Когортные исследования
advertisement
Рандомизированные контролируемые исследования. 2007 год Цель занятия К концу лекции, ВЫ: Будете понимать термин рандомизированное контрольное исследование и другие термины связанные с проведением данного исследования Дизайн РКИ Преимущества и недостатки РКИ Рассмотреть, насколько результаты исследования могут быть использованы в практике Дизайн исследований Единичные исследования Обзор исследований Систематический обзор Мета - анализ Процесс исследования и Доказательная медицина Клинический вопрос Док-во Критическая оценка Применить на практике ? Результаты Биостатистика Клинические исследования Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательство ЧНС, когортное, распространённости Когортное, случай-контроль, распространённости Частота Риск Прогноз Когортное, РКИ Лечение Рандомизированное испытание Профилактика Рандомизированное испытание Причина Когортное, случай-контроль, РКИ Классификация научных клинических исследований Клинические исследования Экспериментальные Описательные •Сообщение о случаях Аналитические Клинические испытания •Серии случаев •Случайконтроль •Поперечные •Когортные •Корреляционные Экспериментальные исследования Клинические испытания Контролируемые Сравнение препаратов или процедур с другими препаратами или процедурами Более распространены, вероятность выявления различий в лечении больше Неконтролируемые Опыт применения препарата или процедуры, но без сравнения с другим вариантом лечения Менее распространено, менее достоверно Вероятность проведения для сравнения процедур больше, чем для сравнения препаратов Контролируемые клинические испытания Исследования с независимым конкурентным контролем Рандомизированные испытания Две группы: экспериментальная (получающая экспериментальное лечение) и контроль (получающая стандартную терапию или плацебо) Обе получают лечение в одно и тоже время Случайное распределение больных в контрольную и основные группы Высшая степень доказательств причин Нерандомизированные испытания Распределение в группы не случайное Выводы могут быть сомнительными Рандомизированные контрольные исследования Рандомизация – процедура обеспечивающая случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Случайным распределением достигается отсутствие различий между двумя группами и таким образом снижается вероятность систематической ошибки в клинических исследованиях вследствие различий групп по каким либо признакам Рандомизированные клинические испытания (РКИ) Дизайн Конкретные критерии заболевания Популяция с изучаемым состоянием t=0 Выборка популяции время Согласие на исследование Исследование выборки РКИ Дизайн Группы, получающие лечение Улучшение A Нет улучшения Исследование выборки Рандомизация Улучшение B Нет улучшения t=0 время Схематическое изображение РКИ Внешний фактор: Имеет ли вопрос непосредственное отношение ко мне? Вопрос Результат Еэкс Исследуемое население r1 r2 Екон Искажающий фактор: Имело ли исследуемое население предубеждения в отношении к некоторым нетипичным группам? Определение возможностей Случайный отбор исследуемого населения Искажающий фактор: Был ли отбор Действительно случайным? Возможности: Достаточно ли людей? Отсутствие результата Результат Отсутствие результата Случайное распределение экспериментальной и Внутренний фактор: контрольной группы Были ли результаты Искажающий фактор: было ли и действия распределение случайным? правильно оценены? Было ли маскированиеИскажающий фактор: обычным или двойным? Существовали ли Вмешивание: оказались ли определённые искажения все исследуемые с результатов из-за вмешивающимся фактором применения тех или иных в одной группе? (Еэкс или методов оценки? Екон) Рандомизированные контрольные исследования Включенные пациенты selection performance Случайное распределение Основная Подвергается вмешательству exclusion detection Наблюдение Исход Контрольная Не подвергается вмешательству Наблюдение Исход Схематическое изображение РКИ Kendall, J M Emerg Med J 2003;20:164-168 Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd. Требования к РКИ Группы одинаковы с самого начала Маскирование Ведение пациентов в группах одинаково за исключением вмешательства Анализ в соответствии с намерением применить вмешательство Проанализированы все случаи вступившие в исследование Технология РКИ Обязательное распределение выбранного контингента случайным образом на: экспериментальную (группа лечения); эта группа подвергается вмешательству, которое, как ожидается, будет полезным контрольную (группа сравнения); эта группа находится точно в таких же условиях как первая, за исключением того, что составляющие её пациенты не подвергаются изучаемому вмешательству Рандомизация Для уверенности что переменные будут одинаковыми в обоих группах - неизвестный фактор может повлиять на исход Скрытое отнесение участника испытания к той или иной группе • Необходимо для участников проводящих исследование для того чтобы не знать куда распределен следующий пациент – в группу лечения или контрольную МАСКИРОВАНИЕ «простой слепой» - участники исследования не знают какое вмешательство получают «двойной слепой» - исследователи проводящие исследования не знают какое вмешательство получают участники «тройной слепой» - исследователи оценивающие исходы не знают о различиях методов лечения Насколько важно «маскирование»? Знание принадлежности пациента к группе привносит ошибку В 250 «не маскированных» РКИ, результат был переоценен на 41 % Schultz et al. JAMA 1995;273:408-12 Анализ в соответствии намерением применить вмешательство Анализ в зависимости от назначенного лечения, т.е. в соответствии с группами, полученными при рандомизации, независимо от того, все ли пациенты на самом деле получили это лечение. Достоинства: поставленный вопрос соответствует тому, который обычно интересует клинициста при назначении лечения сравниваемые пациенты действительно распределяются на группы случайным образом Недостаток : если многие пациенты > 15% не получили предписанного лечения, то различия между экспериментальной и конкретной группами стираются, и вероятность отрицательного результата исследований увеличивается Разные способы представления результатов В относительных единицах В абсолютных единицах Число больных необходимых лечить CONSORT CONsolidated Standards Of Reporting Trials Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний Контрольный список позволяет самим авторам оценить полноту изложения материалов во всех разделах отчета (название, реферат, "Введение", "Методы исследования","Результаты" и "Обсуждение"). Преимущества & недостатки РКИ Преимущества: - Наиболее убедительный дизайн Контролируют известные и неизвестные искажающие факторы Недостатки : - Дороги Логистически трудны Этические проблемы Недостатки РКИ Дороги и требуют больше времени Скрытые сомнения – неправильная рандомизация Не всегда в рандомизацию попадают все пациенты – только те которые ответят на проведенное лечение Оценка исследований не слепая РКИ не обязательны Когда очевидно успешное вмешательство выявлено Когда предыдущее исследование или мета анализ дал определенный результат РКИ непрактичны Когда неэтично проводить или спрашивать согласия на рандомизацию Когда число пациентов необходимое для демонстрации различия между группами требует очень большого числа пациентов РКИ не подходят Когда исследование изучает прогноз заболевания ( продольное исследование) Когда исследование изучает надежность диагностического или скринингового теста ( поперечное исследование) Когда исследование изучает качество лечения Некоторые проводимые РКИ The CESAR study – Caesarean section surgical techniques (UK) TEAMS trial – Trial of the effects of multiple antenatal courses of steroids (UK) MACS trial - Multiple Courses of for preterm birth Study ( Canada) Antenatal Corticosteroids Некоторые проводимые РКИ Magpie trial ( 1998) – 10 000 женщин с прэклампсией в 33 странах. В 2004 были опубликованы результаты наблюдения. Прием кальция для предотвращения преэклампсии (2001) ( Аргентина, Египет, Индия, Перу, Южная Африка, Вьетнам). 8338 женщин - 1.5 гр. кальция с плацебо. Результаты – в 2004г Добавки 1000мг вит. С и 400 МЕ вит Е со второй половины беременности у беременных высокого риска для уменьшения частоты преэклампсии. Как проводятся испытания лекарственных препаратов? Обязательное следование 4-м фазам в тестировании лекарства Фазы клинических испытаний Фаза 1 испытания малых групп из 20-80 пациентов для выявления токсических и фармакологических эффектов новых методов лечения. Фаза 2 испытания на 100-200 пациентах для определения эффектов лечения заболеваний. Фазы клинических испытаний Фаза 3 большая выборка, рандомизированное, контролируемое, Лечение сравнивается со стандартным лечением для выявления более эффективного. Фаза 4 контролирующее влияние препарата на популяцию для оценки эффектов в комбинации с другими препаратами. Процесс исследования и Доказательная медицина Клинический вопрос Док-во Критическая оценка Применить на практике ? Результаты Биостатистика Клинические исследования Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательство ЧНС, когортное, распространённости Когортное, случай-контроль, распространённости Частота Риск Прогноз Когортное, РКИ Лечение Рандомизированное испытание Профилактика Рандомизированное испытание Причина Когортное, случай-контроль, РКИ BICEP Bias – систематическая ошибка Internal validity - достоверность Confounding – вмешивающий фактор External validity -обобщаемость Power - мощность Выводы РКИ – максимальное по силе , но часто дорогое и время- затратное Хорошо подготовленные обсервационные исследования дают хорошие результаты выявления причин заболеваний, но не достаточно доказательны Когортные исследования –лучшие для исследования течения болезней и выявлении факторов риска Случай-контроль исследования быстрые и недорогие Выводы Перекрестные исследования обеспечивают исследование статуса заболеваний и условий в определенный момент времени, но не выявляют ни причины, ни прогрессирование заболевания Серия случаев используется только для поднятия вопроса о последующем исследовании Обзор презентации Термин рандомизированное контрольное исследование и другие термины связанные с проведением данного исследования Дизайн РКИ Преимущества и недостатки РКИ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
