Циррозы печени
advertisement
Острая печеночная недостаточность « Печень- царица органов. Все остальные органы, даже такие большие, как мозг, легкие и кожа - её холопы. Что хорошо царице, то хорошо и холопам» И.П. Боткин Здоровый дух печени и организм здоров Авиценна « ПЕЧЕНЬ – ВТОРОЕ СЕРДЦЕ» Функции печени Печень – центральный метаболический орган ►Поглощает питательные вещества из портальной вены ►Аккумулирует различные вещества и субстанции ►Высвобождает аккумулированные субстанции при необходимости ►Синтезирует стероиды и холестерол ►Детоксицирует эндо- и экзогенные токсины ►Производит промежуточный метаболизм ►Выполняет функцию экзокринной железы: ►Детоксикация эндогенных и экзогенных субстанций, производство и секреция желчи ►Осуществляет иммунологические функции Анатомия и функции печени Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Классическая печеночная долька Классическая печеночная долька – это структурная единица (микроциркулярная единица) печени Печень состоит из 60000-100000 таких долек Долька имеет форму улья (соты) Диаметр каждой дольки примерно 1.5-2 мм В его центре находится центральная вена Радиально (лучеобразно) от этой вены размещаются гепатоциты (линии гепатоцитов в поперечном сечении) и синусоиды 6 Классическая печеночная Классическая печеночная доля Функции печенидоля Печень занимает одно из центральных мест в метаболизме организма: Регулирует энергетический баланс ( вырабатывает 1/7 общего энергии) ВЭБ КЩС Свертывание крови Теплообмен Осуществляет детоксикацию 7 Классическая печеночная Классическая печеночная доля Функции печенидоля Моносахариды представлены глюкозой 80%, фруктозой 10% и галактозой 10 % В кишечнике здорового человека за один час всасывается около 70 грамм глюкозы ( 1 г/ч на 1 кг массы тела). Из них печень синтезирует и депонирует 150-200 грамм гликогена (гликогенез), превращает печеночный гликоген в глюкозу (гликогенолиз) и синтезирует гликоген из аминокислот и жиров (гликонеогенез). 8 Классическая печеночная Классическая печеночная доля Функции печенидоля В печени гликоген синтезируется из глюкозы и молочной кислоты, а в мышцах только из молочной кислоты . Гликоген переходит из печени в мышцы и обратно, что обеспечивает постоянный уровень глюкозы в организме. Распад 1 моля мышечного гликогена до молочной кислоты 121,3 кДж а для окисления 1 моля молочной кислоты до воды и СО2 необходимо затратить 1338,8 кДж. 9 Классическая печеночная Классическая печеночная доля Функции печенидоля В кишечнике большинство белков гидролизуется до аминокислот и полипептидов, которые по воротной вене поступают в печень. В гепатоцитах из них образуются специфические белки плазмы и нуклеиновые кислоты. Печень не только синтезирует, но и метаболизирует и депонирует белки. При необходимости она может выделить количество белков, достаточное для восстановления 1 литра плазмы. 10 Классическая печеночная Классическая печеночная доля Функции печенидоля Дезаминирование и переаминирование аминокислот приводит к их взаимному превращению и гликонеогенезу. Конечными продуктами этого процесса являются кетоновые тела и аммиак, с которого начинается образование мочевины. Мочевина образуется только в печени при распаде аминокислот. 11 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Порфирины Источником порфиринов является гемоглобин. РЭС разрушает его до билирубина в селезенке, печени, костном мозге и макрофагах 80% билирубина образуется из гемоглобина эритроцитов, а остальные 20% из других гемопротеинов. Из гема вначале образуется вердогемоглобин затем биливердин и билирубин. Билирубин в печени связывается с глюкуроновой кислотой. Большая часть билирубина в виде билирубин глюкуронида, и меньшая часть в виде свободного билирубина выделяются в кишечник, где глюкуроновая связь разрывается и свободный билирубин подвергается последовательному превращению в бесцветные соединения. 12 Классическая печеночная печеночная доля Классическая доля Жировой метаболизм • Поглощение жирных кислот из крови • Синтез жира из жирных кислот • Преобразование жиров для генерации энергии (распад жирных кислот, -окисление) • Синтез: – Жирных кислот – триглицеридов – холестерина 13 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Детоксикация • Детоксикационная функция печени основана на ферментативных процессах: Синтез мочевины из аммиака Окисления Восстановления Гидролизе Конъюгации Это путь обезвреживания многих веществ, конечные продукты которых не обязательно теряют свою токсичность после пребывания в печени, но они превращаются в растворимые формы и выводятся с желчью и мочой. 14 Механизм детоксикации аммиака Глютамин NH3 Мочевина Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Функции печени • Печень важна и в свертывании крови • Она синтезирует про- и антикоогулянты: • Компоненты протромбинового комплекса (факторы I, VII, IX, X) • Фибриноген • Факторы V,XI,XII,XIII • Ингибиторы свертывания ( антитромбины и антиплазмины) При поражении паренхимы печени возникает дефицит этих факторов , что приводит к симптомам геморрагического диатеза. С начала нарушается синтез факторов II,VII,X,IX, затем I,V и VII, а в терминальной стадии болезни уменьшается или прекращается синтез фибриногена. 16 Классическая печеночная печеночная доля Классическая доля Кровоснабжение печени • Кровоснабжение печени осуществляется из воротной вены и печеночной артерии. • В печени воротная вена делится на дольковые, междольковые и циркуляторные ветви, от которых и отходят синусоиды. 17 Классическая печеночная доля Печеночная артерия Желчный проток Желчный каналец Гепатоциты Желчные капилляры Маленькие кровеносные сосуды Отделение печеночной вены Центральная вена Отделение портальной вены Классическая печеночная печеночная доля Классическая доля Кровоснабжение печени Воротная вена (80%) – рО2 – 50% Печеночная артерия – рО2 – 95-96% Объёмная скорость кровотока в печени 1,5-1,8 л/мин (самая высокая в организме!!!) Из венозной крови печень потребляет 60-70% кислорода Из артериальной – 40-30% При повышении потребности в кислороде возрастает только артериальный кровоток 19 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Причины повреждения печени • Медицинские и экзогенные токсины • Патогенные организмы 20 Классическая печеночная печеночная доля Классическая доля Вирусные гепатиты • В Германии: – прим. 500,000 пациентов с вирусным Гепатитом B – прим. 800,000 пациентов с вирусным Гепатитом С Мировые данные (ежегодный прирост): – прим. 2,170,000 пациентов с вирусным Гепатитом B – прим. 1,004,000 пациентов с вирусным Гепатитом С – прим. 13,977,000 пациентов с циррозами печени 21 Классическая печеночная печеночная доля Классическая доля Алкоголь – Алкогольная интоксикация среди причин печеночной недостаточности занимает одно из ведущих мест. – При систематической алкогольной интоксикации продукт распада этилового спирта- ацетальдегид- тормозит окислительно-восстановительные процессы в печени. – Образуется алкогольный гиалин Мэллори, ведущий к гиалиновому склерозу и некрозу гепатоцитов. – Прием алкоголя приводит к выбросу катехоламинов; катехоламинемия сокращает гликогеновое депо печени. 22 Метаболизм алкоголя • Только 2-10% потребленного алкоголя выводится в неизмененном виде через кожу, легкие и почки • В основном алкоголь разлагается в печени • Промежуточные продукты ингибируют окисление жирных кислот и стимулируют синтез жирных кислот или же могут вызвать повреждение клетки (уксусный альдегид) Метаболизм алкоголя Алкоголь (этанол) Уксусный альдегид Ацетил-CoA Уменьшение глютатиона Уменьшение детоксикации Накопление макромолекул отек Повреждение восстановительной системы Увеличение роста мутации Иммунологические реакции Алкогольные гепатиты Цикл цитрата Генерация энергии Синтез жирных кислот Жировая дистрофия Циррозы Алкогольные циррозы печени Алкогольные циррозы печени (вид снизу) Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Циррозы печени • Общая и конечная стадия заболеваний печени • Распад нормальной паренхиматозной структуры • Метаплазия узелково-соединительной ткани паренхимы печени • Обычно развивается из выраженной прогрессирующей жировой дистрофии 26 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Циррозы печени • Причины – Хроническая алкогольная интоксикация (> 50%) – Гепатиты (~ 30%) – Метаболические нарушения, – Сосудистые нарушения – Необъяснимые болезнетворные процессы 27 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Циррозы печени: последствия №1 Гемодинамические последствия • Изменения в соединительной ткани печени с потерей паренхимы печени • Увеличение сосудистой резистентности ведущей к портальной гипертензии • Портальная гипертензия приводит к формированию коллатеральной циркуляции между портальной системой и другими венами организма (портосистемные шунты) 28 Классическая печеночная печеночная доля доля ЦиррозыКлассическая печени: последствия №2 Гемодинамические последствия • Портальная кровь поступает в системную циркуляцию напрямую через: – Пищеводный варикоз – желудочный варикоз – ректальный варикоз – Стенки абдоминальных сосудов – Внутрипеченочные коллатерали (intrahepatic collaterals) 29 Классическая печеночная доля печеночная доля ЦиррозыКлассическая печени: последствия №3 • Сниженная детоксикация аммиака в печени в результате – Потеря паренхимы печени: снижение синтеза мочевины и глютамина – Коллатеральная циркуляция ведущая к увеличенной концентрации аммиака в крови 30 Классическая печеночная доля печеночная доля ЦиррозыКлассическая печени: последствия №4 • Мышцы и мозг поглощают большее количество аммиака Токсические уровни аммиака накапливаются в головном мозге • Активность Глютаминазы повышается: дополнительное формирование аммиака через расщепление глютамина 31 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Циррозы печени : течение • Самые важные осложнения – Кровотечения из пищеводного и желудочного варикоза – Асциты – Желтуха – Коагуляционные нарушения – Острая почечная недостаточность – Печеночная энцефалопатия 32 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Циррозы печени 33 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Циррозы печени Макроузловой цирроз 34 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля Циррозы печени : лечение •Лечение самого цирроза печени невозможно •Лечиться могут только осложнения цирроза печени: Портальная гипертензия/пищеводный варикоз Асциты Печеночная энцефалопатия 35 Классическая печеночная доля Классическая печеночная доля ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ПЕЧЕНЬ ГИПОКСИЯ ИШЕМИЯ ХОЛЕСТАЗ ВОСПАЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ – ОДИН ИЗ ВАЖНЕЙШИХ ФАКТОРОВ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ПЕЧЕНЬ . •Все существующие медикаменты обладают гепатотоксичностью и печень принимает участие в детоксикации любого из них. •Полипрагмазия – одна из причин, учащающая случаи печеночной недостаточности в современной медицинской практике 36 Классическая печеночная печеночная доля Классическая доля печени Медикаментозные поражения • Развитие большого количества новых активных субстанций привело к увеличению неблагоприятных воздействий на печень • 2% случаев желтухи отмечаются в больницах и свыше 25% случаев скоротечных гепатитов обусловлены медикаментозным воздействием 37 Классическая печеночная печеночная доля Классическая доля печени Медикаментозные поражения • Особый интерес представляет действие на печень анестетиков. • Кровотечение, гипоксия, переливание крови во время операции проводимой под наркозом, во много раз опаснее медикаментов для лечения. • Кроме хлороформа и фторотана ни для одного из применяющихся сегодня анестетиков не установлена гепатотоксичность большей, чем для другого лекарственного средства. 38 Актуальность проблемы Лекарственное поражение печении по данным ВОЗ составляет около 10 % всех побочных реакций организма больного. У пациентов онкологического профиля лекарственные поражения печени в 2 раза выше Актуальность проблемы Данное обстоятельство обусловлено: Латентным течением опухолевых поражений печени Токсическим воздействием полихимиотерапии Глубокой иммуносупрессией ( опухолевая, медикаментозная) Сопутствующими вирусными и диффузными заболеваниями печени Синдромом эндотоксикоза ( опухолевая интоксикация, бактериальная и вирусная инфекция, массивный лизис опухоли при химиотерапии) Полипрагмазией Медикаментозные поражения печени Выделяют 3 основные группы: • Гепатопатии • Токсические гепатиты • Цирроз печени Типы лекарственных поражений печени В зависимости от степени повышения АЛТ и щелочной фосфатазы (ЩФ) выделяют три типа поражения Синдром АЛТ ЩФ АЛТ/ЩФ Гепатоцеллюлярный тип поражения >2 норма >5 норма >2 <2 >2 >2 2-5 Холестатический тип поражения Смешанный тип поражения …Щади премного печень, от нее всех органов зависит бытие… Авиценна Лекарственные поражения печени могут напоминать практически все существующие заболевания печени. Один и тот же препарат способен вызвать несколько клинико- морфологических форм поражения печени, что чаще всего приводит к нарушению детоксикационной функции печени ПОНЯТИЕ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ПОНЯТИЕ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – это сложный симптомокомплекс, под которым принято понимать ряд нервно-психических расстройств, постепенно усугубляющихся от эмоциональной неустойчивости до комы ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ - 78-90% ПОНЯТИЕ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Разграничивают понятие недостаточности печени как органа (включая его сосудистую, ретикулоэндотелиальную системы) и печеночно – клеточной недостаточности функции гепатоцитов. Придерживаясь этого разграничения, мы в дальнейшем под печеночной недостаточностью будем понимать недостаточность печени как органа. РАЗЛИЧАЮТ 2 ОСНОВНЫХ СИНДРОМА ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ А – Синдром холестаза – первичный (внутрипеченочный), связанный с нарушением образования и выделения желчи гепатоцитами и механическим препятствием её оттока Б - Синдром печеночно-клеточной недостаточности (морфологическая основа – дистрофия и цитологические изменения гепатоцитов) а) печеночно-клеточная желтуха; б) преимущественное нарушение белоксинтезирующей функции; в) геморрагический диатез. ВТОРИЧНЫЕ СИНДРОМЫ Синдром портальной гипертензии Синдром нарушения общей гемодинамики и гомеостаза СТАДИИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ I ст. – Эмоционально-психических расстройств (смена настроения, депрессия, эйфория, бессонница, головная боль, сонливость днём, ослабление памяти. На ЭЭГ – неравномерность ритма, негрубые, но устойчивые тетаи дельта- волны. II ст. – Неврологических расстройств и нарушения сознания (загруженность, возбуждение, делирии, тремор рук, губ, гиперрефлексия). На ЭЭГ – превалирует тета- и дельтаактивность. III ст. – Отсутствие сознания (кома) – спутанное сознание, ступор, кома. На ЭЭГ – медленная активность. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА Морфологической основой его является холестаз с вторичным развитием дистрофических изменений гепатоцитов, а также фиброз с формированием у ряда больных билиарного цирроза печени. Холестаз обусловлен нарушением образования желчи или нарушением оттока желчи из желчных капилляров. Оба вида, прогрессируя, приводят к нарушению функции гепатоцитов. Отмечается кожный зуд (задержка выделения желчных кислот), кожа и видимые слизистые желтушны, наблюдаются диспеитические расстройства, похудание. В сыворотке крови повышено содержание холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот, повышается активность щелочной фосфатазы. Синдром печеночно – клеточной недостаточности Морфологической основой являются цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией Клиническая картина разнообразна: Ухудшение питания Снижение тургора кожы, сухость Пигментация кожи и склер Сосудистые звездочки на коже Увеличение или уменьшение печени в размерах Нередко спленомегалия Асцит, отеки Геморрагический диатез Печеночно – клеточная желтуха В основе ее лежит возвращение билирубина в кровь после его соединения в гепатоците с глюкуроновой кислотой ( связанный или прямой билирубин) и нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой Печень нормальных размеров или увеличена. В крови повышается содержание билирубина в основном за счет прямого, выделение уробилина с мочой и стеркобилина с калом уменьшено. В моче появляются желчные пигменты. В отличие от холестаза при печеночно – клеточной желтухе нет гиперхолестеринемии, нет повышения фосфолипидов и b липопротеидов в крови. Геморрагический диатез В основе лежат нарушение синтеза свертывающих факторов крови, развитие внутрисосудистого свертывания с уменьшением количества свертывающих факторов в циркулирующей крови и тромбоцитопения. Клинические проявления: Кровоизлияния Кровотечения (нередко массивные их верхних отделов ЖКТ) Снижены показатели: Протромбина Проакцелерина Проконвертина Фибриногена Снижено время рекальцификации Повышение содержания плазмина Удлинено время свертывания и время кровотечения Усилена фибринолитическая активность Портальная гипертензия К клиническим проявлениям портальной гипертензии относятся: Спленомегалия, Расширение вен пищевода и желудка (с возможным кровотечением из них), Асцит Появление на коже брюшной стенки расширенных подкожных вен «Голова медузы» вокруг пупка С портальной гипертензией тесно связан симптомокомплекс гиперспленизма, выражающийся в классической триаде симптомов: Тромбоцитопения Лейкопения Анемия АСЦИТЫ СИМПТОМЫ Усталость Быстрая утомляемость Снижение двигательной активности Симптомы нарастают в течение дня по мере физической или умственной активности В прогрессирующей стадии, психические изменения (печеночная энцефалопатия) Отсутствие концентрации внимания Снижение памяти Нарушение ритма сна Смена настроений Раздражительность Состояние между депрессией и эйфорией ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Причины, вызывающие развитие печеночной недостаточности можно объединить в 5 групп: ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Заболевания печени Гепатиты Циррозы Альвеококкоз Опухоли и т.д 2. Обтурация желчных протоков Желчно-каменная болезнь Новообразования желчевыводящих протоков Опухоль головки поджелудочной железы, фатерова соска, стриктура желчевыводящих путей и т.д. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 3. Заболевания других органов и систем Сердце Сосуды Системные заболевания соединительной ткани Инфекционные и эндокринные заболевания 4. Токсические поражения Отравления гепатотропными токсическими веществами ( четыреххлористый углерод, бензол, грибы) Лекарственные препараты ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 5. Экстремальные воздействия Ожоги Отморожения Тяжелые оперативные вмешательства Массивная кровопотеря Обильная гемотрансфузия. Септический аборт ( массивная бактериальная инвазия и гемолиз) Дерматологические проявления болезни печени Частично «белые ногти» Красный язык Малиновый язык Полностью «белые ногти» Дерматологические проявления болезни печени Ярко красные, слегка блестящие губы и паутина родинок на носу Эритема ладоней Желтая склера ПРИЗНАКИ ПРИБЛИЖАЮЩЕЙСЯ ИЛИ НАСТУПАЮЩЕЙ КОМЫ Клинические признаки Лабораторные признаки Появление у больных с заболеваниями печени: Слабости, Повышения уровня билирубина в крови. Сонливости, сывороточных трансаминаз. Адинамии, Снижение протромбинового индекса и Изменчивости настроения, удлинение времени свертывания крови. Спутанного сознания, Снижение уровня сывороточного Тремора, альбумина. Желтухи, Увеличения печени Выраженное повышение активности Увеличение уровня остаточного азота крови. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Общие мероприятия • Нормализация газообмена • Борьба с сердечнососудистой недостаточностью • Борьба с бактериальной инфекцией • Борьба с местной болью Основные мероприятия • Коррекция КЩС • Поддержание стабильности ВЭБ • Энергетическое обеспечение тканей • Детоксикация (Гепа – Мерц) • Борьба с нарушениями азотистого обмена ( Гепа-Мерц) • Глюкокортикоиды • Антиферменты • Улучшение функциональной активности печени ( Гепа-Мерц) • Борьба с нарушениями свертывания крови • Профилактика почечной недостаточности ( Гепа-Мерц) • Оксибаротерапия Хирургические способы лечения • Операция устранения гипертензии желчных путей • Борьба с кровотечениями из расширенных вен пищевода (портокавальный анастомоз) • Обменное переливание крови • Внутрипортальная перфузия (через пупочную вену) • Перекрестное кровообращение • Перитонеальный диализ • Гемодиализ • Гемоперфузия через изолированную ксено печень (печень свиньи) • Дренирование ГЛП • Гемо- и лимфосорбция • Операция выключения толстого кишечника •Трансплантация печени Детоксикационная функция печени При нарушении ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ функции печени многократно увеличивается риск развитии печеночной энцефалопатии, которая является комплексной метаболически индуцированной ОБРАТИМОЙ церебральной дисфункцией повреждения головного мозга. Это наиболее часто встречающееся осложнение при поражениях печени Детоксикационная функция печени ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПЭ 1. Эндогенные нейротоксины (аммиак, жирные кислоты, фенол, меркаптан) 2. Изменение нормальных «нейротрансмиттеров и их рецепторов» (гамма-аминомаслянная кислота, серотонин, норадреналин) 3. Повышенная чувствительность ГАМК рецепторов к эндогенно образованным и экзогенно поступившим бензодиазепинам. СРЕДИ ВСЕХ ЭНДОГЕННЫХ НЕЙРОТОКСИНОВ ОСНОВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ АММИАК Детоксикационная функция печени В здоровой печени детоксикация аммиака или азота происходит с участием ряда аминокислот (орнитин, аспартат…) с образованием из нейротоксичного аммиака в нетоксичный агент – мочевину (орнитиновый цикл) ОРНИТИНОВЫЙ ЦИКЛ (СИНТЕЗ МОЧЕВИНЫ) Фумарат Аргинин Мочевина Сукцинат аргинина Орнитин карбамоилфосфат Аспартат Цитруллин ЭТИОЛОГИЯ В соответствии с основными этиологическими факторами ПЭ разделяется на 2 основные формы: • ПЭ при ОПН – следствие массивного некроза печеночных клеток, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени у здорового человека • ПЭ при циррозе и/или портосистемном шунтировании крови. Причины гипераммонимии • Гастроэнтеральные кровотечения • Азотемия • Повышенная всасываемость белка • Запоры Повышение интраинтестинального образования аммиака Кишечник Желудок/Кишечник • Кровоизлияния в ткани • Инфекция, сепсис • Катаболизм/ мышечная атрофия • Азотемия Повышение экстра интестинального образования аммиака Почки Мышцы Гипераммониемия HE • Портокавальные анастамозы • Метаболическая недостаточность • Ацидоз • Диуретики Снижение детоксикации аммиака Печень Мышцы Источники аммиака Мочевина Глютамин Мочевина HE Мочевина Источник: «Scientific Product Monograph», стр 11 Значение нейротоксичности аммиака Влияние на церебральный энергетический метаболизм Влияние на нейротрансмиссию Модуляция нейронной активности Аккумуляция нейроактивных и нейротоксичных метаболитов триптофана в мозге Дополнительные факторы возникновения ПЭ • Меркаптаны • Короткая-и-средняя цепь жирных кислот • Дисбаланс аминокислот • Серотонин, норадреналин Патогенез печеночной энцефалопатии Печеночно-клеточная недостаточность Аминокислотный дисбаланс Эндогенные нейротоксины Отек и функциональные нарушения астроглии Изменение постсинаптически х рецепторов Изменение процесса нейротрансмиссии Изменение проницаемости ГЭБ Снижение обеспечения нейронов АТФ Клинические проявления печеночной энцефалопатии Классификация степеней печеночной энцефалопатии Стадия Состояние сознания Интеллект Поведение Нейромышечные нарушения 0-я – ЛПЭ Не изменено Не изменен Не изменено Клинически не обнаруживаются Нарушения сна Снижение внимания, концентрации, быстроты реакции Акцентуация личности, неврастения, эйфория, депрессия, болтливость, раздражительность Нарушение тонкой моторики, изменения почерка, мелкоразмашистый тремор Летаргия Отсутствие чувства времени, нарушение счета, амнезия Акцентуация личности, неврастения, отсутствие торможения, изменения личности, страх, апатия Изменения почерка, астериксис, смазанная речь, гипорефлексия, атаксия, оцепенение 3-я (тяжелая) Дезориентация, сомноленция, ступор Глубокая амнезия, неспособность к счету Неадекватное поведение, паранойя, ярость Гиперрефлексия, нистагм, клонус, патологические рефлексы, спастичность 4-я (кома) Отсутствие сознания и реакции на боль Отсутствие функции Прекращение функции Арефлексия, потеря тонуса 1-я (легкая) 2-я (средняя) ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИБЛИЖАЮЩЕЙСЯ ИЛИ НАСТУПАЮЩЕЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ Повышения уровня билирубина в крови. Выраженное повышение активности сывороточных трансаминаз. Снижение протромбинового индекса и удлинение времени свертывания крови. Снижение уровня сывороточного альбумина. Увеличение уровня остаточного азота крови. Высокий уровень аммиака в крови Достоверный уровень аммиака в сыворотке крови выявляется только экспресс методом, так как через 10-15 минут аммиак разрушается! В Германии только 4 центра определяют уровень аммиака в сыворотке крови Тест связи чисел Scientific Product Monograph, page 48 Тест линий «Scientific стр. 49 Product Monograph», Терапевтические возможности Повышение интраинтестинального образования аммиака Кишечник Повышение экстра интестинального образования аммиака Желудок/Кишечник Почки Мышцы Снижение детоксикации аммиака Печень Мышцы Гипераммониемия Лечение • Снижение белка • Лактулоза • Неабсорбирующие антибиотики • Склеротерапия при кровотечениях • Очищение кишечника Лечение • L-Орнитин L-аспартат Лечение • L-Орнитин L-аспартат • (ГЕПА – МЕРЦ) • Склеротерапия Branched-chain аминокислоты • Антибиотики (ГЕПА – МЕРЦ) • Branched-chain amino acids • Цинк ОРНИТИН Действие орнитина на синтез мочевины • ОСНОВА СИНТЕЗА МОЧЕВИНЫ • АКТИВАТОР КАРБОМАИЛФОСФАТСИНТЕТАЗЫ АСПАРТАТ Действие аспартата на синтез глютамина • ОСНОВА СИНТЕЗА ГЛЮТАМИНА Суммарно Терапевтическое применение L-орнитин L-аспартата (Гепа-Мерц®) увеличение детоксикации аммиака в двух направлениях: Активизация цикла мочевины в печени посредством обеспечения метаболической основы орнитина и аспартата. Основа орнитин и аспартат активизируют образование глютамина, тем самым стимулируя детоксикацию аммиака посредством синтеза глютамина в печени, в мозге и мышцах. Product Monograph, page 59 ff - Предклинические данные Rose et al., Hepatology 1999; 30: 636-640 Действие ОА (ГЕПА - МЕРЦ) на аммиак и отек головного мозга Концентрация аммиака в плазме (µg/dl) 700 600 500 400 300 200 L-Орнитин L-аспартат инфузии 100 0 Солевые инфузии (СИ) Исх.уровень +6ч Применение ОА или СИ Прекома Кома Аммиак-понижающее действие OA (Гепа – Мерц) Эффективная защита против развития ПЭ Источник: “Product Monograph“ Экспериментальные данные Снижения аммиака при OA (ГЕПА-МЕРЦ) инфузиях NH4+ (µg/dl) * p < 0.05 at 9 am ** p < 0.01 at 9 am NH4+ (µg/dl) * p < 0.05 at 1 pm ** p < 0.01 at 1 pm StaedtU., J. of Hepatology 19: 424 – 430, 1993 6.8 Печеночная недостаточность. Осложнения. Контроль Осложнения Патогенез Способ и методика лечения Аспирация Нарушение психики, рвота Эндотрахеальная интубация в начальном периоде комы Азотемия Снижение объема циркулирующей крови. Острый тубулярный некроз. Гепаторенальный синдром Контроль объема циркулирующей крови (возможен инвазивный мониторинг), при необходимости вливание жидкости. Нарушение сосудистой проницаемости. Циркулирующие токсины Возвышенное положение головы. Гипервентиляция. Манитол, барбитураты. Мониторинг внутричерепного давления. Отек мозга Печеночная недостаточность. Осложнения. Контроль Осложнения Патогенез Способ и методика лечения Диффузно-кишечные кровотечения. Эрозивный гастрит, отягощенный коагулопатией и портальной гипертензией. Н -2 блокаторы, антациды. При начале кровотечения – свежезамороженная плазма Гипоксемия Сброс крови справа налево.Некардиогенный отек легких. Ингаляция кислорода. Интубация с позитивным давлением на выдохе. Гипотензия Снижение сосудистого сопротивления. Сепсис. Кровотечения ЖКТ В зависимости от причины при необходимости вазопрессорные препараты. Инфекция Через внутривенный катетер; кишечного происхождения. Посев на микрофлору. До получения результатов эмпирическое лечение. Печеночная недостаточность. Осложнения. Контроль Печеночная недостаточность. Осложнения. Контроль Осложнения Патогенез Способ и методика лечения Ацидоз Снижение перфузии тканей. Сниженный печеночный клиренс органических кислот Выявление и лечение причины. Применение гидрокарбоната Алкалоз Гипервентиляция ( преимущественно центрального генеза) Лечения не требует Гипокалиемия Почечная или желудочнокишечная потеря калия Назначение калия хлорида Гипонатриемия Сниженный почечный клиренс свободной воды, применение жидкостей Минимальное назначение жидкостей Гипогликемия Сниженный гликогенолиз и Мониторинг содержания глюкозы глюконеогенез в крови. В/В введение глюкозы. Терапия ПЭ (печеночной энцефалопатии) Клиническая ситуация Дозировка Комментарии L – орнитин L – аспартат (ГЕПА – МЕРЦ) Острая печеночная энцефалопатия Хроническая печеночная энцефалопатия В/В до 40 г в сутки (8 ампул). Скорость инфузии 5г/час. ( растворять не более 6 ампул на 500 мл инфузионного раствора) Лактулоза – 30-45 мл внутрь или назогастральный катетер каждый час до получения слабительного эффекта, затем 30-45 мл 3 раза в день L – орнитин L – аспартат (ГЕПА – МЕРЦ) 1-2 пакетика 3 раза в сутки . Лактулоза – титровать дозу до получения мягкого стула 2-3 раза в день Удерживающая лактулозная клизма 300-400 мл лактулозы в 700 мл воды или физиологического раствора на 30-60 минут каждые 4-6 часов Необходима также коррекция электролитного состава крови, наблюдение за общим статусом, питанием, величиной внутричерепного давления. Профилактика инфекций. Не назначать седативные и наркотические препараты Актуальность проблемы Диагностирование печеночной энцефалопатии на фоне заболеваний печени и сопутствующих патологий Только 8% больных получают соответствующую терапию В 92% случаев – отсутствует патогенетическое лечение Актуальность проблемы Частота летальности от печеночной комы достигает 90%, что является результатом: неадекватной трактовки клинико – лабораторных данных; поздней диагностики печеночной энцефалопатии. ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ В УЗБЕКИСТАНЕ ГЕПАТИТЫ •Гепатофальк •Гептрал ГЕПАТОЗЫ •Эссенциале •Легалон ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ •Лив 52 •Карсил •Урсодезоксихолевая кислота Печеночная энцефалопатия ? ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ В УЗБЕКИСТАНЕ Что же решает основную проблему возникновения печеночной энцефалопатии, причиной которой является АММИАК и развитие АМИНОКИСЛОТНОГО ДИСБАЛАНСА СРЕДИ ВСЕХ ЭНДОГЕННЫХ НЕЙРОТОКСИНОВ ОСНОВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ - АММИАК ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ В УЗБЕКИСТАНЕ ГЕПАТИТЫ Эффективное лечение патологии печени •Гепатофальк •Гептрал ГЕПАТОЗЫ •Эссенциале •Легалон ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ •Лив 52 + Орнитин + аспартат (Гепа-Мерц) •Карсил •Урсодезоксихолевая кислота Эффективное лечение осложнений (ПН, ПЭ) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ L – ОРНИТИНА L – АСПАРТАТА (ГЕПА – МЕРЦ) Печеночная энцефалопатия ( от латентной ПЭ до IV степени – печеночной комы) Токсические поражения печени ( лекарственные, алкогольные, экологические и другие) Хронические заболевания печени (цирроз, вирусные и другие заболевания) Тяжелые травмы, ожоги, катаболический синдром… Обобщение лечения ПЭ Лечение должно быть назначено : • При любой форме клинического проявления ПЭ • Профилактически: в любых ситуациях, ведущих к развитию ПЭ • На ранней стадии ПЭ, в соответствии с ежедневной потребностью пациентов (работа, физическая активность, вождение, и т.п.) Состав и форма выпуска препарата «Гепа-Мерц» Концентрат для инфузий в ампулах по 10 мл 1 мл содержит: Орнитина-аспартата 500 мг В/в инфузии возможны на физиологическом растворе, растворе глюкозы; продолжительность инфузии – 3-4ч (скорость капельного вливания – 20-40 капель в минуту) Гранулы для приготовления растворов для приема внутрь: 30 пакетиков в упаковке. 1 пакетик содержит: Орнитина-аспартата 3 г Растворяется: водой, соком, молоком; прием дробно, после еды Способы применения ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ в/в инфузии в дозе 10-40г (5 грамм в час – 20-40 капель в минуту приготовленного раствора) в сутки в течение 3-7 дней , после чего пероральное применение препарата по 1-2 пакетикам 3 раза в сутки в течение 1-4 недель. СТЕАТОЗ и СТЕАТОГЕПАТИТ По 1 пакетику, растворенному в 200 мл жидкости, 3 раза в сутки , после еды, дробно. РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ГЕПАТИТОВ (токсические, вирусные) По 1-2 пакетикам, растворенным в 200 мл жидкости, 3 раза в сутки после еды, дробно. Для лечения и профилактики печеночной энцефалопатии у больных с заболеваниями печени (цирроз, гепатит, стеатоз) курс терапии по 1-2 пакетикам 3 раза в сутки в течение месяца; должен повторяться каждые 3-4 месяца. Благодарим за внимание!
