ВолгГМУ кафедра терапии и эндокринологии ФУВ ассистент Ирина Николаевна Барыкина
advertisement
ВолгГМУ кафедра терапии и эндокринологии ФУВ ассистент Ирина Николаевна Барыкина Остеопороз «Системное скелетное заболевание, характеризующееся низкой костной массой и ухудшением микроархитектоники с последующим повышением ломкости костей и чувствительности к переломам».* Нормальная кость Прочность кости определяется: минеральной плотностью кости (г/см2 или г/см3); качеством кости (микроархитектоника, накопление повреждений, минерализация). Кость, пораженная остеопорозом * Решение согласительной конференции: диагностика, профилактика и лечение остеопороза, Am J Med 1993;94:646. Остеопороз – безмолвная эпидемия ХХI века В России*: Кость при остеопорозе 9 млн. (6% населения) имеют переломы на фоне остеопороза Каждые 15 минут один человек умирает в следствие перелома проксимального отдела бедра *Проф. Ершова О.Б. Эпидемиология и социально-экономические последствия остеопоротических переломов При остеопорозе типичны переломы позвонков, лучевой кости и шейки бедра Перелом дистального отдела Перелом предплечья проксимального Переломы бедра позвонков Остеоскрининг Россия В РФ остеопорозом страдают 14 млн. человек (10% населения страны), еще 20 млн. имеют остеопению (предрасположенность к остеопорозу). 34 млн. человек имеют высокий риск переломов. В группу повышенного риска по остеопорозу входят люди старше 50 лет (особенно женщины в период постменопаузы). В 2010 году из 142 млн. населения РФ 32% (45.5 млн.) составляли люди старше 50 лет, а из них 24% женщин и 13% мужчин уже имели хотя бы один перелом, то можно говорить об эпидемическом характере распространения остеопороза. Прогнозируется, что к 2030 году в Российской Федерации количество переломов шейки бедра увеличится на 23% и достигнет 144 000 случаев в год. 06.05.2016 Остеоскрининг Россия - социальная программа по выявлению риска переломов у населения 5 Состав костной ткани Костные клетки: остеокласты, остеобласты, остеоциты Нехватка каждого из них влияет на качество и здоровье костной ткани Роль минералов в костном метаболизме Остеотропные минералы стимулируют синтез коллагена и непосредственно участвуют в формировании костного матрикса1 Благодаря двойному действию кальция, витамина Д3 и минералов увеличивается минеральная плотность и эластичность костной ткани2 1 – Дыдыкина И.С. Вклад микроэлементов (меди, марганца, цинка, бора) в здоровье кости: вопросы профилактики и лечения остеопении и остеопороза. Эффективная фармакотерапия. 38/2013 2 - Громова О.А. Кальций и его синергисты в поддержке структуры соединительной и костной ткани. Лечащий врач, май 2014, №5 Ремоделирование костной ткани кальций-регулирующие гормоны (паратгормон, кальцитонин, активный метаболит витамина D3-кальцитриол) другие гормоны (глюкокортикостероиды, андрогены надпочечников, половые гормоны, тироксин, соматотропный гормон, инсулин) ростовые факторы (инсулиноподобные ростовые факторы ИРФ-1, ИРФ-2, ростовой фактор фибробластов, трансформирующий фактор роста бета, ростовой фактор тромбоцитарного происхождения, эпидермальный ростовой фактор) местные факторы, продуцируемые костными клетками (интерлейкины, простагландины, остеокласт-активирующий фактор) Ремоделирование костной ткани Лиганд RANK - Сигнальный белок, экспрессируемый остеобластами - Связывается с RANK и способствует формированию, функционированию и выживанию остеокластов RANK- рецептора активатора ядерного фактора кβ - Экспрессируется остеокластами и их предшественниками - Активируется посредством связывания с лигандом RANK Остеопротегерин (ОПГ; OPG) - Белок, секретируемый остеобластами - Естественный ингибитор лиганда RANK - Блокирует сигнальный путь лиганд RANK-RANK и обеспечивает баланс ремоделирования костной ткани Работа сигнальной системы Предшественники остеокластов лиганд RANK Дифференцированный остеокласт RANK OPG Активированные остеокласты Остеобласты 1. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342. 2. Kostenuik PJ et al. Curr Pharm Des 2001;7:613–635. Масса костей (гр. кальция) Возрастные изменения массы костной ткани 1500 1000 500 0-20 20-40 40-60 Возраст (годы) 60-80 80-100 Факторы риска Немодифицируемые факторы Модифицируемые факторы Предшествующие переломы Недостаточное при минимальной травме Возраст старше 65 лет Низкая МПК Женский пол Склонность к падениям Наследственность (семейный анамнез остеопороза) Гипогонадизм у женщин и мужчин Белая (европеоидная) раса Менее 5 лет с момента предыдущего перелома потребление кальция Дефицит витамина D ИМТ < 20 кг/м2 Курение Злоупотребление алкоголем Низкая физическая активность Длительная иммобилизация (неподвижность) Частые падения *Остеопороз. Диагностика профилактика и лечение. Клинические рекомендации 2008г Российская ассоциация по остеопорозу. Большинство переломов при остеопорозе происходит вследствие падения Факторы риска падений • Мышечная слабость • Нарушение равновесия • Нарушение зрения • Прием бензодиазепинов • Плохое общее состояние здоровья Риск переломов при падении • Неудачное падение • Падение на бок • Возраст • Низкая костная масса • Неблагоприятная геометрия кости • Повышенный метаболизм костной ткани Оценка риска перелома у пожилых людей с высоким риском падений Рекомендации для скрининга пациентов с высоким риском падений (HAS 2005) 1. Индивидуальный анамнез падений за последний год 2. При отсутствии: 1. 2. Факторы риска падений Простые клинические тесты: тест вставания со стула без поддержки, «встать и идти на время», тест способности удержать равновесие на одной ноге, при толчке в грудь Как по функциональным тестам оценить риск перелома? 8-летнее проспективое исследование 2928 женщин Неспособность стоять на 1 ноге 10секунд увеличивает риск перелома в 9,11 раз Увеличение риска переломов позвонков в 3,85 раз Неспособность самостоятельно пройти 100м, определяемое самим пациентом Увеличение риска переломов бедра в 11,57 раз Karkkainen M, et al, J. Osteoporosis International, 2008 Увеличение риска переломов лодыжки в 2,36 раза Классификация остеопороза А. Первичный ОП (85%) - Постменопаузальный остеопороз (I тип) - Сенильный остеопороз (II тип) - Ювенильный остеопороз - Идиопатический остеопороз В. Вторичный остеопороз (15%) 1. Сопутствующие заболевания эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, ревматические заболевания 2. Генетические нарушения (синдром Марфана, Элерса-Данло, несовершенный остеогенез) 3. Другие заболевания и состояния (ХОБЛ, иммобилизация и др.) 4. Прием лекарственных препаратов (ГК, иммунодепрессанты, антиконвульсанты, AL-содержащие антациды, неселективные ББ, НПВС, цитостатики, тиреоидные гормоны, психотропные препараты) Клинические симптомы остеопороза Снижение роста Выступающий вперед живот Трудно подобрать одежду из-за кифоза и выступающего живота Острая или хроническая боль в спине Желудочно-пищеводный рефлюкс Раннее насыщение при еде Снижение веса Одышка Ограничение движений Снижение повседневной активности (одевание, приготовление пищи, принятие ванны) Трудности при наклонах, вставании, стоянии Боязнь переломов и падений Депрессия Беспокойный сон Эмоциональный дискомфорт (у 82% пациентов старческого возраста) Диагностика остеопороза Диагноз ОП устанавливается: - клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома - либо при проведении денситометрии позвоночник и/или бедра Лабораторные методы обследования общий клинический анализ крови Кальций, магний и фосфор сыворотки крови клиренс креатинина щелочная фосфатаза общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка при наличии возможности исследовать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D у мужчин исследование тестостерона Маркёры образования и резорбции костной ткани в настоящее время используются для оценки скорости обмена кости и спаренности процессов ремоделирования Для контроля терапии остеопороза (остеокальцин (ОС) и тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в сыворотке крови) Показания для проведения оценки МПКТ при первичном обследовании (DXA) Женщины в возрасте 65 лет и старше Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов Мужчинам в возрасте 70 лет и старше Мужчинам моложе 70 лет c факторами риска переломов Лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы) Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой МПКТ или костными потерями. Лица, принимающие лекарственные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями. Интерпретация результатов денситометрии (критерии ВОЗ) Нормальные показатели – Т-критерий от +2,5 до -0,9 стандартных отклонений от пиковой костной массы Остеопения – показатели Т-критерия от -1,0 до -2,4 стандартных отклонения. Данные показатели соответствуют умеренному риску переломов Остеопороз – показатели Т- критерия ниже -2,5 стандартных отклонения. Риск переломов высокий Тяжелый остеопороз - показатели Т- критерия ниже 2,5 стандартных отклонения с наличием в анамнезе одного и более переломов Рентгенологическое обследование Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков Показаниями для направления на рентгенографию позвоночника являются клинические проявления остеопоротических переломов позвонков Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза за исключением случаев, когда выявляются типичные для ОП деформации тел позвонков При наличии остеопоротических деформаций позвонков подтверждение диагноза ОП с помощью денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей МПК Аномальное ремоделирование костной ткани в период андро- и менопаузы Гормональные изменения в период мено- и андропаузы усиливают процесс ремоделирования на определенных участках (у мужчин - истощение трабекул, у женщинперфорация трабекулярной структуры) Резорбция костной ткани увеличивается на 20%, в то время как образование костной ткани возрастает только на 15% Это приводит к общему разрежению кости, особенно губчатой Изменение костной ткани при постменопаузальном остеопорозе Костная масса Формирование кости 40 60 80 У женщин с постменопаузальным остеопорозом: Резорбция кости - Быстрая и значимая потеря костной массы - Потеря костной массы может достигать 5-6 % в год Через несколько лет после менопаузы, скорость потери костной массы снижается Баланс процесса обновления кости значительно смещен в сторону резорбции Возрастной (старческий) остеопороз Обычно возникает после 80 лет, около 1/3 случаев отмечается у мужчин Основными причинами заболевания являются уменьшение формирования костной ткани и снижение способности почек метаболизировать витамин D Дефицит витамина D приводит к уменьшению абсорбции кальция, вследствие чего повышаются уровни ПТГ (т.е. возникает гиперпаратиреоз) и происходит резорбция костной ткани Патогенез потерь костной массы вследствие дефицита кальция/витамина Д у пожилых людей Нарушение почечной функции Дефицит эстрогенов/андрогенов Снижение абсорбции кальция Сниженное потребление кальция с пищей Снижение синтеза витамина Д Вторичный гиперпаратиреоз Снижение инсоляции ПОТЕРЯ КОСТНОЙ МАССЫ Немедикаментозная терапия ОП 1. Образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с ОП») 2. Снижение риска падений (лечение сопутствующих заболеваний, коррекция зрения, принимаемых лекарств, оценка и изменение домашней обстановки, обучение правильному стереотипу движений, пользование тростью, устойчивая обувь на низком каблуке, физические упражнения на координацию и тренировку равновесия) 3. Кальций и витамин D препараты кальция и витамина D – обязательные компоненты любой схемы лечения ОП, суточное потребление кальция 1000 – 1500 мг, витамина D 800 – 2000 МЕ у людей старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин рекомендуется использовать активные метаболиты или аналоги витамина D вместо нативного витамина D Суточная потребность в кальции (мг/день) Возрастная категория Минимальные дозы Рекомендуемые дозы Максимальные дозы Возраст от 0 до 6 месяцев 200 200 1000 Возраст до 12 месяцев 260 260 1500 От 1 до 3 лет 500 700 2500 От 4 до 8 лет 800 1000 2500 От 9 до 13 лет 1100 1300 3000 От 14 до 18 лет 1100 1300 3000 От 19 до 30 лет 800 1000 2500 От 31 до 50 лет 800 1000 2500 От 51 до 70 лет мужчины 800 1000 2000 От 51 до 70 лет женщины 1000 1200 2000 Старше 70 лет 1000 1200 2000 14-18 лет беременные и кормящие 1100 1300 3000 19-50 лет беременные и кормящие 800 1000 2500 Суточная потребность в витамине D (МЕ/день) Возрастная категория Минимальные дозы Рекомендуе мые дозы Максималь ные дозы Возраст от 0 до 6 месяцев 400 400 1000 Возраст до 12 месяцев 400 400 1500 От 1 до 3 лет 400 600 2500 От 4 до 8 лет 400 600 3000 От 9 до 13 лет 400 600 4000 От 14 до 18 лет 400 600 4000 От 19 до 30 лет 400 600 4000 От 31 до 50 лет 400 600 4000 От 51 до 70 лет мужчины 400 600 4000 От 51 до 70 лет женщины 400 600 4000 Старше 70 лет 400 800 4000 14-18 лет беременные и кормящие 400 600 4000 19-50 лет беременные и кормящие 400 600 4000 Основные группы препаратов для лечения ОП I. Препараты с преимущественным антирезорбтивным действием: - Бисфосфонаты - Кальцитонин - Заместительная гормональная терапия - Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов - Моноклональное антитело человека (Деносумаб) II. Препараты, усиливающие костеобразование: - Фториды - Терипаратид III. Препараты с многоплановым действием: - Активные метаболиты витамина D - Стронция ранелат - Иприфлавон (остеохин) - Оссеин-гидроксиапатитовый комплекс (остеогенон) Алгоритм оказания помощи пациентам с ОП и в группах риска Женщины в постменопаузе и мужчины старше 50 лет В анамнезе низкоэнергетический перелом В анамнезе нет низкоэнергетического перелома. Оценить возраст и факторы риска ЛЕЧИТЬ Диагноз выставляется клинически. Показатели денситометрии в норме или в зоне остеопении не влияют на постановку диагноза остеопороза и принятие решения о лечении Возраст старше 65 лет у женщин и 70 лет у мужчин или при любом возрасте и наличии факторов риска Денситометрия если доступна Т-критерий ≤-2,5 Лечить Возраст моложе 65 лет у женщин и 70 лет у мужчин. Без факторов риска Т критерий > -2,5 Не лечить, наблюдать 5 лет Если денситометрия не доступна 10-летний риск перелома FRAX и сопоставить с порогом вмешательства Красная зона Лечить Российские клинические рекомендации по остеопорозу (Лесняк О.М.) 2012 Зеленая зона, наблюдать 5 лет Важно знать! Остеопороз можно вылечить, но лечиться надо долго и регулярно Ограничьте потребление кофе Откажитесь от курения Откажитесь от избыточного приема алкоголя Занимайтесь физическими упражнениями Клинические рекомендации РАОП. Остеопороз, прил. №3, информационный материал для пациентов, 2009 ! Рег уд П№013478/01 от 29.12.2006, П№013355/01 от 29.12.2006. ООО «Никомед Дистрибьюшн Сентэ», 119049, Шаболовка 10, корп. 2. тел: (495) 933-55-11 Преперат имеет противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь с врачом и ознакомьтесь с инструкцией.
