начинается бронхоррея и ухудшение газообмена. при наличии клинически значимого стеноза гортани, подтвержденного перед операцией эндоскопическим исследованием и ФВД (ОФВ1/ФЖЕЛ<50% от нормы) необходима установка двух катетеров в трахее и проведение ВЧ-ИВЛ с минимальным уровнем рабочего давления (0,8-1,2 кгс/см2) в трахее до выполнения основного этапа операции и увеличения просвета гортани. необходимо выполнение допплерографии позвоночных и сонных артерий пациентам с вертебробазилярной недостаточностью, остеохондрозом шейного отдела позвоночника в связи с переразгибанием головы при прямой ларингоскопии и затруднением вертебробазилярного кровотока. Показатели газового состава и кислотно-основного состояния крови во время операции Показатель Этап исследования Перед анестезией 15 мин ВЧ-ИВЛ 30 мин ВЧ-ИВЛ 45 мин ВЧ-ИВЛ Восстановление дыхания PaO2 (мм.рт.ст) 9010 23420 24722 25732 15030 PaCO2 (мм.рт.ст) 4010 438 469 5010 453 pH 7,360,05 7,330,02 7,290,03 7,250,04 7,320,02 ВЕ (ммоль/л) +4,92,5 +4,82,2 +4,82,1 +4,91,9 +4,92,0
