Дыхательные контуры

Дыхательные контуры
Др. Варвинский
Андрей Михайлович
Консультант-Анестезиолог
Больница Торбэй, г. Торки, Девон
Великобритания
TORBAY HOSPITAL
Дыхательные контуры
Функция любого дыхательного
контура в подаче кислорода и
анестетиков и элиминации
углекислоты
(или с помощью высокого газотока
или с помощью натронной извести)
Классификация дыхательных
систем
Классификаций
много
• 1954 проф.
Mapleson в UK
• Не включает
системы с
поглощением
углекислоты
Классификация дыхательных
систем
• Mapleson A – Magill и Lack
• Mapleson B and C –
используются в основном
при реанимации, т.к.
Происходит смешение
выдыхаемых и вдыхаемых
газов. Не подходят для
анестезии
• Mapleson D – контур Bain
• Mapleson E - Ayre's Tобразный контур
• «Mapleson F» – контур
Jackson-Rees' модификация
контура Ayre's
Система Mapleson A (Magill)
Система Mapleson A (Magill)
• Предложена сэром Ivan
Magill в 1930-х годах
• Система для спонтанной
вентиляции
• Газовая смесь от
наркозного аппарата
• Клапан выдоха близко к
больному для
уменьшения мертвого
пространства
Система Mapleson A (Magill)
Спонтанное дыхание
• 3 фазы при СД; вдох, выдох и пауза
на выдохе. Во время вдоха газ. смесь
поступает из мешка, который
частично спадается, давая
визуальное подтверждение
наличию дыхания
• Во время выдоха мешок и контур
сначала заполняются газом из
мертвого пространства (без СО2) и
свежим газом. Когда мешок
заполнится давление возрастает и
клапан выдоха открывается
Система Mapleson A (Magill)
Спонтанное дыхание
• Во время экспираторной паузы
поступает еще свежий газ,
выталкивая альвеолярный газ через
клапан. Если газоток достаточен, то
не происходит смешения
вдыхаемого и выдыхаемого газов.
• При отсутствии утечек
необходимый газоток равен
альвеолярной минутной
вентиляции. На практике газоток
равен минутному объему
вентиляции в целях безопасности.
• У взрослого МО около 80 мл/кг/мин,
поэтому для мужчины 75кг нужен
газоток около 6 литров.
Система Mapleson A (Magill)
ИВЛ
•
•
•
Необходим газоток в 2,5 раза больше
МОВ (12-15 л/мин)
Не должен использоваться для ИВ
Это эффективная система для
спонтанного дыхания
Модификации Mapleson A
КОНТУР Lack
В этом контуре выдыхаемые
газы идут через центральную
трубку внутри основного
шланга к клапану выдоха
(коаксиальная система).
Внутренняя трубка достаточно
широка, чтобы не создавать
сопротивление на выдохе, а
клапан выдоха около мешка и
источника подачи газов.
Для СВ и ИВЛ, требуется газоток
как при СВ в контуре Мэгилла.
Системы Mapleson B и C
• Схожи по конструкции
• Подача газа и клапан со стороны
больного
• Используются в основном в
реанимации
• Необходим высокий газоток для
предотвращения смешения газов
• Когда-то была емкость с
натронной известью (контур
Waters)
• Очень тяжелый и непрактичный с
риском вдыхания пыли натронки
Системы Mapleson D, E и F
• Функционально схожи
• Т-образные контуры
• Газоток доставляется в
контур со стороны больного
• Различаются по наличию
клапанов и мешка
• Неэффективны для СВ
• Необходим газоток в 2 раза
больше МОВ
• 8-10 л/мин (150 мл/кг/мин)
• При ИВЛ более эффективны
• 70 мл/кг/мин
Контур Bain
• Наиболее часто используемый
• Коаксиальный контур, разработанный
в 1972 г. Bain и Spoerel
• Газоток поступает по внутренней
тонкой трубке (7 мм )
• Выдох по наружному шлангу (22 мм)
• Мешок можно заменить на вентилятор
типа Nuffield Penlon 200
• Необходима тщательная проверка
перед использованием на предмет
утечки и увеличение мертвого
пространства в результате этого
• У взрослого 70-80 мл/кг/мин (6-7
л/мин) достаточен
Системы Mapleson E и F
• The Mapleson E похожа на Mapleson
D, но поскольку нет клапанов и
низкое сопротивление дыханию, то
хорошо подходит для детей
• Предложен в 1937 P Ayre и известен
как Т-образный контур Ayre.
• Наиболее часто используемая версия
– модификация Jackson-Rees, у
которой есть мешок с открытым
концом
• Это Mapleson F хотя в оригинале
этого контура не было в
классификации профессора Mapleson
Системы Mapleson E и F
• Мешок движется во время дыхания и
можно вентилировать вручную
• Мешок можно заменить на
вентилятор для детей
• Подходит для детей до 20 кг
• Необходим газоток в 2-3 раза больше
МОВ при СВ с мин потоком в 3 л/мин,
напр. 4-летний весом 20 кг имеет
МОВ 3 л/мин и газоток должен быть 69 л/мин
• При ИВЛ необходим газоток 1000 мл +
100 мл/кг, напр., 4 летний весом 20 кг
требует газоток 3 л/мин
Системы Mapleson E и F
Преимущества T-образных контуров
• Компактны
• Недороги
• Нет клапанов
• Минимальное мертвое пространство
• Минимальное сопротивление дыханию
• Экономичны при ИВЛ
Недостатки
• Мешок может перекрутиться и нарушить
дыхание
• Высокий газоток
Комбинация Mapleson A, D и E
Контур- Humphrey A D E
Mapleson A неэффективен для ИВЛ,
а Mapleson D для СВ
David Humphrey сконструировал
контур, который можно менять
переключением тумблера с
Mapleson A на Mapleson D на
металлическом блоке,
соединяющем контур с источником
газов наркозного аппарата
Другая классификация
ТИП
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ МЕШОК
СМЕШЕНИЕ
ГАЗОВ НА
ВДОХЕ И
ВЫДОХЕ
ПРИМЕР
ОТКРЫТЫЙ
НЕТ
НЕТ
КАПЛИ
ПОЛУОТКРЫТЫЙ
ДА
НЕТ
НЕСМЕШИВАЮЩИЙСЯ КОНТУР ИЛИ
КРУГОВОЙ С ВЫСОКИМ ГАЗОТОКОМ
ПОЛУЗАКРЫТЫЙ
ДА
ДА , ЧАСТИЧНО
КРУГОВОЙ КОНТУР С НИЗКИМ
ГАЗОТОКОМ
ЗАКРЫТЫЙ
ДА
ДА, ПОЛНОЕ
КРУГОВОЙ КОНТУР С ЗАКРЫТЫМ
КЛАПАНОМ ВЫДОХА
Круговые контуры могут быть
1. Закрытые (газоток точно соответствует
потреблению газа больным, полное
смешение газов после абсорбции
углекислоты, клапан сброса закрыт)
2. Полузакрытые (частичное смешение газов,
газоток и клапан сброса на промежуточном
уровне)
3. Полуоткрытые (нет смешения газов, высокий
газоток [выше МОВ])
4. Открытые: ни клапанов, ни трубок. У
больного есть доступ к атмосферным газам
Круговые контуры
• Впервые были внедрены Brian Sword
в 1926 г.
• Требуют малого газотока в минуту
Круговой контур
Компоненты:
источник газов,
одноходовые клапаны
вдоха и выдоха, шланги,
переходник формы Y,
регулируемый клапан
сброса, дыхательный
мешок, емкость с
адсорбентом
Закрытые и полузакрытые
Закрытый: Клапан сброса полностью закрыт.
Кислород поступает только для возмещения
потребленного больным, а углекислота
адсорбируется натронной известью.
Преимущества: потребление анестетика и
кислорода, минимальное загрязнение атмосферы
Недостатки:
• Система очень нестабильна. Если газоток строго не
соответствует потреблению больным, то система
или переполняется или опустошается и больному
будет невозможно дышать
• Газоток слишком мал для точного использования
испарителя
Закрытые и полузакрытые
Полузакрытый: клапан сброса открыт. Можно
использовать более высокий газоток.
Преимущества:
a. Система более стабильна, избыточный газ
просто сбрасывается через клапан сброса.
b. Более высокий газоток позволяет достигать
точные концентрации анестетика.
Недостатки:
Повышенное потребление анестетика и
кислорода и поллюция атмосферы.
Натронная известь
• Для удаления углекислоты
• Смесь 94% гидроокиси Ca и 5%
NaOH и 1% КОН, которая
реагирует с CO2 с образованием
карбоната кальция
• Также содержит небольшое
количество силиката для
стабилизации гранул и
индикатор, меняющий цвет при
изменении pH розового на
желтый или белый. При
изменении 75% цвета ее надо
заменять.
Натронная известь
• Емкость должна ставиться
вертикально для
предотвращения
туннелирования
• Свежая содержит 35% воды,
необходимой для реакции
• При этом образуется тепло. T
может достигать 40° С
• Baralyme - CO2 абсорбер,
содержащий Барий
Реакция
CO2 + H2O = H2CO3
2H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 4H2O + Тепло
2Ca(OH)2 + Na2CO3 = 2CaCO3 + 2NaOH + Тепло
Проблемы
• Субстанция A это пента’флюоро’изопро’пренил флюоро’метил эфир.
• Образуется при очень низком потоке в
присутствии севофлюрана
• Окись углерода при использовании сухой
натронной извести с некоторыми
анестетиками, содержащими CHF2
(энфлюран / изофлюран / десфлюран)
Положение испарителя
• Испаритель может быть вне- или
внутри контура
• Обычные plenum испарители с
высоким внутренним
сопротивлением не могут
помещаться внутрь контура
• Для этого требуются испарители с
низким внутренним
сопротивлением типа Goldman
• Однако, это опасно из-за
непредсказуемости конечной
концентрации анестетика
• Только при мониторинге
концентрации анестетика в контуре
Положение испарителя
Безопаснее
пользоваться
стандартными plenum
испарителями
помещенными на
наркозный аппарат, т.е.
ВНЕ КОНТУРА
При этом мах
концентрация в контуре
никогда не превысит
заданной на испарителе
Круговой контур: преимущества
• Постоянные концентрации на вдохе
• Тепло и влага
• Все возраста со специальным детским
вариантом
• Анестезия в низком потоке или закрытом
контуре
• Низкое сопротивление (меньше, чем у ЭТТ, но
больше, чем у некруговых контуров)
• Экономичны
• Снижение загрязнения атмосферы
Круговой контур: недостатки
• Увеличение мертвого пространства
• Одноходовые клапаны могут
залипать
• Медленное изменение вдыхаемой
концентрации анестетика при
анестезии в низком потоке
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Дыхательных контуров много
• Мы рассмотрели наиболее часто
встречающиеся
• Для безопасности больного их надо
постоянно проверять перед
использованием
• Понимать принцип их работы,
преимущества и недостатки
конкретной модели