Противовоспалительные средства в клинической практике
advertisement
Противовоспалительные средства в клинической практике д.м.н. Биккинина Гузель Минираисовна 1827 – из коры ивы 1893 – получена выделен гликозид салицин ацетилсалициловая кислота Во всем мире каждый день НПВП потребляют примерно 30 миллионов человек, а ежегодно – более 300 миллионов человек Эволюция НПВП ЦОГ-2 специфические (Целебрекс ) ® 4,6 Нобелевская премия Открытие существования двух изоформ ЦОГ: ЦОГ1 и ЦОГ2 ЦОГ-1 и ЦОГ-2 неселективные (все традиционные НПВП) CEL-10-02 CEL-05-02 ЦОГ-1 селективные ( ацетилсалициловая кислота в низких дозах) 4 Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004: стр.5-9 Воробьева О.В. Роль нестероидных противовоспалительных в терапии136-143. болей в спине. «Медицинская кафедра», 3(15); 2005: Воробьева О.В., Медицинская кафедра,препаратов 3 (15) 2005, Alan Bennett & Ignatius Aстр.1-8 Tavares. Expert Opin. Pharmacother. 2001 2 (11), 1859-1876 Фармакодинамика НПВС Неспецифичность противовоспалительного эффекта независимо от его этиологии и нозологии Относительно быстрое выведение из организма Связывание с альбуминами сыворотки,что имеет значение в отношении развития побочных эффектов и взаимодействия с другими ЛС. Арахидоновая кислота ЦОГ – 1 конституционная ПГ Гомеостатическая функция - ЖКТ - почки - тромбоциты - эндотелий НПВП ЦОГ-2 инт. ЦОГ – 2 регулируемая ПГ Воспаление -боль - пролиферация -апоптоз Первый изофермент-ЦОГ1-постоянно присутствует в большинстве тканей и относится к категории коституциональных, т.к. обуславливает физиологические эффекты простагландинов: контролируют выработку ПГ, регулирующих целостность слизистой оболочки ЖКТ (увеличение секреции слизи, щелочи, поддержание кровотока в слизистой и т.д.) влияют на функцию почек (вызывают вазодилятацию, поддерживают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации и т.д.) сохраняют целостность тромбоцитов, эндотелия. Фермент ЦОГ -2 играет роль структурного фермента только в некоторых органах: головной мозг, почки,репродуктивная система женщин. Экспрессия ЦОГ-2 увеличивается под влиянием иммунных медиаторов, принимающих участие в развитии воспаления. В результате увеличивается продукция провоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина,брадикинина), раздражающих болевые рецепторы в очаге воспаления, способствующих пролиферации и деструкции тканей. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ - 2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Высказано предположение о роли ЦОГ2 в развитии болезни Альцгеймера. Показано, что клетки микроглии, выполняющие роль резистентных макрофагов в ЦНС, при патологической активации экспрессируют ЦОГ-2. Аналогичные изменения могут иметь значение в развитии патологии головного мозга при травме и ишемии В ряде исследований показано, что прием НПВП снижают частоту рака кишечника на 40-50% уменьшают размеры аденом и число полипов у больных семейным аденоматозным полипозом, в результате влияния на ЦОГ-2 зависимую регуляцию апоптоза опухолевых клеток, также подавления функции нейтрофилов и взаимодействие лейкоцитов с эндотелием сосудов; НПВП Угнетают все стадии воспаления, но наиболее влияют на стадию экссудации стабилизируют мембраны лизосом, препятствующая повреждающему действию гидролаз на тканевые структуры; за счет этого антиоксидантный эффект, мембранопротективное действиеповышают устойчивость эритроцитарных мембран к гемолизу НПВП угнетают пролиферативный процесс Ограничивают в очаге воспаления активность стимуляторов деления фибробластов-серотонина и брадикинина. Уменьшают синтез коллагена и глюкозаминогликанов, т.к.тормозится выработка АТФ в очаге воспаления, что приводит к угнетению воспалительного процесса Основные эффекты НПВС 1. Противовоспалительный эффект индометацин>флурбипрофен>диклофенак>пироксикам>кетопрофен>нап роксен> >фенилбутазон>ибупрофен>Натрия метамизол>АСК 2. Анальгезирующий эффект Кеторалак >диклофенак>индометацин>флурбипрофен> Натрия метамизол>пироксикам>напроксен>ибупрофен> >фенилбутазон>АСК>кетопрофен 3. Жаропонижающий эффект диклофенак >пироксикам>Натрия метамизол>индометацин>напроксен>ибупрофен> >фенилбутазон>аспирин 4. Антиагрегационный эффект 5. Антисклеротический при болезни Альцгеймера 6. Десенсибилизирующее действие Противовоспалительный эффект. НПВС подавляет преимущественно фазу экссудации, а значит и отек, наиболее мощные действуют и на фазу пролиферации. По мере убывания активности НПВС располагаются в следующем порядке: индометацин>диклофенак>пироксикам >кетопрофен>напроксен> ибупрофен >метамизол > АСК Анальгезирующий эффект В большей степени проявляется при боли опосредованной воспалением слабой и средней интенсивности. Достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака,кеторолака, кетопрофена, метамизола при послеоперационных болях и почечной колики. Кеторолак (кеторол, кетанов) и кетопрофен (кетонал) обладают анальгетическим эффектом на уровне опиоидных наркотических препаратов. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение ещё и то, что они не обладают спазмогенным действием . Выраженность анальгезирующего эффекта является дозозависимым кеторолак 30мг>лорноксикам8мг = кетопрофен 25мг = флурбипрофен 50мг =калиевая соль диклофенака50 мг)=пироксикам20мг=напроксен 250мг = диклофенак100мг > индометацин > мефенамовая кислота > анальгин >ибупрофен 400мг >парацетамол 650 мг > ацетилсалициловая кислота 650мг Кеторолак 30 мг = морфин 12 мг Жаропонижающий эффект . Пусковым звеном гипертермической реакции являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины, аллергены, медикаменты), которые, попадая в организм, влияют на тепловой центр гипоталамуса через посредство медиаторов лихорадки наиболее важным является эндогенный пироген-низкомолекулярный белок, вырабатываемый лейкоцитами (моноцитами, макрофагами) после активации их лимфокинами действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез ПГ-Е1, Е2. Жаропонижающий эффект НПВП достигается в основном за счет уменьшения образования ПГЕ1, серотонина в цереброспинальной жидкости. НПВП снижают только повышенную температуру тела. Это отличает эффект НПВП от действия других средств снижающих высокую и нормальную температуру (аминазин, галоперидол). Антиагрегационный эффект При применении НПВС в качестве антиагрегантов следует учитывать, что различные препараты могут неодинаково влиять на агрегацию из-за различий в характере ингибирования ЦОГ. По механизму взаимодействия с ЦОГ выделяют 3 группы НПВС: 1. Препараты, вызывающие медленное и обратимое конкурентное торможение фермента: индометацин, вольтарен. 2. Препараты, вызывающие медленное и необратимое ингибирование фермента: салицилаты. 3. Препараты, вызывающие быстрое обратимое и конкурентное торможение фермента: бруфен, напроксен, бутадион. Необходимо подчеркнуть, что лишь малые дозы АСК (50мг - 350 мг в сутки) "тонко", но отчётливо нарушают паритет эффектов тромбоксана А2 и простациклина. Высокие дозы АСК "грубо" и неселективно угнетают синтез как тромбоксана А2, так и простациклина, при этом усиливая фибринолиз и уменьшая синтез фибриногена и витамин К - зависимых факторов свёртывания в печени. АСК не влияет на продолжительность жизни тромбоцитов. При использовании обратимых ингибиторов ЦОГ (все НПВС, кроме салицилатов) по мере снижения их концентрации в крови наблюдается восстановление агрегационной способности циркулирующих тромбоцитов. Влияние на иммунную систему Ряд НПВС (индометацин, бутадион, напроксен, ибупрофен) ингибируют трансформацию лимфоцитов, вызываемую различными антигенами, в связи с чем проявляется их некоторое иммунодепрессивное действие. Результаты клинических исследований свидетельствует о том, что НПВС обладают антирезорбтивным потенциалом предотвращают потерю костной массы, индуцированную удалением яичников, ингибируют синтез маркеров резобции у женщин в постменопаузу, способствуют увеличению минеральной плотности кости позвоночника снижению риска переломов шейки бедра Bauer1996 Влияние НПВП на деструктивные процессы в хрящевой и костной ткани Влияние неодинаково Большинство провоцируют деструкцию Нарушают способность хондроцитов синтезировать ингибиторы протеаз(коллагеназы,эластазы) Не влияют на хрящ:мелоксикам, Положительное влияние:целекоксиб,нимесулид Нейтральное: диклофенак ФАРМАКОКИНЕТИКА Все НПВС хорошо всасываются в ЖКТ, связываются с белками крови на 8099%,кроме АСК. Хорошо проникают в различные ткани и жидкости, метаболизируются в печени с участием фермента Р450 и выделяются через почки. Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов Показания к применению Ревматические заболевания Неврологические заболевания Неревматические заболевания (остеартроз, миозит, травмы) Почечная, печеночная колики Болевой синдром Лихорадка Дисменорея Мигрень Профилактика артериальных тромбозов Дополнительные показания НПВП: Плеврит Перикардит Узловатая эритема Поликистоз легких Полипоз толстого кишечника Болезнь Альцгеймера Рекомендуется для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата подбирать наиболее эффективный для данного пациента препарат. Для вывода об эффективности следует принимать не менее 2-4 недель. При болях НЧС (20 % больных, обратившихся по поводу болезней костномышечной системы) чаще применяют ибупрофен, миелоксикам, диклофенак. Для купирования болевого синдрома при остеоартрозе (10-12 % населения) рекомендуется начинать с наименее токсичных НПВС(ибупрофен,кетопрофен,нимесулид),а затем эмпирически выбирать препарат для Насонов В.А. 2000 НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ Желудочно-кишечный тракт В настоящее время выделен специфический синдром - НПВСгастродуоденопатия. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них органические кислоты) на слизистую, а, в основном, обусловлен системным действием препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при парентеральном или ректальном введении НПВС. Гастропатия от НПВС препарат 2 ЦОГ-1/ЦОГ- Нимесулид 0,06 Мелоксикам 0,09 Диклофенак 0,7 Ацетилсалициловая кислота 166 Факторы риска возникновения гастропатии Возраст старше 60 лет Гастриты или инфицирование H. Pylori, язвенная болезнь в анамнезе Алкоголизм, курение Длительность лечения Высокие дозы НСПВ Сопутствующие заболевания Применение кортикостероидов или антикоагулянтов Профилактика гастропатии при приеме НПВС антагонисты Н2: ранитидин 2-6 мг на кг в сутки в 2 приема, фамотидин 0,30,6мг на кг однократно вечером(В) ингибиторы протонового насоса: омепрозол 10мг 1 раз в сутки, ланзопрозол 10-30мг 1 раз в сутки, рабепрозол 20 мг(А) Мизопростол 200-400 мг Целекоксиб может быть препаратом выбора для лечения артрита у пациентов с повышенным риском развития желудочно-кишечных осложнений* Исследование CONDOR показало, что частота достижения первичной конечной точки, оценивающей клинически значимые изменений ЖКТ, была статистически достоверно, а именно в 4 раза выше, у пациентов, принимавших Диклофенак плюс Омепразол, чем у пациентов на монотерапии ЦЕЛЕБРЕКСОМ; У пациентов при приеме диклофенака в комбинации с ИПП снижение уровня гемоглобина, а следовательно развитие анемии, более вероятно, чем при приеме целекоксиба; Селективные ЦОГ-2 ингибиторы характеризуются прогностически более благоприятными исходами, чем комбинация неселективного НПВС и ИПП, при сравнении их в отношении значимого снижения уровня гемоглобина с известным или предполагаемым источником желудочно-кишечного кровотечения. Эти новые данные могут повлиять на современные подходы к снижению рисков, сопровождающих прием НПВП. *ОЧЕНЬ ВАЖНО, ЧТОБЫ МЕСТНЫЕ регулирующие и законодательные органы ознакомились с данным положением для подтверждения его соответствия местным требованиям, до того как оно получит общественную огласку в любом регионе или стране. June 17,2010) 1Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online, 2010) 32 НПВП и печень CEL-10-02 13 * представлены только НПВП, зарегистрированные России in patients treated with COX-2 Selective inhibitors or Nonselective NSAIDs: a D Sanchez-Matienzo ., Arana A., Castellsague J., Perez-Gutthann S. Hepaticвdisorders case/noncase analysis of spontaneous reports. Clin. Ther/Vol. 28, № 8, 2006:1123-1132. Основные побочные эффекты нестероидных противоспалительных средств Препарат Влияние на кровь Побочные эффекты на ЦНС Кожные проявления Гепатотоксичность Нефротоксичность Индометацин +++ +++ +++ +++ Диклофенак + + + + Напроксен + + + ++ Ибупрофен + + + + Флурбипрофен 0 + + Аспирин и другие салицилаты + +++ + Кетопрофен + + + +++ + Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., Клиническая фармакология, 2000 Улучшение переносимости НПВС Прием препаратов во время еды или после, запивая большим количеством воды Использование кишечнорастворимых форм; Создание новых препаратов (Нитрофенак); Использование минимально эффективных доз Применение комбинированных препаратов: АСАМИ (АСК+сукральфат) Артротек(диклофенак+мизопростол) НПВС и сердечно-сосудистая система Основные побочные эффекты со стороны ССС: повышение АД задержка жидкости развитие сердечной недостаточности повышение риска кровотечений и развития тромбозов. высокий риск пожилого и старческого возраста имеющих скрытую сердечную или почечную недостаточность артериальную гипертензию гиперкальциемию обезвоживание цирроз печени По данным исследований 1999 2002г.установлено: в атеросклеротической бляшке наблюдается гиперэкспрессия ЦОГ2, что ведет прогрессированию атеросклеротического процесса, а ингибиторы ЦОГ2 тормозят этот процесс, улучшается функция эндотелия(увеличивается синтез оксида азота, уменьшается окислительный стресс),стабилизируется атеросклеротический процесс. Рекомендации пациентам, принимающих НПВС и имеющих риск кардиоваскулярных осложнений НПВС (кроме ибупрофена)+НДА НДА- низкие дозы аспирина 50-325 мг Влияние НПВП на почки У 1- 5 % пациентов Чаще у пожилых Вследствие уменьшения продукции ПГЕ2 и простациклина ,повышения секреции вазопресина и альдостерона уменьшение клубочковой фильтрации и ухудшение почечного кровотока Задержка натрия и воды –отеки и повышение АД У 1,4% -протеинурия,гематурия НПВП и центральная нервная система торможение образования амилоида и стимулирование регенерации нейронов при болезни Альцгеймера влияние на функциональное состояние ЦНС через изменение синтеза простагландинов Гематоксичность Гематологические осложнения при приёме НПВС проявляются развитием гипохромной микроцитарной анемии, гемолитической анемии, тромбоцитопении Гепатотоксичность (около 1%) НПВС в той или иной степени проявляют гепатотоксическое действие Нейросенсорная сфера головокружение, головные боли, чувство утомления и расстройства сна. неврит зрительного нерва. Выбор препарата Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью Неэффективность одного из препаратов ещё не говорит о неэффективности группы в целом развитие противовоспалительного эффекта отстаёт по времени от анальгезирующего Обезболивающий эффект отмечается в первые часы противовоспалительный - через 10-14 дней регулярного приёма, а при назначении напроксена или оксикамов ещё позднее - на 2-4-й неделе. Дозировка Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причём в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС. Время приёма При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгетического или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приёма в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита. Момент приёма НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учётом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе. При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) приём быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Лекарственные взаимодействия НПВП Группы ЛС Результат взаимодействия Рекомендации β-Адреноблокаторы Снижение антигипертензивного эффекта Контроль АД Вакцины Уменьшение эффекта вакцин Диуретики К – сберегающие Снижение функции почек Контроль функции почек Диуретики тиазидные и петлевые Снижение натрийуретического и антигипертензивного эффектов Возможна коррекция дозы диуретика Другие НПВП Увеличение риска НПВП гастропатии Динамическое наблюдение за побочными эффектами Ингибиторы АПФ Снижение антигипертензивного эффекта, повышение риска нефротоксичности и гиперкалиемии Контроль АД, функции почек, уровня калия фторхинолоны Повышение риска судорог контроль побочных эффектов Лекарственные взаимодействия НПВП Отдельные ЛС Результат взаимодействия Рекомендации Гидралазин Снижение антигипертензивного эффекта Контроль АД Препараты лития Снижение почечного клиренса лития Коррекция дозы лития Метотрексат Снижение выделения метотрексата почками Желательно избегать сочетания Рифампицин Усиление метаболизма НПВП Может понадобиться повышение дозы НПВП Фенотоин Уменьшение эффекта НПВП, при взаимодействии с фенилбутазономповышение токсичности фенитоина Необходимость избегать сочетанного применения с фенилбутазоном Циклоспорин Потеинциирование нарушения функции почек, повышение уровня диклофенака в сыворотке крови Контроль функции почек. Назначение минимально возможной дозы диклофенака Миф или Факт? №2 CEL-10-02 Правда ли, что все НПВП одинаково небезопасны? Диклофенак (вольтарен, ортофен, наклофен), ибупрофен (бруфен, ибуклин), индометацин, пироксикам, напроксен (напросин, нимесулид), тантум-верде, АСК,кеторолак. Диклофенак яляется одним из лучших НПВП золотой стандарт, что обусловлено выраженным противовоспалительным и аналитическим действием, хорошой переносимостью, разнообразием лекарственных форм (таб с кишечнорастворимой оболочкой, раствор для в-м введения, ректальные свечи, мазь) при выраженном суставном синдроме и необходимости получения быстрого эффекта 5-10 дней вводится в-м с переходом на пероральный прием. Нейтрален в отношении хрящевой ткани. Не следует заниматься потенциально опасными действиями так как снижается скорость психомоторных реакций Индометацин не рекомендован детям до 7 лет, обладает выраженным противовоспалительным эффектом, но переносимость его хуже. Может быть рекомендован только при серонегативных спондилоартритах Напроксен рекомендован с 1 года оказывает умеренный противовоспалительный эффект(к концу 1 недели),но превосходят индометацин по переносимости длительный жаропонижающий эффект( до 10 часов) Ибупрофен можно с 6мес, слабее диклофенака и индометацина , но сильно отличается хорошей переносимостью в т.ч. при длительном приеме, этому способствует также специальная жидкая лекарственная форма Наиболее известные и употребляемые НПВП в педиатрии Препарат Форма выпуска Диклофе-нак (вольтарен, ортофен) Табл. 0,025; 0,05; Табл. – ретард – 0,1. Ампулы 75мг/3мл Суппозитории 0,05 Индомета-цин (метиндол) Табл. 0,025 Капс. 0,025 Суппозитории 0,05; 0,01 Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Напроксен (напросин) Табл. 0,5 Ибупрофен (бруфен) Табл. 0,2; 0,4; 0,6 Сироп 100мг/5мл Нимесулид (нимулид, найз) Табл. 100мг Табл. 0,25; 0,5 Суспензия 125мг/5мл Суспензия 1% - 100мл Суточная доза, мг/кг Кратность приема 2-3 3-4 1-3 3-4 50-70 3-4 10 2 20-40 3-4 5 2-3 Нимесулид воздействует на большинство компонентов воспалительного ответа Специфически ингибирует продукцию простагландинов в очаге воспаления Элиминирует свободные кислородные радикалы и подавляет их продукцию Препятствует разрушению хрящевой ткани Обладает антипиретическим эффектом Снижает отечность Применение нимесулида при астме Частичное ингибирование ЦОГ-1 и избирательное ингибирование ЦОГ -2 является оптимальным в отношении соотношения ПГ и ЛТ – меньший риск индуцирования астмы Кеторолак –НПВС с выраженным анальгезирующим эффектом,не оказывающий седативного действия. Может применяться с 2х лет,ноне более 1- ой недели.в дозе 1 мг-кг. Применять не более 5-7 дней. Целекоксиб высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 разрешен в применении в 25 странах. Противовоспалительный эффект сопоставим с традиционными НПВП и даже превосходит так характеризуется очень низкой гастротоксичностью применяется внутрь по 100 мг 2 раза в сутки или 200 мг один раз в сутки, абсолютно противопоказан больным с аллергие на сульфаниламиды, сердечной недостаточностью и беременности, лицам до 18 лет. Целебрекс положительно влияет на процессы метаболизма в хрящевой ткани ® Увеличение образования (Н3)-молекул протеогликанов на фоне применения Целебрекса в сравнении с диклофенаком 2 2 CEL-10-02 CEL-05-02 Концентрация препаратов (мкграмм/мл) 13 Чичасова Н.В. РМЖ, 2005, том 13, №8, 539-543 Целебрекс оказывает лечебное действие на суставы 2 2 Целебрекс в сравнительных исследованиях с другими НПВП (в частности, с Диклофенаком): Увеличивал число специализированных молекул (протеогликанов), участвующих в метаболизме хрящевой ткани Увеличивал число вновь синтезированных молекул гиалуроновой кислоты Замедлял разрушение молекул, участвующих в синтезе гиалуроновой кислоты Чичасова Н.В. Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике. Русский медицинский журнал, 2006:Том 14, №25: стр.539-543 CEL-10-02 Целебрекс = «Хондропротективный» НПВП Не только быстро купирует боль в суставах, но и оказывает лечебное действие на хрящ Дизайн и популяция исследования ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Международное мультицентровое рандомизированное, двойное-слепое исследование 4500 пациентов рандомизировано в группу терапии целекоксиба 200 мг два раза в день, или комбинации диклофенак SR 75 мг два раза в день плюс омепразол 20 мг раз в день в течение 6 месяцев Проводилось в 196 центрах в 32 странах ПОПУЛЯЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышен ЖК риск* *Повышенный ЖК риск характерен для пациентов в возрасте ≥ 60 лет с или без анамнеза желудочно-кишечных (ЖК) язв, или пациентов в возрасте ≥ 18 лет с анамнезом ЖК язв..Пациенты должны иметь отрицательный тест на Helicobacter pylori. Низкий риск ССЗ† †Низкий риск сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) – исключая пациентов принимающих аспирин, включая низкие дозы аспирина, и пациентов не принимающих низкие дозы аспирина, но нуждающиеся по мнению исследователя в профилактике сердечнососудистых заболеваний низкими дозами аспирина. При необходимости следует использовать принятые методики подсчета сердечнососудистого риска, напр., при > 10% 10-летнем риске серьезных ССЗ пациент должен рассматриваться как кандидат на терапию аспирином, если аспирин будет назначен пациента следует исключить из исследования. диагноз OA/РA H pylori отрицат. Популяция исследования (ITT) (n = 4484) Intent-to-treat (ITT) = все рандомизированные пациенты. 1Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010) 62 Мелоксикам (Мовалис) селективный ингибитор ЦОГ_2, препарат выбора у больных с бронх астмой и гастропатией, оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие, не нарушает репаративные процессы в матриксе хрящевой ткани, особенно показан пациентам старше 60 лет, с осторожностью назначать больным прфессия которых требует повышенного внимания. Частота почечных побочных эффектов заметно ниже на 50% чем при лечении пироксикамом. Лорнаксикам (Ксефокам) выраженное анальгезирующее жаропонижающее действие преимущественно подавляет ЦОГ-2 близок к Диклофенаку , активно стимулирует выработку эндогенного эндорфина и динорфина что является физиологическим путем купирования болевых синдромов любой интенсивности( Румянцева 2003 г) Эффективность обезбаливающего эффекта (8-16 мг внутривенно) сопоставима с таковой промедола (20 мг подкожно). Вызывает такие же побочные действия как пироксикам. По данным Балобанова 2001 г можно применять с антигипертензивными препаратами (не вызывает повышение АД задержки жидкости). Метамизол- страны, где выведен из фармацевтического рынка: Норвегия, США, Нидерланды, Швеция, Великобритания, ОАЭ, Австралия, Ирландия, Греция. Жесткое ограничение показаний и запрещение метамизолсодержащих комбинированныхм средств: Дания Израиль Германия, Испания, Пакистан. Метамизол по данным ВОЗ не является жизненно важным ЛС , эффект его применения не связан с риском для жизни. Реальный риск агранулоцитоза при использовании метамизола примерно в 50 раз выше, чем это было показано производителем по данным Федеральной службы здравоохранения Германии. Рекомендуемые дозы НПВС аспирин (АСК) 2400-6000в 4 приема ибупрофен 1200-3200 напроксен 500-1000 кетопрофен 100-300 индометацин 75-150 сулиндак 300-400 толметин 800-1200 мефенамовая кислота 1500 диклофенак 50-150 мелоксикам 7,5-15 кеторолак10-120 НПВС составляют группу препаратов, относительно часто входящих во взаимодействие с препаратами других групп, что следует учитывать в различных клинических ситуациях. Угрозу отрицательных последствий взаимодействия можно значительно снизить, рационализируя терапию назначением менее токсичных НПВС, сокращая до минимума продолжительность одновременного применения препаратов, строго контролируя выраженность побочных эффектов Рационализация терапии назначением менее токсичных НПВС, сокращая до минимума продолжительность одновременного применения препаратов, строго контролируя выраженность побочных эффектов Не существует одного какого-либо лучшего НПВС. Для каждого больного надо подбирать тот препарат, который будет наиболее эффективным и будет им лучше всего переноситься. Этот препарат не рекомендуется менять до тех пор, пока он проявляет свое действие и пока нет побочных явлений. Клинический случай Таня Л., 25 лет обратилась к врачу с жалобами : боль в горле и за грудиной при глотании изжогу слабость изменение цвета стула однократную рвоту «кофейной гущей». Анамнез год назад у нее был выявлен ювенильный ревматоидный артрит, по поводу которого пациентка в качестве патогенетической терапии принимает метилпреднизолон по 0.5 мг 1 раз в день и для уменьшения болей в суставах диклофенак по 50 мг 1 раз в сутки. Вопрос сформулируйте клинический диагноз. Какие необходимые диагностические мероприятия необходимо провести для уточнения диагноза? Какова тактика ведения данной больной? Каковы механизмы развития данного осложнения, каким образом его необходимо предупреждать? Диагноз НПВП- гастропатия. Исследования ОАК,ОАМ ФГДС УЗИ ОБП Лечение Одновременный прием блокаторов протонной помпы Благодарю за внимание!
