Депрессия: трудности диагностики и лечения

ДЕПРЕССИЯ:
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
Ю.П. СИВОЛАП
Первый Московский Государственный
медицинский университет
им. И.М. Сеченова
Кафедра психиатрии и наркологии
Конфликт интересов
Презентация
подготовлена при
поддержке
фармацевтической
компании ЭББОТТ
DEPRESSION & ANXIETY
«Кто эти люди?» (1)
[Lam R.W., 2012]



Уборщик 36 лет, чувствующий
постоянную усталость
Больной сахарным диабетом 24 лет,
прекративший принимать инсулин
Постоянно плачущая сорокалетняя
домохозяйка, которая не в состоянии
справиться со своими делами, потому что
у нее все валится из рук
DEPRESSION & ANXIETY
«Кто эти люди?» (2)
[Lam R.W., 2012]



Пенсионер 69 лет, дважды за 3 месяца
поступающий в клинику с сердечным
приступом
Тридцатидвухлетний администратор,
неспособный работать из-за головных
болей и бессонницы
Школьница 17 лет, которая не в силах
перестать постоянно думать о смерти
DEPRESSION & ANXIETY
Эпидемиология


Хотя бы один раз в течение жизни
симптомы большого депрессивного
расстройства возникают у 5-20%
населения, в среднем – у каждого
седьмого человека
У женщин депрессия
развивается в два раза чаще,
чем у мужчин
DEPRESSION & ANXIETY
Медицинское и социальное
значение депрессии (1)


Депрессия находится на четвертом
месте среди причин
нетрудоспособности и к 2030 г.
может переместиться на третье или
даже второе место
Депрессия в значительной
степени снижает качество жизни
DEPRESSION & ANXIETY
Медицинское и социальное
значение депрессии (2)
Депрессия часто сопутствует
внутренним, неврологическим и
другим психическим болезням,
почти всегда ухудшая их течение
 Депрессия уменьшает
продолжительность жизни

DEPRESSION & ANXIETY
Проблема! (1)
Несмотря на возможность
эффективной терапии,
депрессия часто остается
нераспознанной и
неизлеченной, особенно у
пациентов старшего возраста
DEPRESSION & ANXIETY
Почему депрессию бывает
трудно распознать?



Депрессия имеет стертое течение либо
надевает маску соматического или
неврологического расстройства
Депрессия «заслоняется»
сопутствующими расстройствами
Главный симптом депрессии – снижение
настроения – часто не воспринимается в
качестве признака болезни
DEPRESSION & ANXIETY
Типичные симптомы
депрессии у детей




Страхи
Расстройства сна и кошмарные
сновидения
Снижение успеваемости
Нарушения поведения с
преобладанием раздражительности и
агрессии
DEPRESSION & ANXIETY
Проблема! (2)
Даже при установленном
диагнозе депрессии
эффективное лечение
назначается не всем
пациентам
DEPRESSION & ANXIETY
Почему даже при установленном
диагнозе антидепрессанты
назначаются не всегда? (1)



Многие люди, в том числе врачи,
полагают, что настроение нельзя
изменять лекарствами
Плохое настроение считается
проявлением слабости или каприза
Вместо лечения пациенту предлагается
отдохнуть, развлечься, чем-то заняться,
«взять себя в руки»
DEPRESSION & ANXIETY
Почему даже при установленном
диагнозе антидепрессанты
назначаются не всегда? (2)


Некоторые врачи назначают при
депрессии транквилизаторы или
седативные средства
Очень часто антидепрессантам
необоснованно приписывается
способность вызывать зависимость
DEPRESSION & ANXIETY
Эндогенная депрессия возникает
вопреки внешнему благополучию
«Эндогенный психоз прерывает
познаваемую для нас смысловую
непрерывность существования…
совершенно так же, как
соматические болезни»
KURT SCHNEIDER (1955)
DEPRESSION & ANXIETY
Акция Т-4 на оккупированных
территориях: фрагмент
В 1942-1943 гг. в психиатрической
больнице в Орловке (Воронежская область)
были уничтожены 720 человек, в том числе
700 душевнобольных и два психиатра:
Софья Ефимовна Грузь и Елизавета
Львовна Резникова
(с
полуторамесячным ребенком)
[Петрюк
П.Т., Петрюк А.П., 2012]
DEPRESSION & ANXIETY
Научное наследие Курта
Шнайдера



Симптомы шизофрении первого ранга
Концепция депрессивного бреда как
раскрытия первичных тревог (забота о
спасении души, о невредимости тела и
насущном пропитании)
Чувства вины при депрессии – первичные
и вторичные
DEPRESSION & ANXIETY
Курт Шнайдер
(1887-1967)
DEPRESSION & ANXIETY
Стоит ли пить при
депрессии? (1)


Алкоголь вызывает или усугубляет
когнитивные нарушения у лиц,
страдающих депрессией
Употребление алкоголя при
депрессии и тревоге сопровождается
повышенным риском формирования
зависимости
DEPRESSION & ANXIETY
Стоит ли пить при
депрессии? (2)



Алкоголь сам по себе способствует
возникновению депрессии и тревоги
Алкогольное опьянение повышает риск
суицида при депрессии
Алкоголь обладает самостоятельным
прямым суицидогенным влиянием
DEPRESSION & ANXIETY
Стоит ли пить при
депрессии? (3)
«Алкоголь смазывает
шестерни суицидального
поведения, приводя в
движение акт самоубийства»
SHAHID ALI (2013)
DEPRESSION & ANXIETY
Сакраментальное
ВОПРОС: Чего ни в коем
случае нельзя советовать людям,
страдающим депрессией?
ОТВЕТ: «Вы должны взять
себя в руки!»
DEPRESSION & ANXIETY
К вопросу о природе
депрессии


В основе депрессии лежат не слабость и
безволие, а нейрохимические изменения,
требующие фармакологического воздействия
(что не исключает применения психотерапии)
Советы в духе «перестать об этом думать» и
«взять себя в руки» бесполезны, усугубляют
чувство одиночества, беспомощности и
непонимания окружающими, способствуют
усилению депрессии и суицидальным мыслям
DEPRESSION & ANXIETY
Средства лечения
депрессии






Когнитивно-поведенческая терапия
Антидепрессанты
Нормотимические средства
Транквилизаторы
Нейролептики
Электросудорожная терапия
DEPRESSION & ANXIETY
Антипсихотики при психотических
депрессиях: конкурирующие точки
зрения


Pro: Бред и другие психотические симптомы,
вне зависимости от их происхождения,
представляют показания для
симптоматического применения антипсихотиков
Contra: Антипсихотики усиливают проявления
депрессии и затрудняют ее лечение, и
устранение осложняющих ее психотических
симптомов должно достигаться увеличением
дозы антидепрессантов
DEPRESSION & ANXIETY
Сочетание антидепрессантов и
антипсихотиков: подход 1


Антипсихотики назначаются за несколько дней
до начала лечения антидепрессантами, что
позволяет провести диагностическую оценку и
дает возможность исключить острый психоз
Уменьшая психотические симптомы,
антипсихотики повышают комплайенс при
лечении антидепрессантами и позволяет
предупредить утяжеление психотических
симптомов под влиянием антидепрессантов
DEPRESSION & ANXIETY
Сочетание антидепрессантов и
антипсихотиков: подход 2



Лечение депрессии начинается с назначения
антидепрессантов
Оптимальная стратегия с точки зрения
соотношения эффективности и стоимости
лечения – назначение антипсихотиков по мере
необходимости [Wijkstra J. et al., 2006]
Антипсихотики назначаются в минимально
возможных дозах, эквивалентных 2-4 мг
галоперидола
DEPRESSION & ANXIETY
Электросудорожная
терапия (1)


Электросудорожная терапия (ЭСТ) –
высокоэффективный, хотя и
спорный, способ лечения депрессии,
особенно психотической
Действие ЭСТ проявляется
значительно быстрее эффектов
антидепрессантов
DEPRESSION & ANXIETY
Электросудорожная
терапия (2)

При психотической депрессии ЭСТ
превосходит по эффективности
фармакотерапию, позволяет
добиться значительного улучшения в
80-90% случаев и считается
средством лечения первой
линии [Semple D., Smyth R., 2013]
DEPRESSION & ANXIETY
Электросудорожная
терапия (3)


Снижение популярности ЭСТ не является
индикатором ее низкой эффективности, а
отражает влияние факторов, не основанных на
доказательствах [Semple D., Smyth R., 2013]
Достижения в области кратковременной
анестезии и миорелаксации, современные
аппараты для короткоимпульсной ЭСТ и ЭЭГмониторинг существенно повышают
безопасность метода
DEPRESSION & ANXIETY
Антидепрессанты: почему
селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина? (1)

Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина (СИОЗС) в
соответствии с рекомендациями ВОЗ
– препараты первой линии во
всех клинических ситуациях,
представляющих показания для
назначения антидепрессантов
DEPRESSION & ANXIETY
Антидепрессанты: почему
селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина? (2)

СИОЗС и венлафаксин в настоящее
время рассматриваются в качестве
препаратов первой линии в
лечении пациентов с паническим
расстройством
[Andrisano C. et al., 2013]
DEPRESSION & ANXIETY
СИОЗС: перечень
препаратов






Флувоксамин (феварин)
Флуоксетин (прозак)
Пароксетин (паксил)
Сертралин (золофт)
Циталопрам (ципрамил)
Эсциталопрам (селектра)
DEPRESSION & ANXIETY
СИОЗС: почему феварин? (1)

Флувоксамин – типичный
представитель СИОЗС, сопоставимый
по силе серотонинергического
действия с кломипрамином при
значительно лучшей переносимости
DEPRESSION & ANXIETY
СИОЗС: почему феварин? (2)



Помимо депрессии, применяется при
обсессивно-компульсивном расстройстве, в том
числе у детей (в России с 8 лет)
В высоких (до 300 мг) дозах флувоксамин
эффективен при тяжелой депрессии и
проявляет антисуицидальное влияние
Обнаруживает тропизм к расстройствам,
сопровождающимся тревогой и бессонницей
DEPRESSION & ANXIETY
СИОЗС: почему феварин? (3)

Особые преимущества препарата связаны
с тройным фармакологическим влиянием:
на нейротрансмиссию серотонина
(уменьшение депрессии и тревоги), на
мелатонин (улучшение сна) и на сигма1рецепторы (нейропротективные и
кардиопротективные эффекты)
DEPRESSION & ANXIETY
СИОЗС: почему селектра?



Эсциталопрам – последний представитель
СИОЗС с хорошей переносимостью и
удобством применения
Препарат практически «незаметен» для
большинства пациентов
Относится к антидепрессантам первой
линии при паническом расстройстве
DEPRESSION & ANXIETY
Депрессия, резистентная к
лечению

Депрессия считается резистентной к
терапии при отсутствии эффекта
после применения двух
антидепрессантов в максимально
разрешенных дозах курсом не менее
2 недель или одного
антидепрессанта и ЭСТ
DEPRESSION & ANXIETY
Преодоление резистентности к
антидепрессантам






Замена антидепрессанта
Присоединение лития
Присоединение атипичных антипсихотиков
Присоединение L-тироксина или триптофана
Подробный протокол преодоления
резистентности – см. проект STAR*D
[Rush A.J. et al., 2009]
Кетамин [Tondo L. et al., 2014]
DEPRESSION & ANXIETY
О депрессии: Роберт де
Ниро
«Депрессию
нужно встречать
с улыбкой. Тогда
она подумает, что
вы идиот, и
сбежит»
DEPRESSION & ANXIETY