Применение АТС/DDD

Применение АТС/DDD –
методологии в клинической
практике
Бочанова Елена Николаевна
К.м.н., доцент кафедры управления, экономики здравоохранения
и фармации ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им проф В.Ф. Войно-Ясенецкого,
зав отделением клинической фармакологии ККБ
Красноярск
Почему
мы пришли к ATC/DDD методологии
• Чем работает ЛПУ?
• Нужно анализировать рациональность уже
сделанных затрат
• Нужно рационально планировать затраты
Финансирование «10» статьи
2003
2004
2005
ОМС
79397,4 т.р.
82502,8 т.р.
107985,2 т.р.
Бюджет
13068,7 т.р.
3022033,8 т.р.
21577,2 т.р.
Платные
услуги
2480 т.р.
4701,4 т.р.
4218,5 т.р.
ИТОГО
94946,1 т.р.
117407,9 т.р.
133780,9
53%
61%
% затрат на ЛС 60%
АВС/VEN- анализ затрат на ЛС за 2008г
(%)
V
E
N
А
57,9
22,2
0
В
11,1
3,5
0,4
С
2,8
1,9
0,2
всего
71,8
27,6
0,6
Динамика затрат на второстепенные ЛС за
2003 – 2007гг
N,%
2003г
2004г
2005
2006
2007
1,4
2,9
1,5
0,7
0,6
Анализ затрат по группам ЛС (%)
2003г
2004г
2005г
2006
2007
Антибиотики
30
25,1
22,2
26,0
18,2
Инфузионные
растворы
10,5
9,7
9,2
9,0
5,1
Антикоагулянты,
дезагреганты
9,6
10,5
7,9
6,8
8,5
Рентгенконтрастные
средства
5,4
6,0
5,7
1,2
6,1
ЛС – «лидеры затрат»
2005г
2006г
2007г
Клексан
Пегасис
Цефтриаксон
Урографин
Лендацин
Фраксипарин
Пегасис
Клексан
Ультравист
Меронем
Меронем
Пегасис
Цефтриаксон
ПегИнтрон
Меронем
ЕДИНИЦЫ ОЦЕНКИ ПОТРЕБЛЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ - НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ!!!
• Граммы, килограммы или МЕ активного вещества
• ЛС с низкой активностью будут составлять большую
часть
• Комбинированные ЛС могут содержать разное количество
активных веществ, что будет не отражено
• Количество упаковок, флаконов, таблеток
• Разное количество ЛС в упаковке, разная активность,
длительность действия
Денисова М.Н., РМВС ГК Ремедиум, 2006г
ЕДИНИЦЫ ОЦЕНКИ ПОТРЕБЛЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ - НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ!!!
• Число назначений ЛС
– Количество ЛС на одно назначение может
различаться
• Затраты/продажи ЛС
– Разница в ценах на ЛС в различных странах,
регионах
– Изменение с течением времени
Денисова М.Н., РМВС ГК Ремедиум, 2006г
Оценка потребления ЛС
в лечебном учреждении или
в регионе в единицу времени
• Наиболее объективная информация может
быть получена при использовании
АТС/DDD- методологии, рекомендованной
ВОЗ
ATC/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: МЕЖДУНАРОДНЫЙ
СТАНДАРТ ИССЛЕДОВАНИЙ С 1996 г.
• Классификационная система АТС
(Anatomical Therapeutic Chemical Classification, анатомотерапевтическая и химическая классификация)
• Единица измерения потребления лекарственных средств
(DDD – Defined Daily Dose, установленная суточная доза)
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
АТС/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ
• 1960-е гг.:
первые исследования, осознание важности
сравнения использования ЛС (Engel A., Siderius P. The
consumption of drugs. Report on a study 1966-67)
• 1969 г.:
первое заседание ВОЗ «Потребление
лекарственных средств» и создание
Европейской группы ВОЗ по исследованию
потребления ЛС (European Drug Utilization
Research Group)
• 1975-79 гг.:
разработка и внедрение ATC классификации
и новой единицы измерения – DDD (изначально –
ADD – agreed daily dose)
Drug Utilization Research. WHO
АТС/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ
• 1981 г.:
АТС классификация рекомендуется ВОЗ
для проведения международных исследований
использования ЛС
• 1982 г.:
создание центра ВОЗ по методологии
лекарственной статистики (WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology, Осло)
• 1996 г:
ATC/DDD методология рекомендована ВОЗ
в качестве международного стандарта
для проведения исследований потребления ЛС
Drug Utilization Research. WHO
ATC/DDD МЕТОДОЛОГИЯ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
Инструмент для проведения и представления результатов
исследований, направленных на:
• Оценку использования лекарственных средств
• На различных уровнях (стационар, регион, страна) и для различных
пользователей (фарм. компании, регулир. органы, клиницисты…)
• Улучшение качества использования
• Проблемы, связанные с чрезмерным или недостаточным
использованием ЛС
• Оценка эффективности обучающих программ
• Оценку безопасности ЛС
• Сопоставление данных о потреблении и информации о НЛР
позволяет оценить частоту их регистрации
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
АТС (Anatomic Therapeutic Chemical) КЛАССИФИКАЦИЯ
АТС код
АТС уровень
J
Основная анатомическая
группа
J01
Терапевтическая группа
J01M
J01MA
J01MA02
Фармакологическая
группа
Фармакологическая
подгруппа
Химическая субстанция
Описание
Антиинфекционные
препараты для системного
применения
Антибиотики для системного
применения
Хинолоны
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
DDD (Defined Daily Dose)
Средняя поддерживающая доза лекарственного
средства, применяемого по его основному показанию
у взрослых пациентов
•
«Техническая» единица измерения, т.е. она не обязательно
должна соответствовать рекомендуемой или назначаемой
суточной дозе (PDD – prescribed daily dose)
• Определяется только для ЛС, имеющих код АТС
• Компромиссный результат анализа достоверных источников
информации о реально применяющихся дозах в разных странах
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
DDD: МОНОКОМПОНЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Средняя доза у взрослого пациента с массой 70 кг
• Поддерживающая доза
• Лечебная доза (за исключением ЛС, использующихся
исключительно с профилактической целью)
• Разные DDD для пероральных и парентеральных форм
(для ЛС с низкой биодоступностью при приеме внутрь)
• Единицы измерения – количество г, мг и др. активного
вещества в сутки
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
DDD: КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Только для широко распространенных фиксированных
комбинаций
• Не превышает DDD активных компонентов
• DDD комбинированных ЛС, содержащих компоненты
для улучшения ФК / уменьшения вероятности НЛР = DDD
монокомпонентных препаратов
• Для ЛС, содержащих 3 и > активных компонента DDD –
на основании на основании суммарного терапевтического
эффекта активных компонентов
• Единицы измерения - количество разовых доз
(число таблеток, капсул и т.д.) ЛС в сутки
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
DDD: ОГРАНИЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
• Для многих комбинированных и местных ЛС DDD
не определены – недооценка потребления
• Трудно оценить потребление ЛС у детей,
т.к. для большинства ЛС детские DDD отсутствуют
• Не учитывается комплаентность пациентов и ее влияние
на потребление ЛС
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
ОПРЕДЕЛЕНИЕ DDD
http://www.rspor.ru
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
НА УРОВНЕ ПОПУЛЯЦИЙ И РЕГИОНОВ
DDD / 1000 человек / сутки (DID) =
DDDs  1000
численность популяции  365
• Дает представление о доли населения, которая получает
данный вид лечения
 Пример, потребление пенициллина, равное 20 DID – в среднем
2% населения ежедневно получает лечение данным
препаратом
DDDs / 1000 человек / день =
Guidelines for ATC classification and DDD assignment. http://www.whocc.no/atcddd/
DDDs – количество DDD
• Пример:
DDD цефтриаксон = 2,0
Использовано 1000фл цетриаксона по 1,0
DDDs= 500
Возможные источники информации о
количестве использованных ЛС
На уровне ЛПУ
• Регистрация прихода и расхода ЛС в аптеку
На уровне региона
• База данных ОНЛС для льготополучателей
• Данные крупных поставщиков,
производителей
• Данные Минздравсоцразвития
ПОТРЕБЛЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В РОССИИ
И РЯДЕ СТРАН ЕВРОПЫ
DDD/1000 человек/день
40
36,5
27,2
23,7
20
16,8
14,2
14,0
0
Фран
Пол
Фин
Нор
Дан
РФ
© НИИАХ, ГК «Ремедиум»
ДИНАМИКА ПОТРЕБЛЕНИЯ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНОВ
В РОССИИ, 2001-2005 гг.
DDD/1000 человек/день
1,8
0,9
0
2001
2002
Ампициллин
2003
2004
2005
Амоксициллин
© НИИАХ, ГК «Ремедиум»
ПРИМЕР 1
• Оценка потребления гипотензивных ЛС
федеральными льготополучателями (за 9 мес
2003г.)
• DDDs/ 1000 больных, пользующихся
льготами/сутки
Структура затрат на основные группы гипотензивных препаратов
за 9 мес 2003г.
центрального
действия
0,44%
блокаторы рец. А2
0,42%
комбинированные
2,18%
диуретики
10,40%
b-аб
8,47%
блокаторы Caканалов
11,37%
и апф
66,71%
Индексы потребления (за 9 мес 2003г).
центрального
действия
5,33
Диуретики
33,61
Антагонисты кальция
37,44
Ингибиторы АПФ
85,68
комбинированные
89,29
БАБ
124,12
0
20
40
60
80
100
120
140
Соотношение индекса потребления и доли
затрат по группам препаратов.
140
85,68
66,6%
11,4%
Ингибиторы АПФ
0
33,61
10,4%
8,5%
2,3%
0,4%
5,33
центрального
действия
20
комбинированные
37,44
Антагонисты
кальция
40
бетаадреноблокаторы
60
89,29
Диуретики
80
% затрат
124,12
120
100
Индекс
DDDs/ 1000 больных, пользующихся льготами/сутки
наиболее часто применяемых препаратов.
80
72,6
70
60
48,79
50 43,86
40,32
40
35,4
30
21,82
19,94
15,09
ИАПФ
блокаторы
Ca-каналов
БАБ
8,27 7,12
5,6
0,67
Тенорик
Трирезид К
Энап-НЛ
0,52
Адельфан
Адельфанэзидрекс
Энап-Н
моксонидин
1,49
4,58
клонидин, табл
бисопролол
бетаксолол
пропранолол
Метопролол
атенолол
амлодипин
нифедипин рет.
нифедипин
фозиноприл
периндоприл
квинаприл
каптоприл
эналаприл
0
фуросемид, табл
0,51
гидрохлортиазид
0,74 0,39 0,28
1,94 0,54 0,13
4,65
спиронолактон
7,47
10
индапамид
20
32
диуретикицентрального комбинированные
действия
ПРИМЕР 2
• Оценка эффективности внедрения
современных рекомендаций по
антибактериальной терапии инфекций
органов дыхания в отделении
пульмонологии ККБ (1999, 2001, 2002гг)
Оценка потребления ЛС на уровне ЛПУ
• DDD – средняя суточная доза для взрослых
• DDDs – количество средних суточных доз
Расчет потребления ЛС:
DDDs
Общий койко -день Х 100
Общий койко- день= кол-во пролеченных больных Х средний к/д
Результат: количество DDD/100 койко-дней
Потребление АБ в пульмонологическом отделении ККБ
до и после внедрения рекомендаций по лечению
внебольничной пневмонии
30
2001
25
1999
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Бензилпенициллина
натриевая соль
2 Гентамицина сульфат
3 Линкомицина
гидрохлорид
4 Эритромицин
5
Норбактин(норфлоксацин)
6 Цефазолин
7 Цефотаксим
8 Ципрофлоксацин
9 Стрептомицин
10 Рифампицин
11 Цефтриаксон
12 Амикацина сульфат
13 Доксициклина
гидрохлорид
14 Спирамицин
15 Ванкомицин
16 Азитромицин
17 Цефуроксим
18 Левофлоксацин
19 Тиенам
20 Цефтазидин
21 Амоксициллин
22 Мидекамецин
23 Пефлоксацин
24 Цефотоксим
Х
А
I
Г
Х
ен
Л
ик
ин
ол
ко
за
ми
ды
ло
ра
мф
Ф
Бе
нз
ил
пе
ни
К
оци
ам
лл
ок
ин
си
ци
лл
ин
К
ар ЦС
ба
II
пе
не
мы
DDD/100к/д
Потребление антибиотиков в
пульмонологическом отделении ККБ
30
25
20
15
1999г
2001г
2002г
10
5
0
Показатели работы
пульмонологического отделения
ККБ
1999г
2001г
2002г
Общее количество
больных
905
1013
948
Средний к/д
20,8
18,8
18,6
Летальность больных
с ВБП
3,2%
0,5%
0,7%
ПРИМЕР 3
• Оценка потребления антибактериальных
ЛС в ККБ и отделении ОРИТ ГСЦ ККБ
Антибиотики
в современной медицине
• Антибиотики являются одной из наиболее
широко применяемых групп лекарств,
используемых в различных областях
медицины – до 70% от объема назначений
лекарств в стационаре.
• Затраты на антибиотики составляют в
среднем 25-50% всех расходов на
лекарственные средства, закупаемых
многопрофильной больницей.
• По расходам на лечение инфекции занимают
в стационарах общего профиля первое место
среди всех патологий.
Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2007
Затраты на антибактериальные
препараты в целом по ККБ
%
Затраты на антибактериальные
препараты по отделениям ГСЦ и ОЦ
%
Методология АТС/DDD
Расчет потребления ЛС:
DDDsХ 100
Общий койко -день
Общий койко- день= кол-во пролеченных больных Х средний к/д
Результат: количество DDD/100 койко-дней
DDDs/100 койко- дней в целом по ККБ
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2004
2005
2006
2007
2008
Оценка потребления
антибактериальных ЛС в целом по ККБ
DDDs/100к-д
1.2
45
40
35
30
25
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1
0.8
Гликопептиды
0.6
Карбапенемы
0.4
0.2
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
20
15
10
5
0
Пен
Цс
АГ
ФХ
Гликоп
карба
Сравнение анализ затрат и уровня потребления
АБП в ОРИТ ГСЦ в 2008г
60
50
40
30
20
10
0
% от затрат на АБ
DDDs/100 к-д
Уровень потребления АБП в Гнойно-септическом и
Ожоговом центрах ККБ за 2006-2008 гг.
DDDs/100 к-д
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
ОЦ 2008
ГСЦ 2008
ОЦ 2007
ГСЦ 2007
ОЦ 2006
ГСЦ 2006
Антибиотикорезистентность Ps.aeruginosa
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ОЦ 2008
ГСЦ 2008
ОЦ 2007
ГСЦ 2007
ОЦ 2006
ГСЦ 2006
• Существует ли связь между уровнем
потребления антисинегнойных АБП и
уровнем резистентности
Ps.aeruginosa?
Ожоговый Центр:
динамика устойчивости Ps.aeruginosa и потребления…
…амикацина
70.0
60.0
50.0
…имипенма
40.0
16.0
30.0
14.0
20.0
12.0
10.0
10.0
0.0
2006
2007
2008
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
2006
2007
2008
Результаты кластерного анализа потребления АБП и
уровня резистентности Ps.aeruginosa в отделениях ГСЦ
амикацин
ципрофлоксацин
Rамикацин
Rцефепим
Rцефтазидим
Rцефоперазон
Rципрофлоксацин
Rгентамицин
гентамицин
имипенем
цефоперазон/
сульбактам
цефоперазон
цефтазидим
цефепим
меропенем
Rмеропенем
Rцефоперазон/
сульбактам
Rимипенем
Результаты кластерного анализа потребления АБП и
уровня резистентности Ps.aeruginosa в отделениях ОЦ
амикацин
Rмеропенем
Rцефоперазон/
сульбактам
ципрофлоксацин
гентамицин
имипенем
меропенем
цефепим
цефоперазон/
сульбактам
цефоперазон
цефтазидим
Rимипенем
Rамикацин
Rципрофлоксацин
Rцефепим
Rцефтазидим
Rцефоперазон
Rгентамицин
Гипотеза:
в ГСЦ и в ОЦ циркулируют штаммы
Ps.aeruginosa, обладающие разными
механизмами резистентности
Заключение
• Методология АТС/DDD – единственный
объективный метод оценки потребления
ЛС