Тактика ведения и этапное лечение косоглазия у детей

Тактика ведения и
этапное лечение
косоглазия у детей
Погожева И.В.
Бинокулярное зрение

БЗ – это объединенная деятельность
сенсорной и моторной систем глаз,
обеспечивающих:
а) одновременное направление
зрительных осей на предмет
(бификсацию)
в) слияние монокулярных изображений в
единый зрительный образ (бислияние,
фузию)
с) локализация объекта в
соответствующем месте пространства
(стереопсис)
(Э.С.Аветисов)
Структура сенсорной части
зрительной системы
• Оптическая часть рецептора
• Световоспринимающий комплекс
• Центр обработки и кодирования
монокулярной зрительной информации –
формирование остроты зрения и
пространственного восприятия
• Центр функциональной РКК
• Центр анализа зрительных впечатлений
Моторная часть зрительной
системы
 Экстраокулярные мышцы:
- прямые – внутренняя, наружная,
верхняя, нижняя
- косые - верхняя, нижняя
 Основная функция - позиция глаз, при
которой объект попадает на обе
центральные ямки и удерживается в
течение некоторого времени
 Движения глаз осуществляются в 3
плоскостях:
- горизонтальной
- сагиттальной
- фронтальной
Типы движений глаз
Произвольные – верзии
- вергенции
- дукции
Непроизвольные
- фузионные, - компенсаторные,
- следящие, - ортостатические,
- дрейфы, саккады, тремор,
- нистагм
Особенности и свойства БЗ
 Бинокулярное поле
зрения
 Образование общей
оси проекции
 Бинокулярное
глубинное зрение
 Способность к
слиянию 2 одиночных
образов в единое
бинокулярное
восприятие
 Стереоскопическое
зрение
 Корковая интеграция
Корреспонденция сетчаток
 Учение о корреспонденции –Muller, 1826г.
 Одновременное раздражение центральных
ямок обоих глаз или точек сетчатки,
расположенных на одноименных сторонах
сетчаток симметрично по отношению к ц.я.,
дает одиночное бинокулярное восприятие
(корреспондирующие точки)
 Одновременное раздражение разноименных
или несимметричных одноименных точек
сетчаток вызывает диплоптическое
восприятие или двоение (диспарантные
точки)
Формы РКК
 Геометрическая – отражение врожденной
способности к бинокулярному сотрудничеству
( выражает состояние сенсорной системы
зрительного анализатора при
гаплоскопическом (аппаратном) зрении)
 Функциональная – отражает состояние
сенсорной системы при динамических
изменений мышечного аппарата
Бифовеальная (НКС и АКС)
Фовеа-эксфовеальная
 РК элементы (корреспондирующие и
диспарантные) – фоторецепторы сетчатки с их
проекциями в ядре зрительного анализатора
area striata
Особенности корреспондирующих элементов
сетчаток
 Способность к слиянию монокулярных
зрительных образов в одно бинокулярное
восприятие
 Общность «оси проекции» = общность
«направления взора» - воображаемая линия
от точки сетчатки через узловую точку глаза
в пространство, на ней локализуется
зрительный образ
 Способность локализовать одиночное
бинокулярное восприятие во фронтопараллельную плоскость, проведенную через
точку фиксации
Бинокулярное зрение это объединенная механизмом
функциональной ретинокортикальной корреспонденции
деятельность сенсорных и
моторных систем обоих глаз
Косоглазие - отклонение
зрительной оси одного из глаз от
совместной точки фиксации
(нарушение механизма бификсации)
Причины формирования косоглазия:
 Внеглазные - патология ЦНС, инфекции,
- интоксикации
 Поражения моторного аппарата
- аномалия развития, прикрепления
- травмы, опухоли,
дегенеративные нарушения
 Аномалии рефракции
- астигматизм, анизометропия
 Внутриглазная патология – со снижением
зрения
Теории патогенеза расстройств БЗ
т. Грефе - мышечная
т. Дондерса – аккомодативная
(Му →слабость Акк→слабость
конвергенции)
т. Уорса (1905г) – 1+2 - фузионная (боязнь
слияния)
т. Чермака – связь косоглазия с
корреспонденцией
т. Парино – фузионная (2+3): патология
рефракции и слабость фузионного
рефлекса)
КОСОГЛАЗИЕ
мнимое
скрытое
явное
(манифестное)
содружественное
несодружественное
паралитическое
Классификация содружественного
косоглазия (Аветисов Э.С.)
 по направлению девиации –
сходящееся,
расходящееся,
вертикальное, ротаторное
 По постоянству - постоянное,
непостоянное
 По величине девиации
 По аккомодационному компоненту –
аккомодационное,
частично-аккомодационное,
неаккомодационное
 По чередованию косящего глаза альтернирующее (с
превалированием)
монолатеральное
 По наличию вынужденного положения головы
с поворотом головы, наклоном к плечу,
с запрокидыванием головы
 По наличию амблиопии
 По состоянию фузии и бинокулярной
локализации направлений
- бифовеальное слияние есть - отсутствует
- общность фовеальных зрительных
направлений (есть – нет)
( Попова Н.А., С-Петербург, 2006г)
Косоглазие
содружественное
несодружественное
атипичное
паралитическое
Атипичное
Паралитическое
 Синдром Брауна
 Надъядерное
поражение –
 ДВД-синдром
 Синдром Дуана (l-lll отсутствие
произвольных
типов)
движений глаз при
 Синдром Мебиуса
сохраненных
 Синдром
рефлекторных
врожденного
движениях
фиброза
 Ядерное поражение отсутствие
произвольных и
рефлекторных
движений глаз
 Ограничительное КГ (механическое или
рестриктивное)
 при переломе нижней стенки глазницы
 при опухоли (псевдоопухоли) глазницы
 Офтальмомиопатия (прогрессирующая
наружная офтальмоплегия)
 Офтальмомиастения
 «тяжелый глаз» при Му (heavy eye)
Основные признаки
содружественного косоглазия:
 Постоянный угол девиации во всех
направлениях взора
 Отсутствие гиперфункции мышц
 Отсутствие ограничений подвижности
глазных яблок
Признаки несодружественного
косоглазия:
 Ограничение подвижности глаза или
гиперфункция мышц
 Изменение угла кг при изменении
направления взора (А-V-Х-синдромы)
 Разная величина углов кг на разных
глазах
 Наличие ассоциированной (↓↑) или
диссоциированной (↑↑ - ↓↓) вертикали
 Атипичная моторика глаз
 Глазной тортиколлис, гемикрании
Ассоциированное вертикальное
косоглазие
Правило Эльшнига
 Действие косых вертикаломоторов
проверяется в приведении
 Действие прямых вертикаломоторов
проверяется в отведении
Вынужденное положение головы может
быть обусловлено:
 нистагмом ( латентный, ЗОПН)
 Смещением осей коррегирующих суl при
высоких степенях астигматизма
 Вертикальным, паралитическим
косоглазием
Диагностика паралитического
косоглазия
Подвижность глаз
Наличие вынужденного
положения головы
Гиперфункция противоположного
синергиста, одноименного
антагониста
Тракционный тест (+при
рестриктивном, контрактурном кг,
- при парезах)
Коордиметрия
Вынужденное положение головы при
парезах экстраокулярных мышц
1. MRL- поворот в сторону пораженной
мышцы
2. MRS - поднятие подбородка и
поворот к заинтересованной стороне
3. MRI - опускание подбородка и
поворот к заинтересованной стороне
4. MOS - наклон и поворот к
противоположной стороне, опускание
подбородка
5. MOS об глаз - опускание подбородка
наличие вынужденного положения
головы
Атипичное косоглазие – синдром Дуана
(Штиллинга-Тюрка)
 l тип - отсутствует движение кнаружи, при
взгляде кнутри – ретракционный синдром.
Характерно: сходящееся кг и вынужденное
положение головы
 ll тип -отсутствие приведения, абдукция
сохранена. Характерно: расходящееся кг ,
вынужденное положение головы не всегда,
феномен «привязи»
 lll тип -возможно симметричное положение глаз,
но ограничены и аддукция и абдукция
 Причины: аномальная (парадоксальная)
иннервация, аномальное прикрепление
мышц
Синдром Брауна
 Аномалия сухожилия, блока m.obl.sup.
 Врожденное или приобретенное
 1- и 2-стороннее поражение
Характерно:
 Ограничение подвижности глаза в
приведении кверху
 Гипотропия пораженного глаза
 Вынужденное положение головы –
запрокидывание с подъемом подбородка
 Диагностика – дифф с парезом m.o.i:
-тракционный тест
-торзионный тест
Определение угла косоглазия
 Метод Гиршберга
 Призматический способ (цветотест,
т.Баголини, т. Медокса)
 Определение СУ и ОУ на синоптофоре
Определение характера зрения и
уровня РК (фузионной способности)
 Цветотест, т. Баголини
 Синоптофор
 Поляризационный тест Ланга
Определение угла косоглазия
по Гиршбергу
Фузионные резервы обеспечивают
устойчивость БЗ и компенсируют
гетерофории
Горизонтальные
Вертикальные
Инциклоротаторные
Эксциклоротаторные
+40 Δ
-20 Δ
7-10 Δ
6-10 Δ
4-8 Δ
Дисфункция мышц при
несодружественном косоглазии
При парезе какой-либо мышцы :
 Мах гиперфункция противоположного
синергиста
 Гиперфункция одноименного антагониста
 Вторичное ослабление противоположного
антагониста
Ех: парез верхней прямой м ОД
 Гиперфункция н\косой м ОС
 Гиперфункция нижней прямой м ОД
 Гипофункция в\косой м ОС
Схемы лечения амблиопии и косоглазия
опто-плеоптическое





восстановление функционального
равенства глаз
Лечение депривирующих заболеваний
Коррекция аметропий
Исправление нарушений МПЛ и
восстановление монокулярных ОМР
(маркировка фовеа, ликвидация
монокулярной диплопии)
Повышение ВИЗ амблиопичного глаза (до
функциональной или ВИЗ ведущего глаза)
Нормализация силы и устойчивости АКК
амблиопичного глаза
Очковая коррекция аметропии
 Hm + Интропия
Му + экзотропия –
соответственая рефракция
 Hm + экзотропия
Му + интропия –
несоответственная рефракция
Очковая коррекция при косоглазии
(с учетом аккомодативной конвергенции)
 Hm + интропия – полная коррекция
 Hm + экзотропия – 2/3 или 1/2 от
полной коррекции при Hm высокой
степени
и амблиопии
 My + интропия - 2/3 или 1/2 от полной
коррекции при Му высок степ и ↓ Vis
 My + экзотропия – полная коррекция
Методы плеоптического лечения:
 Окклюзия (прямая, обратная, попеременная)
 Пенализация (по Парино-Поликвину)
 Засветы (общие, локальные слепящие,
фигурные) – формирование (+)
последовательного образа ; засвет по
Кюпперсу – метод (-) последовательного
образа ► активация фовеа-кортикального
канала амблиопичного глаза
 ЭФП, макулотестер, СТРВ
 Стимуляция цветоощущения и контрастного
восприятия амблиопичного глаза
(разноцветные мозаичные панорамные поля,
паттерны, компъютерные программы)
 «Иллюзион» – вращающиеся
частотно-контрастные решетки
 Лазерстимуляция – спекл
(расфокусированный отраженный
пучок)
 АСО, АСИР – стимуляция
импульсным низкоэнергетическим
монохромным цветом
 Электростимуляция («Нейрон»),
магнитостимуляция (Атос-амблио)
 ФБУ «Амблиокор»
 Тренировки Акк ведущего и
амблиопичного глаза
 Компъютерные программы
Ортоптическое лечение
Восстановление нормального бинокулярного
восприятия спроецированных бифовеально
изображений объекта (в условиях
компенсации угла девиации)
 Выработка бификсации
 Восстановление бифовеального слияния
 Ослабление патологических механизмов
сенсорной координации (подавление ФСП)
 Развитие и закрепление фузии и ППД
Методы ортоптического лечения:
 Окклюзия - попеременная
 Засветы по Чермаку (по Кащенко)– позитивные
последовательные образы при бифовеальной
слепящей стимуляции
 Синоптофор - совмещение разнородных
объектов
- совмещение однородных
объектов
- УФСД, РФ, ППД
 Цветотест, ст Баголини, «Диплоптик», «Форбис»
Определение угла кг и РКК на
синоптофоре
Типы РКК ( Поспелов В.И.)
НКС
СУ = ОУ = х°
I уровень – совмещение разнородных объектов
II уровень – слияние однородных объектов
III уровень - стереоскопия
АКС
СУ ≠ ОУ = х°
НАКС СУ ≠ 0°
ОУ = х°
ГАКС СУ ≠ 0°
ОУ = х°
ФСП «А» - в зоне НКС
ФСП «В» - в зоне АКС
Типы фузионных способностей
(Кащенко Т.П.)
Тип ФС
Фузионная способность
Лечение
lа
NФС РФ ≤N СУ=ОУ=хº
Ортоптика не
нужна
lб
ФС исчезает РФ =0º
Развитие РФ
llа
Дальнейшее разрушение ФС, неустойчивое
слияние
Укрепление ФС
на син-ре
llб
Наличие ФСП СУ=ОУ=хº
Раздельные
lllа
ФСП СУ=0º ОУ=хº
мигания на
lllб
ФСП СУ≠0º ОУ=хº
ОУ 4-8Гц
lVа
СУ=0º ОУ≠СУ=хº АКС гармонич.типа, асимм. БЗ
lVб
СУ≠0º ОУ=хº ФСП (<1/2)
V
СУ = ФСП (1/2 или тотальная) ОУ=хº
Vl
СУ не определяется ОУ = хº
СУ=ОУ=хº
Методы диплоптического
лечения
 Основаны на возбуждении и преодолении
диплопии в условиях цветовой гаплоскопии
с использованием призм





«Диплоптик»
«Форбис»
Разобщение Акк и конвергенции
Цветотест, ст Баголини, т. Медокса
Тренировки физиологического двоения и
стереопсиса
Определение РКС и характера зрения
(цветотест, тест Баголини)
Определение РКК и характера зрения
цветотест
«Форбис»
Хирургически -призматическое
восстановление ортопозиции глаз
 Хирургия косоглазия
 Призматическая (сферопризматическая) коррекция девиации
Ортопто-диплоптическое
восстановление нормального БЗ и стереопсиса
Показания к хирургическом лечению КГ
 Суб- и декомпенсированные формы
гетерофории при наличии астенопических
жалоб, амблиопии, прогрессирования миопии
 КГ с девиацией >20º по горизонтали и >10º по
вертикали без ортоптической подготовки
 Гиперфункция н\косых мышц 1- и 2-сторонняя
II-IV степ
 Этапное уменьшение (устранение) угла кг
после ортоптической подготовки – с целью
функционального выздоровления
 Устранение угла кг с косметической целью при
амблиопии с экцентричной фиксацией
Типы операций на экстраокулярных
мышцах
 Операции ослабляющего типа:
рецессия, ТСП, миотенотомия,
миотеноэктомия, наложение швов
Кюпперса, хемоденервация
 Операции усиливающего типа:
резекция, дупликатура,
антеропозиция, транспозиция
При атипичных формах КГ
 Симптоматическое хирургическое
лечение с целью устранения
тортиколлиса, исключающее
операции усиливающего типа
 При наличиии ортопозиции и БЗ в
первичном положении взора или в
минимальном вынужденном
положении головы хирургическое
лечение не показано
Неэффективность хирургического
лечения
 Выраженное функциональное неравенство
глаз
 Аномальная корреспонденция сетчатки
 Лабильный угол девиации, не
выявленный при осмотре до операции
 Неточный расчет объема хирургического
вмешательства