О клинических исследованиях лекарственных средств
реклама
Клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для применения в амбулаторных условиях Профессор, зав.кафедрой клинической фармакологии МГМСУ А.Л. Верткин По сравнению с Европой показатели смертности в России выше в 2 раза за счет не инфекционных хронических заболеваний Хронические заболевания “выходят из тени“при развитии потенциально смертельных обострений и неотложных состояний. Сегодня реальное здоровье нации и потребность в лечении можно оценить только при исследовании эпидемиологии неотложных состояний и вызванных ими летальных исходов Более 90% больничной летальности в стационаре связано с экстренным (по скорой помощи) характером госпитализации Скорая медицинская помощь в РФ первичное звено медицины самый массовой вид медицинской помощи; • доступный (безотказный характер предоставления); • бесплатный; • определенный фактором времени; • диагностической неопределенностью; • многопрофильный; • этапный (преемственность); • высокоресурсоемкий. • Ежегодно каждый 3 россиянин вызывает скорую помощь! «Дайте денег, а таблетки мы и сами купим!» Социальный пакет – с 2006 года людям дали право выбирать между натуральными льготами и натуральной денежной надбавкой Около 40% отказались сразу от всего пакета – и от лекарств, и от санатория, и от проезда Люди абсолютно уверены в том, что «скорая» к ним все равно приедет, и в стационар их все равно определят. И никаких иллюзий! Скорая помощь – первая инстанция куда обращаются больные при неотложных состояниях, а это ежедневно: от 15 000 до 30 000 - случаев гипертонического криза от 9 000 до 25 000 - случаев инфаркта миокарда от 3 000 до 8 000 - случаев нарушений ритма сердца от 9000 до 25 000 Итого: По поводу заболеваний сердца и сосудов ежесуточно на СМП обращаются от 27 000 до 63 000 чел. (20-40%) (для сравнения по поводу травм на СМП обращаются от 3 до 9% чел) Перечень мероприятий по повышению доступности и качества медицинской помощи Доступность медицинской помощи – это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям пациента (населения) современному уровню медицинской науки и технологии. 1. Подготовить и внедрить в деятельность медицинских организаций протоколы ведения больных и стандарты медицинской помощи по наиболее распространенным формам заболеваний 2. Разработать и ввести в действие перечни оснащенности медицинских организаций в зависимости от уровня оказания медицинской помощи 3. Адаптировать к европейским требованиям образовательные стандарты, учебные планы и программы медицинских и фармацевтических образовательных учреждений Слагаемые обеспечения доступной и качественной медицинской помощи Кадры - образования Нормативно-правовая база – клинические исследования, стандарты и индикаторы качества Материально-техническое оснащение Врач «скорой» должен получать информацию в удобное время, в удобном темпе и в удобном месте! 7000 Курсанты Часы 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 99-00 00-01 2001Динамика роста последипломного обучения 2002 врачей неотложной медицины с помощью дистанционных технологий 20022003 20032004 Особенности проведения клинических исследований лекарственных средств в условиях оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе Как правило, нет возможности осуществления плацебоконтроля и времени для принятия информированного решения об участии в исследовании Можно зафиксировать лишь непосредственный результат примененного средства или метода; отсроченные и отдаленные последствия фиксируют другие врачи Армия пациентов, привыкшая к традиционной терапии (обязательные «уколы», магнезия, эуфиллин и др.) не могут участвовать в исследованиях, которые ломают их привычный стереотип Испытания многих лекарств и методов требуют дополнительного оснащения СМП Требования к лекарственным средствам, применяемым для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе Возможность получения отчетливого клинического эффекта при однократном применении у большинства больных Быстрое наступление эффекта Управляемость и обратимость эффекта Возможность парентерального или сублингвального применения или возможность получения местного эффекта без развития резорбтивного действия Минимальная вероятность развития взаимодействия с другими лекарствами, как назначаемыми одновременно, так и принимаемыми пациентами самостоятельно или по назначению своего врача Наличие лекарственных форм, удобных для транспортировки и обеспечивающих легкое дозирование Экономическая эффективность с учетом госпитализаций, повторных вызовов и др. Вопрос: Нуждается ли СМП в собственных клинических исследованиях лекарственных препаратов? Ответ: Нуждается! Да потому, что: 1. Модель отечественной СМП – уникальна 2. Самый массовый вид оказания помощи 3. Нет опыта доказательных исследований в мире 4. Отсутствие фармакоэкономических исследований 5. Единственная область медицины, в которой помощь может нередко оказываться фельдшером 6. Недостаточная оснащенность 7. «Все возрасты покорны» и др. Существуют ли директивные документы по ограничению необоснованного использования лекарств в условиях проведения неотложной терапии? ПРИКАЗ Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» Приложение 13. Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи Содержит около 150 наименований ЛС Существуют ли новые директивные документы по ограничению необоснованного использования лекарств в условиях проведения неотложной терапии? п р и к а з ы в а ю: Утвердить Порядок оказания скорой медицинской помощи и ввести его в действие с 1 января 2005 года. Министр М. Ю. Зурабов. Утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 г. N 179). Регистрационный N 6136 Основные положения 1. 2. СМП оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи и согласно примерному перечню оснащения выездной бригады; Выездные бригады СМП должны быть укомплектованы в соответствии с примерным перечнем оснащения выездной бригады СМП, утвержденного приложением 13 приказа МЗ РФ от 26.03.1999 № 100. Этапы проведения клинических исследований на СМП I этап. Анализ распространенности вызовов СМП в России и странах СНГ. •установление связи (телефон, факс, e-mail, железная дорога, авиация) с 91 станцией СМП России и Республики Казахстан. •выбор центров (станций СМП) для проведения исследования. II этап. Разработка дизайна исследования. •составление протокола и индивидуальной карты наблюдения. •обеспечение исследуемым препаратом станций СМП. •визит сотрудника на станции СМП. III этап. Набор и обработка клинического материала основной и контрольной групп. •предварительный анализ за 3 месяца •разработка критериев эффективности, определение режима дозирования •фармакоэкономический анализ основной и контрольной групп •внесение изменений в протокол. IV этап. Продолжение набора и обработки клинического материала «НОКС» - применение сублингвально нитроглицерина у пациентов с острым коронарным синдромом. Количество пациентов 252 Эффективность сублингвальной формы нитроглицерина не уступает внутривенной «ИТЭК» - применение каптоприла и метопролола при неосложненном гипертоническом кризе Количество пациентов 382 Эффективность каптоприла - 82% Эффективность метопролола – 80% «КРИЭК» - применение нифедипина при неосложненном гипертоническом кризе Количество пациентов 1179 Эффективность - 89,6% Иваново, Кувандык, Оренбур. обл., Нальчик, Нефтеюганск, Норильск, Пермь, Пятигорск, Кав. Мин.Воды, Самара, Усть-Илимск, Уварово, Тамб. Обл., Одинцово, Моск.обл., Сыктывкар, Частота вызовов СМП по поводу ГК 7-25 % Мурманская обл. Таймырский (Долгано-Ненецкий) ав т . округ Всего в РФ ежесуточно число вызовов СМП ~ 150000, в том числе по поводу ГК ~ от 15 000 до 30 000 Чукот ский ав т . округ Корякский ав т . округ Магаданская обл. Мурманская обл. Ненецкий ав т . округ Таймырский (Долгано-Ненецкий) ав т . округ Камчат ская обл. Саха (Якут ия) респ. Карелия (респ.) Ненецкий ав т . округ Архангельская обл. Архангельская обл. Ленинградская обл. Калининградская обл. Нов городская обл. Ямало-Ненецкий ав т . округ Вологодская обл. Коми (респ.) Эв енкийский ав т . округ Псков ская обл. Тв ерская обл. Вологодская обл. Москов ская обл. Сахалинская обл. И в анов ская обл. Хант ы-Мансийский ав т . округ Киров ская обл. Брянская обл. Хабаров ский край Нижегородская обл. Красноярский край Пермская обл. Курская обл. Амурская обл. Тат арст ан (респ.) Св ердлов ская обл. Белгородская обл. Томская обл. И ркут ская обл. Омская обл. Ев рейская ав т . обл. Самарская обл. Чит инская обл. Курганская обл. Воронежская обл. Бурят ия (респ.) Оренбургская обл. Приморский край Нов осибирская обл. Уст ь-Ордынский Бурят ский ав т . округ Челябинская обл. Волгоградская обл. Башкорт ост ан (респ.) Рост ов ская обл. Калмыкия Хальм Тангч (респ.) Карачаев о-Черкесская респ. Дагест ан (респ.) Оренбургская обл. Алт айский край Тув а (респ.) Частота повторных вызовов по поводу ГК составляет ~ 15%, среди госпитализированных больных ГК составляет от 10 до 60% Алгоритм выбора терапии при ГК Рекомендации American College of Cardiology, 1999 Гипертонический криз Без клинических признаков поражения органов-мишеней и неврологической симптоматики Состояние пациента не вызывает опасений. Терапия пероральными гипотензивными ЛС* Контроль через 6 - 24 часов •Нифедипин, каптоприл, метопрлол Неврологическая симптоматика, Ретинопатия (нарушение зрения), Боль в груди, Отек легких, Эклампсия, Катехоламиновый криз, Почечная недостаточность. Состояние пациента тяжелое Неотложная в/в терапия * * Госпитализация * * энап Оптимизация лечения ГК на догоспитальном этапе: география исследования Астана Братск 28 городов Около 2500 больных Великий Новгород Георгиевск Ессентуки Железноводск Железногорск Ивантеевка Йошкар-Ола Кисловодск Котлас Кокшетау Копейск Курск Лермонтов Нальчик Норильск Новокуйбышевск Пермь нифедипин метопролол каптоприл Энап Р Печера Пятигорск Самара Смоленск Тверь Торжок Тольятти Южно-Сахалинск 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Сравнение различных способов лечения ГК 4,2 Энап Р 32,7 90,9 17,9 1,8 3,6 Каптоприл (n=56) 78,6 4,9 1,6 1,6 Метопролол (n=61) 80,3 19,7 8,6 9,3 Нифедипин (n=290) 72,7 Сульфат магния в/м + бендазол + папаверин (n=72) 37,2 Побочные действия 11,6 11,6 65,1 33,6 26 23,3 Сульфат магния в/м (n=43) Повторный вызов Госпитализации % эффективности 45,2 0 20 40 60 80 % 100 Сравнение стоимости лечения осложненного ГК (энап Р vs традиционная терапия) Показатель Энал Р Магния Магния сульфат сульфат+бендазол+папаверина гидрохлорид Стоимость единицы 1 амп- 48 руб лекарства Количество единиц 1,25 мл 1 амп 10 мл 1 амп (2 мл) папаверина г/х 0,83 руб 1,62 руб 1 амп (1 мл) бендазола 0,50 руб 1 амп 1 амп магния сульфата+2 амп лекарства Средние затраты на папаверина г/х+5 амп бендазола 60 руб 1,62 руб 5,78 руб 84.2% 45,2% 65,1% 60/84.2=0,007 1,62/45,2= 5,78/65,1=0,09 руб руб 0,04 руб одного пациента (С) Эффективность (Ef) CEA (затраты на единицу эффективности) (C/Ef) Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от № СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕОСЛОЖНЕННЫМ ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ) Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: гипертонический криз Код по МКБ-10: Фаза: острое состояние Стадия: первое обращение Осложнения: без осложнений Условия оказания: скорая медицинская помощь 1.1 Диагностика Код Наименование Частота предоставления Количес тво А01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 1 1 А01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 1 А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 1 А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 1 А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 1 А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы 0,5 1 А02.12.001 Исследование пульса 1 1 А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1 А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1 А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1 А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы 1 1 1.2 Лечение из расчета 20 минут Код Наименование Частота предоставлен ия Количе ство А01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 1 1 А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1 А02.12.001 Исследование пульса 1 1 А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1 А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1 0,05 1 1 1 А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств и растворов А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств А11.08.ххх Установка воздуховода 0,01 1 А14.08.ххх Санация верхних дыхательных путей 0,1 1 F05.01.02 Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организация) 1 1 1.3 Лекарственные препараты Фармакотерапевт ическая группа Международное непатентованное наименование АТХ группа* Частота назначен ия ОДД** ЭКД*** 1 Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 1 Гипотензивные средства Нифедипин 0,8 10 мг 20 мг Каптоприл 0,2 25 мг 50 мг Пропранолол 0.2 10 мг 40 мг Метопролол 0.1 25 мг 50 мг Клонидин 0,05 0.075 мг 0.15 мг * Анатомо-терапевическо-химическая классификация ** ориентировочная дневная доза *** эквивалентная курсовая доза Клинические рекомендации Определение Классификация Диагностические критерии (жалобы, анамнез, объективное исследование и др.) Тактика оказания скорой помощи Клиническая фармакология лекарственных препаратов Показания для госпитализации ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГК № Наименование индикатора Заболевание (ситуация) Характеристик а медицинской помощи, которую отражает индикатор Формула расчета 1 Доля вызовов СМП по поводу ГК в общей структуре вызовов Гипертоническ ий криз результативно сть 2. Доля повторных вызовов по поводу ГК в структуре вызовов по поводу ГК Гипертоническ ий криз 3. Доля больных, получивших пероральные препараты при неосложненном ГК Гипертоническ ий криз для Источник информаци и, необходим ой для расчета Ответственн ый за сбор информации Частота определен ия (раз в месяц, квартал, 6 месяцев, год) (Число вызовов СМП по поводу гипертонических кризов / общее число вызовов СМП) х 100% Карты вызова СМП Главный врач СМП 1 раз в год результативно сть (Число повторных вызовов СМП по поводу ГК / общее число вызовов по поводу ГК)x 100% Карты вызова СМП Главный врач СМП 1 раз в год рациональност ь (Число больных, получивших пероральные препараты при ГК / общее число вызовов по поводу ГК)x 100% Карты вызова СМП Главный врач СМП 1 раз в год ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГК 4. Доля госпитализиров анных больных по поводу ГК в структуре вызовов по поводу ГК Гипертониче ский криз результатив ность (Число госпитализиров анных больных с ГК / общее число вызовов по поводу ГК)x 100% Карты вызова СМП Главный врач СМП 1 раз в год 5. Процент расхождения диагноза больных, госпитализиров анных СМП с ГК Гипертониче ский криз Безопасност ь рациональн ость (число расхождений диагнозов, больных поступивших с ГК / общее число больных, поступивших с ГК)x 100% История больного в стациона ре Врачстатистик ЛПУ 1 раз в год 6. Досуточная летальность Гипертониче ский криз результатив ность (число умерших больных в первые сутки госпитализации либо на этапе СМП / общее число вызовов по поводу История больного в стациона ре, Карта вызова СМП Врачстатистик ЛПУ, главный врач СМП 1 раз в год Индикаторы качества медицинской помощи Характеристика медицинской помощи при гипертоническом кризе, которую отражает индикатор Май 2004 май 2005 1. Отношение числа госпитализаций к общему числу вызовов в месяц 19 -----× 100= 2,5 758 9 ------- х 100= 1,22 737 2. Отношение числа повторных вызовов к общему числу вызовов в месяц 67 ------× 100= 8,83 758 49 -------- х 100 = 6,64 737 3. Гипотензивная терапия (процент больных получивших энап Р к общему числу вызовов\мес) 0 ------× 100= 0 758 8 ------- х 100 = 1,08 737
