4. Острый холецистит

Острый холецистит. Острый панкреатит.
• Острый холецистит (Cholecystitis
acuta) - воспаление желчного пузыря.
По частоте это заболевание занимает
второе место после аппендицита i
составляет около 10% относительно
всех острых хирургических
заболеваний органов брюшной
полости.
• Международная классификация
острого холецистита - К. 85 К.85
Острый калькулезный холецистит
К.85.0 Острый некалькулезный
холецистит
Острый холецистит
Желчный пузырь и желчные протоки пролива. 1 - ductus
hepaticus sinister 2 - ductus hepaticus dexter 3 - ductus
hepaticus communis 4 - ductus cysticus 5 - ductus
choledochus 6 - ductus pancreaticus 7 - duodenum, 8 collum vesicae felleae 9 - corpus vesicae felleae; 10 fundus vesicae felleae.
Варианты соединения пузырного
общего желчной протоки.
и
Топографо-анатомический
разделение
общей
желчной протоки пролива
Варианты a. cysticae (схема). 1 ramus
sinister
a.
hepaticae
propriae 2 - ramus dexter a.
hepaticae propriae 3 - a. gastrica
dextra 4 - a. hepatica propria 5 - a.
hepatica
communis
6
a.
gastroduodenalis 7 - a. cystica, 8 a. pancreaticoduodenalis superior
posterior.
Кровоснабжение
желчного
пузыря осуществляется за счет
пузырно артерии, a. cystica,
которая чаще отходит от правой
веточки печеночной артерии.
Нередко
пузырно
артерия
отходит
от
собственно
печеночной,
дополнительной
печеночной, левой печеночной,
желудочно-двенадцатиперстной,
поджелудочнойдвенадцатиперстной
артерий.
Михурева артерия может быть
одиночной или двойной.
Клинико-морфологическая
классификация острого холецистита
• I. Острый калькулезный холецистит.
• II. Острый некалькулезный холецистит.
1. Катаральный.
2. 2. Флегмонозный.
3. 3. Гангренозный.
4. 4. Перфоративний.
5. 5. затруднен:
- Водянка; - эмпиема; - Панкреатит - желтуха; Гепатит - холангит; - Инфильтрат, - абсцесс; Перитонит (местный, разлитой, общий). Печеночная-почечная недостаточность
Стадийность течения заболевания
-Обтурация пузырного протока.
-- Резкого внутрипузырного гипертензии.
-- Стазу в сосудах желчного пузыря.
- - Бактериохимии.
-- Деструкции стенки желчного пузыря.
-- Перивезикального инфильтрата.
- - Перивезикального абсцесса.
-- Местного разлитого перитонита.
Симптомы острого холецистита
• Симптом Кера - в точке проекции желчного
•
•
пузыря, размещенной в месте пересечения
наружного края правой прямой мышцы живота с
краем реберной дуги с "появляется боль при
глубокой пальпации во время вдоха.
Симптом Грекова-Ортнера-Рашбам-боль
при постукивании ребром кисти по правой
реберной дуге.
Симптом Мерфи-осторожное, мягкое
введение руки в зону желчного пузыря при
глубоком вдохе вызывает резкую боль.
Симптомы острого
холецистита
Симптом Мюси-боль при нажатии на
диафрагмальный нерв между ножками
грудино-ключично-сосцевидного мязу дело.
Симптом Маккензи-гиперестезия кожи
живота, в правой подреберной области с
резкой болью в зоне проекции желчного
пузыря.
Симптом Шоффара - при проведении
вентродорзальнои бимануальное пальпации
возникает боль в области проекции головки
поджелудочной железы и желчного пузыря.
Болевой синдром
Показаниями для проведения неотложного
лапароскопического исследования являются:
1.Неефективне консервативное лечение в течение 12
часов. 2.Неясна клиническая картина заболевания.
3.Неяснисть острого холецистопанкреатит.
Лапароскопическая лечебно-диагностическая
программа: - Обзорная лапароскопия; - Экстренная
холецистохолангиография; - Лечебное промывание
желчного пузыря и протоков; - Лапароскопическая
холецистотомия. Экстренная диагностическая
лапароскопия позволяет в 14% случаев сократить
сроки наблюдения и поставить точный диагноз.
I.
Консервативная терапия:
Консервативное лечение целесообразно применить больным
при отсутствии выраженных проявлений деструктивного
или осложненного холецистита и убедительных данных,
указывающих на калькулезный процесс . Оно должно
включать : 1 . Лiжковий режим. 2 . Голод первые 3 суток , в
дальнейшем - стол N5 по Певзнеру . 3 . Холод на правое
пiдребирья . 4 . Спазмолiтикы (сульфат атропiну ,
гiдротартрат платифiлiну , гидрохлорид папаверина , ношпа , баралгiн ) . 5 . Антибактериального терапию : а )
напiвсинтетичнi пенициллины ( ампiцилiн , оксацилiн ,
ампiокс ) б ) цефалоспорины ( кефзол , клафоран ) в )
нiтрофураны ( фурадонiн , фуразолiдон ) г )
сульфанiламiднi препараты ( бiсептол ) .
6 . Ингибиторы протеаз ( контрикал ) . 7 .
Десенсибiлiзуючi средства ( димедрол , пiпольфен ,
супрастин , тавегiл ) . 8 . Дезинтоксикационным
терапию ( неогемодез , реополiглюкiн ) . 9 .
Вiтамiнотерапiю ( витамины С , В1 , В6 , В12 ) .
Интенсивный боль у больных снимают с помощью
морфiну ( 1% - 1,0) вместе с введением атропiну ( 0,1
% - 1,0) . Менее острый боль прекращают с помощью
баралгiну с платифiлiном i папаверином . Системное
применение антибиотиков нужное больным летнего
возраста с желтухой и фебрильной температурой (
цефазолiн 1 г три раза в сутки внутривенно i
метронiдазол 2 табл . Через 6 часов или 1 г в свечах
трижды в сутки). Если же состояние больного от
проведенного лечения не улучшается , необходимо
предлагать неотложную хирургическое
вмешательство .
Показания к операции
Хирургическому лечению подлежат все
формы острого калькулезного
холецистита, деструктивные и
осложненные формы некалькулезного
холецистита (за исключением
инфильтрата), а также острый
катаральный холецистит, консервативное
лечение которого было неэффективным.
Неотложные операции:
1) экстренные (в течение 3-6 часов); 2)
срочные (от 6 до 24 часов). Показания к
неотложных операций: деструктивные
пузыре поражения (флегмона, гангрена,
перфорация); -позамихурови осложнения
(навколомихуровий абсцесс, местный и
разлитой перитонит, пидпечинкови и
поддиафрагмальные абсцессы); панкреатобилиарному поражения
(билиарный панкреатит, холелитиаз,
механическая желтуха и холангит).
Відстрочені операції:
1) ранні ( від 24 до 72 годин);
2) проміжні ( від 3 до 7 діб);
3) пізні (після 7 діб і до виписки хворого із
стаціонару).
У залежності від клінічної ситуації,
відстрочені операції можуть виконуватися
при наростанні загальних явищ і
рецидивному перебізі захворювання,
неефективному консервативному лікуванні
протягом 24 годин.
Операционный доступ .
Большинство хирургов предпочитают верхнем срединной
лапаротомии , другие хирурги - разрезам в правом
подреберье по Кохеру , Федорову , мини -доступ в правом
пидребир " й без рассечения " мышц .Объем оперативного
вмешательства. В настоящее время при остром
холецистите применяют два типа операции на желчном
пузыре : холецистэктомию " от дна" и " от шейки " .
При наличии значительных воспалительноинфильтративных изменений у области шейки пузыря и ,
когда риск повреждения сосудов и протоков больше, чем
вероятность проталкивания мелких конкрементов во
всеобщую желчного протока , холецистэктомию
рекомендуется проводить " от дна".
1 - косой разрез ( Кохер ) 2 - косой разрез ( С.
П. Федоров ) 3- кутоподибний разрез ( Рио Бранко ) 4 - волнообразный разрез ( КЭР) , 5 волнообразный разрез ( Бивэн ) 6 - верхний
срединный разрез 7 - трансректальный разрез
,
8
параректальных
разрез
9
торакоабдоминальные разрез ( Райфершайд )
;К косых разрезов передней брюшной стенки
относятся следующие : разрезы Кохера (
Kocher ) , С. П. Федорова , Прибрама ( Pribram
) , Шпренгеля ( Sprengel ) и др. . К
вертикальным разрезов передней брюшной
стенки относятся : ​верхний срединный ,
параректальных и трансректальний.З этой
подгруппы
наиболее
часто
пользуются
срединным разрезом , проведенным между
мечевидным
отростком
и
пупкомПараректальний разрез Лоусон Тейта (
Lawson Tait ) и трансректальный разрез О. Э.
Хаген - Торна применяют редко , хотя
некоторые клиники отдают им предпочтение
(В. А. Жмур ) . Угловые и волнообразные
разрезы - Кера ( Kehr ) , Бывена ( Bevan ) , Рио
- Бранко (Rio - Branсо ) , Черни ( Czerny ) , В. Г.
Брайцева , Мейо - Робсона ( Mayo- Robson ) , A.
M. Калиновского и др. . - Дают свободный
доступ к желчных протоков и печени и
находят широкое применение.
10 - Торакоабдоминальные
доступ (Ф. Г. Углов) 11 Торакоабдоминальные
доступ (Кунео), 12 - Лоскутное
разриз
(Бруншвиг)
13кутоподибний разрез (Черни),
14 - Торакоабдоминальные
доступ (Райфершайд), 15 Торакоабдоминальные
доступ (Киршнер ) 16,17 торакоабдоминальные доступ
(Райфершайд).
Основные этапы операции холецистэктомии:
1.Введение новокаине под серозу желчного пузыря с
целью гидравлической ее видсепаровкы.
2.Видсмоктування содержания желчного пузыря с
последующим взятием желчи посева. 3.Надсичення
брюшины в области дна желчного пузыря, на
расстоянии 1,5-2 см от печени / при флегмонозных
формах /. При гангрене желчного пузыря, последний
удаляется вместе с измененной брюшиной.
4.Субсерозне удаления желчного пузыря. 5.Видилення
с инфильтрата. 6.Видилення кармане Гартмана.
7.Перев Повязка шейки желчного пузыря.
Говоря о показаниях к холедохотомии при
ГБ, мы имеем в виду те случаи
неотложных операций, когда нет
противопоказаний к расширению объема
операции не со стороны хирурга, ни со
стороны анестезиолога.
При раскрытии общего желчного протока
преследуются следующие три момента:
удаления конкрементов удаления
инфицированной желчи длительная
декомпрессия.
Показания к холедохотомии :конкременты в
желчевыводящих путях;широкий диаметр
пузырного протока при наличии мелких камней в
желчном пузыре ;холангит и желтуха к операции ,
мутная или гнойная желчь при пункции ;острый отек
головки поджелудочной железы ;стеноз ВДС
;расширение гепатикохоледоха более 1,2
см.Дискуссионным является вопрос о выборе
метода окончания холедохотомии .
1.Первинний "глухой" шов холедоха .
2.Зовнишне дренирование общего желчного
протока.
3.Внутришне дренирование по типу
Холедоходуоденостомия , папилосфинкеротомии ,
холедохоеюностомии .
Ретродуоденальна
холедохотомия
Трансдуоденальные
холедохотомия
Шов желчного протока
А - по Робсона;
Б - по А. В. Вишневскому;
В - по Денвера - Керу;
Г - по стерлингов.
Холедоходуоденостомия
.
• Острый панкреатит - острое
асептическое воспаление
поджелудочной железы в основе
которого лежат процессы
некробиоза панкреоцитив и
ферментной автоагрессия с
последующим развитием некроза,
дегенерации железы,
присоединением вторичной
инфекции.
Острый панкреатит
Острый панкреатит
Спасибо за внимание