Дыхательные контуры в анестезиологии

Дыхательные
контуры
Др.Варвинский
Андрей Михайлович
Консультант-Анестезиолог
Больница Торбэй, г.Торки, Девон
Великобритания
Дыхательный контуры
Функция любого дыхательного
контура в подаче кислорода и
анестетиков и элиминации
углекислоты (или с помощью
высокого газотока или с
помощью натронной извести).
Классификация
дыхательных систем
• 1954 проф.
Mapleson в UK
• Не включает
системы с
поглощением
углекислоты
Классификация
дыхательных систем
Mapleson A – Magill и Lack
Mapleson B and C –
используются в основном при
реанимации, т.к. Происходит
смешение выдыхаемых и
вдыхаемых газов. Не
подходят для анестезии
Mapleson D – контур Bain
Mapleson E - Ayre's Tобразный контур
"Mapleson F" – контур
Jackson-Rees' модификация
контура Ayre's
Mapleson A (Magill)
Mapleson A (Magill)
• Предложена сэром Ivan
Magill в 1930s
• Система для спонтанной
вентиляции
• Газовая смесь от наркозного
аппарата
• Клапан выдоха близко к
больному для уменьшения
мертвого пространства
Mapleson A (Magill)
Спонтанное дыхание
3 фазы при СД; вдох, выдох и пауза на
выдохе. Во время вдоха газ.смесь
поступает из мешка, который частично
спадается,давая визуальное
подтверждение наличию дыхания
Во время выдоха мешок и контур
сначала заполняются газом из
мертвого пространства (без СО2) и
свежим газом. Когда мешок запонится
давление возрастает и клапан выдоха
открывается
Mapleson A (Magill)
Спонтанное дыхание
Во время экспираторной паузы
поступает еще свежий газ,
выталкивая альвеолярный газ через
клапан. Если газоток достаточен, то
не происходит смешения
вдыхаемого и выдыхаемого газов.
При отсутствии утечек необходимый
газоток равен альвеолярной
миутной вентиляции. На практике
газоток равен минутному объему
вентиляции в целях безопасности.
У взрослго МО около 80мл/кг
/мин,поэтому для мужчины 75кг
нужен газоток около 6 литров.
Mapleson A (Magill)
ИВЛ
Необходим газоток в 2.5 раза больше МО
(12-15л /мин)
Не должен использоваться для ИВЛ
Это эффективная система для
спонтанного дыхания.
Модификации
Mapleson A
Контур Lack
В этом контуре выдыхаемые газы
идут через центальную трубку
внутри основного шланга к
клапану выдоха (коаксиальная
система).
Внутренняя трубка достаточно
широка, чтобы не создавать
сопротивление на выдохе, а
клапан выдоха около мешка и
источника подачи газов.
Для СВ и ИВЛ, требуется газоток как
при СВ в контуре Магила.
Mapleson B and C
Схожи по конструкции
Подача газа и клапан со
стороны больного
используются в основном в
отделениях реанимации
Необходим высокий газоток
для предотвращения
смешения газов
Когда-то была емкость с
натронной известью (контур
Waters)
очень тяжелый и
непрактичный с риском
вдыхания пыли натронки
The Mapleson D, E and F
Функционально схожи
Т-образные контуры
Газоток доставляеися в
контур со стороны больного
Различаются по наличию
клапанов и мешка
Неэффективны для СВ
Необходим газоток в 2 раза
больше МОВ
8-10 litres/min (150mls/kg/min)
При ИВЛ более эффективны
70ml/kg/min
Контур Bain
Наиболее часто используемый
Коаксиальный контур, разработанный в
1972 Bain and Spoerel
Газоток поступает по внутренней тонкой
трубке (7mm )
Выдох по наружному шлангу (22mm )
Мешок можно заменить на вентилятор типа
Nuffield Penlon 200
Необходима тщательная проверка перед
использованием на предмет утечки и
увеличение мертвого пространства в
результате этого
У взрослого 70-80мл/кг/мин (6-7л/мин)
достаточен
Mapleson E and F
The Mapleson E похожа на Mapleson
D, но поскольку нет клапанов и
низкое сопротивление дыханию, то
хорошо подходит для детей
Предложен в 1937 P Ayre и известен
как Т-образный контур Ayre.
Наиболее часто используемая
версия – модификация JacksonRees, у которой есть мешок с
открытым концом
Это Mapleson F хотя в оригинале
этого контура не было в
классификации профессора
Mapleson
Mapleson E and F
Мешок движется во время
дыхания и можно вентилировать
вручную
Мешок можно заменить на
вентилятор для детей
Подходит для детей до 20кг
Необходим газоток в 2 - 3 раза
больше МОВ при СВ с мин
потоком в 3 л/мин, eg 4летний
весом 20кг имеет МОВ 3 л/мин и
газоток должен быть 6-9л/мин
При ИВЛ необходим газоток
1000мл + 100мл/кг, e.g. 4летний
весом 20кг требует газоток 3л/мин
Mapleson E and F
Преимущества T-образных контуров
Компактны
НЕдороги
Нет клапанов
Минимальное мервое пространство
Минимальное сопротивление дыханию
Экономичны при ИВЛ
Недостатки
Мешок может перекрутиться и нарушить дыхание
Высокий газоток
Комбинация Mapleson A, D и E
Контур- Humphrey A D E
Mapleson A неэффективен
для ИВЛ, а Mapleson D для
СВ
David Humphrey
сконструировал
контур,который можно
менять переключением
тумблера с Mapleson A на
Mapleson D на
металлическом блоке,
соединяющем контур с
источником газов
наркозного аппарата
Другая классификация
ТИП
Дыхательный
мешок
Смешение газов
на вдохе и выдохе
Пример
Открытый
No
No
Капли
Полуоткрытый
Yes
No
Несмешивающийся
контур или
круговой с
высоким газотоком
Полузакрытый
Yes
Yes, частично
Круговой контур с
низким газотоком
Закрытый
Yes
Yes, полное
Круговой контур с
закрытым клапаном
выдоха
Круговые контуры могут
быть
1. Закрытые (газоток точно соответствует
потреблению газа больным, полное
смешение газов после абсорбции
углекислоты, клапан сброса закрыт)
2. Полузакрытые (частичное смешение газов,
газоток и клапан сброса на промежуточном
уровне)
3. Полуоткрытые (нет смешения газов,
высокий газоток [выше МОВ])
4. Открытые: ни клапанов, ни трубок. У больного
есть доступ к атмосферным газам
Круговые контуры
Впервые были внедрены
Brian Sword в 1926
требуют малого газотока в
минуту
Круговой контур
Компоненты:источник
газов, одноходовые
клапаны вдоха и
выдоха, шланги,
переходник формы Y,
регулируемый клапан
сброса, дыхательный
мешок, емкость с
адсорбентом
Закрытые и
полузакрытые
Закрытый: клапан сброса полностью закрыт. Кислород
поступает только для возмещения потребленного больным,
а углекислота адсорбируется натронной известью.
- Преимущества: потребление анестетика и кислорода,
минимальная поюция атмосферы
- Недостатки
(a) Система очень нестабильна. Если газоток строго не
соответствует потреблению больным, то система или
переполняется или опустошается и больному будет
невозможно дышать
(b) газоток слишком мал для точного использования
испарителя. Нужен инжекционный испаритель
Закрытые и
полузакрытые
Полузакрытый: клапан сброса открыт. Можно
использовать более высокий газоток.
- Преимущества:
(a) Система более стабильна, избыточный газ
просто сбрасывается через клапан сброса.
(b) Более высокий газоток позволяет достигать
точные концентрации анестетика.
- Недостатки:
Повышенное потребление анестетика и
кислорода и поллюция атмосферы.
Натронная известь
Для удаления углекислоты
Смесь 94% гидроокиси Са и 5%
NaОН и 1% КОН, которая
реагирует с CO2 с образованием
карбоната кальция
Также содержит небольшое
количество силиката для
стабилизации гранул и
индикатор, меняющий цвет при
изменении pH розового на
желтый или белый. При
изменении 75% цвета ее надо
заменять.
Натронная известь
Емкость должна ставиться
вертикально для
предотвращения
туннелирования
Свежая содержит 35% воды,
необходимой для рекции
При этом образуется тепло. T
может достигать 40° С
Baralyme - CO2 абзорбер,
содержащий Барий
Реакция
CO2 + H2O = H2CO3
2H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 4H2O + Heat
2Ca(OH)2 + Na2CO3 = 2CaCO3 + 2NaOH + Heat
Проблемы
-Субстанция A это
пентафлюороизопропренил
флюорометил эфир. Образуется при
очень низком потоке в присутствии
Севофлюрана
-Окись углерода при использовании
сухой натронной извести с некоторыми
анестетиками, содержащими CHF2
(энфлюран/изофлюран/дезфлюран)
Положение испарителя
Испаритель может быть вне или
внутри контура
Обычные plenum испарители с
высоким внутренним
сопротивлением не могут
помещаться внутрь контура
Для этого требуются испарители с
низким внутренним
сопротивлением типа Goldman
Однако это опасно из-за
непредсказуемости конечной
концентрации анестетика
Только при мониторинге
концентрации анестетика в контуре
Положение испарителя
Безопаснее пользоваться
стандарнтными plenum
испарителями помещенными
на наркозный аппарат, т.е.
ВНЕ КОНТУРА
При этом мах концентрация в
контуре никогда не превысит
заданной на испарителе
Круговой контур
Преимущества
Постоянные концентрации на вдохе
Тепло и влага
Все возраста со специальным детским
вариантом
Анестезия в низком потоке или закрытом
контуре
Низкое сопротивлени (меньше,чем у ЭТТ, но
больше,чем у некруговых контуров)
Экономичны
Снижение полюции атмосферы
Круговой контур
недостатки
Увеличение мервого
пространства
Одноходовые клапаны могут
залипать
Медленное изменение вдыхаемой
концентрации анестетика при
анестезии в низком потоке
Заключение
Дыхательных контуров много
Мы рассмотрели наиболее часто
встречающиеся
Для безопасности больного их надо
постоянно проверять перед
использованием
Понимать принцип их работы,
преимущества и недостатки конкретной
модели