Оценка медицинских технологий
advertisement
Методология краткой оценки и выбор лекарственных препаратов в медицинской организации Борисенко О.В. Исполнительный директор МОО «Общество фармакоэкономических исследований» V конгресс «Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия» Санкт-Петербург, 13 октября 2010 года Увеличение потребностей и спроса на здравоохранение Старение населения Ожидания пациентов Профессиона льные ожидания Новые знания и технологии Промышле нность Исследова ния Gray (1997) • Важной особенностью современных систем здравоохранения является децентрализация принятия решений • В этих условиях возрастает ответственность за принятие решений • Принятие решений сталкивается с методическими трудностями, наличием ресурсов Некоторые подходы к оценке и выбору медицинских технологий на уровне больницы • Краткая оценка МТ • Клинико-экономический (АВС-, VEN-, частотный) анализ • Сравнительное исследование дженериков или биоаналогов • Сопоставление используемых технологий и заболеваемости • Мониторинг нежелательных побочных реакций и случаев неэффективности Оценка медицинских технологий - определение • «Задачей оценки медицинских технологий является информирование лиц, определяющих политику в здравоохранении, используя лучшие научные доказательства медицинских, социальных, экономических и этических вложений в здравоохранение». Jonsson E, Banta HD, Henshall C, Sampietro-Colom L. Summary report of the ECHTA/ECAHI project. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2002; 18:218–37. Почему оценка медицинских технологий не только обзор литературы? • Оценка медицинских технологий не только обобщает доказательства эффективности и безопасности, а рассматривает возможные последствия использования технологии, применимость методов, этические аспекты использования • Может давать рекомендации. • Основная целевая аудитория – лица, принимающие решения Правило квадрата принятия решения Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Лица Грань принимающие анализа и моделирования решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М Как «защитить» научное решение? ФОРМАЛИЗАЦИЯ обобщений научных данных об эффективности и безопасности препарата – единственное решение от специалистов с конфликтом интересов или низкой квалификацией. Влияние ОМТ на принятие решений • Прямое – непосредственное влияние на принятие решения • Концептуальное – при обсуждении перспектив принятия решения • Символичное – для аргументации уже принятых решений Оценка медицинских технологий в мире (с использованием данных отчета Европейской сети по ОМТ «Построение структуры по оценке медицинских технологий», 2008) ОМТ в Европе Уровни организации структур по ОМТ • • • • • Международный Национальный Межрегиональный Региональный Медицинской организации Уровни организации структур по ОМТ в мире Краткие оценки медицинских технологий • Важны для принятия решений в условиях ограниченных ресурсов, децентрализации принятия решений • Методология – разработана и апробирована в Ставропольской краевой больнице в 2006 году • Накоплен значительный международный опыт Методология составления обзоров по эффективности ЛС • МНН, фармакотерапевтическая группа, показания для применения из Госреестра ЛС. • Наличие препарата в Перечне ЖНВЛС, Перечне ЖНЛС Формулярного комитета РАМН. • Систематические обзоры в Medline, клинические практические руководства и другая информация в TRIP Database. • В случае отсутствия – рандомизированные контролируемые испытания в Medline. Критическая оценка медицинских публикаций при проведении краткой оценки медицинских технологий Ключевые вопросы • • • • • • • • • • • Мощность исследования Рандомизация и сокрытие назначения Маскировка Учет выбывших пациентов Комплаентность пациентов Вид анализа данных Анализировавшиеся результаты (исходы) Анализ нежелательных побочных реакций Отклонение от протокола исследования Статистический анализ Спонсирование Конечные точки • Твердые точки – состояния из которых не возможен выход (смерть, приобретенные годы жизни) • Мягкие точки – заболевания или состояния, которые не претерпевают обратного развития (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий, ампутация, ХПН) Суррогатные точки • Суррогатные точки – непосредственные клинические эффекты (частота дыхания или уровень АД),биохимические показатели (уровень холестерина, динамика уровня креатинина), число периодов с положительным эффектов (число дней без приступов), качество жизни больных • «Биомаркер, который заменяет клиническую конечную точку» (NIH) • Используются в тех случаях, когда вероятность жестких точек в исследовании мала • Должна быть доказана связь между суррогатной точкой и клинически значимым исходом Пример связи суррогатных точек и клинически значимых результатов • Повышение уровня гликированного гемоглобина на 1% увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете (относительный риск 1,18, 95% ДИ 1,10-1,26)* * Rev Diabet Stud. 2008 Fall; 5(3): 128–135. Пример связи суррогатных точек и клинически значимых результатов (2) Basic Epidemiology. R.bonita, R. Beaglehole, T.Kjellstrom. 2nd Edition. WHO, 2006 Комбинированные точки • Комбинированные точки – комбинация конечных и (или) суррогатных точек (например, сумма числа инфарктов и инсультов, или сумма числа смертей, инфарктов и инсультов) BMJ. 2005 Mar 12;330(7491):594-6. Вопросы для оценки значимости комбинированных точек • Насколько все компоненты комбинированной точки равнозначны для пациента? • Насколько более или менее значимы конечные точки, встречающиеся с одинаковой частотой? • Все ли компоненты комбинированной точки имеют одинаковое влияние на снижение риска? * Позиция исследования и характеристика точек оценки • Для достижения твердых точек необходимо более длительное наблюдение, могут наступать нечасто – но это основные важнейшие результаты для оценки • Суррогатные точки – просто выявляются, наступают чаще «твердых», необходимо наличие биологического смысла их измерения, должна быть доказана связь с «твердыми» точками – второстепенные точки по значению, не обязательно свидетельствуют об эффекте • Например, нитроглицерин может снижать боли при инфаркте миокарда (суррогатная точка), но не влиять на смертность (твердая точка) Конфликт интересов • Большинство исследований спонсируются производителями лекарств или оборудования (в США поддержка исследований производителями выросла с 1/3 до 2/3 с 1980 по 2000 гг.) • Производители оказывают значительное влияние на содержание медицинских журналов Lexchin J, Light DW. Commercial influence and the content of medical journals. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1444-7. В медицинской практике мы используем накопленную структурированную и систематизированную информацию о болезнях человека и методах борьбы с ними Любое медицинское знание – следствие наблюдений за течением болезни, результатами наших вмешательств и др. Полезность наших знаний определяется тем, насколько точные наблюдения лежат в их основе Что может помешать получению точных результатов? • Систематическая ошибка - неслучайное однонаправленное отклонение результатов от истинных значений, связано с дефектами дизайна, планирования исследования – с ошибкой борются с помощью построения правильного дизайна исследования • Случайная ошибка – отклонение результата отдельного наблюдения от истинного значения, обусловленное исключительно случайностью, как правило, за счет вовлечения малого количество участников исследования (как минимум, меньше 30) – с ошибкой борются с помощью увеличения числа выборки Ошибка отбора больных в исследование • Врач или исследователь, заинтересованные в «положительных» результатах отбирают в опытную группу более здоровых больных, с лучшим прогнозом, а в контрольную – менее здоровых. Задача – «улучшить» результаты исследования Профилактика: рандомизация (случайное распределение больных) и сокрытие назначения (сокрытие результатов рандомизации) Ошибка измерения • Врач или исследователь, осведомленный о том, какое лечение получает пациент, более пристрастно оценивает результаты лечения (как правило – в сторону завышения эффекта изучаемого метода), уделяет больше внимания «нужным» пациентам • Пациент, осведомленный о том, какое лечение он получает (новое – продвинутое или устаревшее, новый препарат или плацебо), испытывает или не испытывает веру в лечение, которое, как известно, помогает Профилактика: «ослепление» (маскирование) всех участников исследования: больного, врача, исследователя, оценивающего результаты Ошибка недоучета вмешивающихся факторов • Исследуемые группы отличаются по известным (учитываемым показателям – пол, возраст, курение, тяжесть заболевания) или неизвестным (не учитываемым показателям) – отличия между группами может приводить к искажению эффекта изучаемого метода (как в сторону завышения, так и занижения) Профилактика: адекватная рандомизация и проверка сопоставимости групп Ошибка выбывания из исследования • Больные выбывают из исследования по неясным причинам. Такие выбывшие больных могут иметь положительные результаты (выздоровление), так и отрицательные результаты (смерть, инфаркт) изучаемого метода • Ведется учет причин выбывших больных – это позволяет учесть все событиями, произошедшие с ними, при анализе эффективности метода • Учет не ведется – возможно искажение эффекта изучаемого метода (например, в изучаемой группе выбыло 10 больных и все они умерли, а среди оставшихся больных смертей не отмечено; если в контрольной группе будет хотя бы 1 смерть участника – эффект изучаемого метода будет «завышен») Профилактика: анализ причин выбывания участников исследования Ошибка публикации преимущественно положительных результатов • Всякая экономическая система стремится к сокрытию нежелательной информации • Если публикуются только положительные результаты исследований, а отрицательные – оставляются закрытыми, то складывает ложное впечатление об эффективности метода Профилактика: систематический поиск литературы, поиск и анализ неопубликованных исследований Рандомизация - • Процесс случайного выбора людей из популяции или случайного распределения в экспериментальные группы – для профилактики систематической ошибки отбора • Для рандомизации используются: компьютерная генерация случайных чисел, распределении указаний в закрытые конверты и др. (главное обеспечить действительно случайное распределение в группы) Квази-рандомизация • – распределение в группы согласно первой букве фамилии, дате поступлению в стационар и др. – неприемлемый подход изза возможности «просчитывания» метода распределения больных в группы и манипуляций, а также для профилактики попадания генетически родственных людей в одни группы (например, с одной фамилией в небольшом городе) Стратификация - способ формирования выборки, при котором вначале пациентов распределяют по подгруппам с одинаковым прогнозом, а затем рандомизируют их отдельно в каждой подгруппе Ослепление (маскирование) Процедура, при которой участники исследования не знают о назначенном лечении. Значительно снижает вероятность систематической ошибки оценки результатов исследования • Простое «ослепление» – не знает пациент • Двойное «ослепление» – не знают пациент и врач • Тройное «ослепление» – не знают пациент, врач и лицо, оценивающее результаты Значение рандомизации и ослепления 60 50 40 30 20 10 0 Рандомизация+ослепление Рандомизация Отсутствие рандомизации и ослепления *Различия между группами, % Неадекватные «ослепление» и рандомизация вызывают превышение эффекта экспериментального метода на 41% Смертность от рака молочной железы у женщин, прошедших и не прошедших скрининг с использованием маммографии Смертность от рака молочной железы Исследования Не прошедшие скрининг (%) Прошедшие скрининг (%) Относительный риск (95%CI) Адекватная рандомизация 177/66150 (0.27) 183/66013 (0.28) 1.04 (0.85 до 1.25) Неадекватная рандомизация 725/142052 (0.51) 654/182179 (0.36) 0.75 (0.67 до 0.83) Все исследования 902/208157 (0.43) 837/248192 (0.34) 0.80 (0.73 до 0.88) Если учитывать только исследования с адекватной рандомизацией, то скрининг с маммографией неэффективен. Если учитывать только исследования с неадекватной рандомизацией, то скрининг с маммографией высоко эффективен Сокрытие назначения и «ослепление» • Не одно и то же • Сокрытие назначения – процесс обеспечения сокрытия результата рандомизации – для профилактики ошибки отбора • В отличии от «ослепления» всегда возможна • Подходы: централизованное распределение, закодированные контейнеры с лекарством, закодированные конверты с назначением, компьютерная система с кодированием информации о пациентах • Подходы к «ослеплению»: одинаковая форма, вид, частота применения ЛС и др. Выбор метода лечения для сравнения • Если эффективного лечения заболевания нет – предпочтительно сравнение с плацебо (или отсутствием лечения) • Если имеется какое-либо эффективное лечение заболевания – необходимо сравнение с этим лечебным воздействием • Во многих случаях – плацебо-контроль – неэтичен (когда для серьезного заболевания имеется эффективное лечение) • Например, для изучения эффективности вакцины против вируса папиломы человека необходимо сравнение с плацебо-вакциной • Но для изучения новой вакцины против коклюша необходимо сравнение с существующей вакциной Позиция исследования • Позиция, с которой проводится исследование: • Общества (благо для общества в целом – снижение бремени болезни, увеличение продолжительности и качества жизни граждан, сдерживание роста затрат на лечение) • Производителя (максимизация прибыли компании, доказать, что препарат эффективней альтернатив) • Пациента (увеличение продолжительности и качества жизни, несмотря на затраты) • Исследователя (продемонстрировать эффект лечения) • Врача (выбор наиболее эффективной альтернативы, несмотря на затраты) • Чиновника (снижение затрат на лечение, выбор альтернативы, приемлемой с позиции эффективности затрат) • Страховой организации (снижение затрат на лечение при сохранении качества лечения) и др. • Позиция исследования влияет на весь дизайн исследования: выбор сравнения, выбор конечных точек и др. Выбывание участников • Если большое число пациентов выбыло по неизвестным причинам, то у них можно предположить любой исход (как положительный, так и отрицательный) • В исследовании должно быть подробно отражены все причины выбывания участников (побочные эффекты, смерть, переезд, переход на другую терапию и др.) • При потере без обоснования более 35% участников риск систематической ошибки, связанной с «приверженностью» больных крайне высок Комплаентность (приверженность лечению) • последовательность и точность, с которыми пациент следует рекомендованной схеме лечения, обычно это относится к медикаментозному лечению По готовности и желанию пациентов принимать лечение или изменить образ жизни, они разделяются на четыре большие категории (Cramer, Spilker, 1991. Взято из: Словарь терминов ISPOR): • Не приверженные лечению: пациенты, не согласные с диагнозом и необходимостью лечения в данное время. • Частично приверженные: пациенты, согласные с диагнозом и необходимостью лечения, но не способные удовлетворительно выполнять рекомендуемые действия для достижения поставленной цели улучшения своего здоровья. • Излишне приверженные: пациенты, принимающие препарат в количестве, превышающем рекомендованное, или же излишне рьяно изменяющие характер питания, или превышающие рекомендации по физической нагрузке (такие пациенты встречаются редко). • Адекватно приверженные: пациенты, адекватно реагирующие на рекомендации в отношении своего здоровья (то есть принимают препарат в предписанном количестве, соблюдают диету и выполняют физические нагрузки с целью улучшения состояния или контроля имеющейся у них патологии). Методы оценки комплаентности • Опрос пациента • Подсчет числа неиспользованных таблеток • Оценка частоты повторной выписки рецепта • Анализ мочи или крови на наличие препарата • Электронный мониторинг Оценка исходов (результатов) • Оценка показателей относительного риска с 95% доверительным интервалом • Анализ per-protocol (пациенты, получившие полный курс лечения) • Анализ согласно распределению в группы (Intention-to-treat analyses) (пациенты, прекратившие курс преждевременно, некомплаентные, выбывшие пациенты, неправильное лечение, «потерянные» пациенты) • Пациенты, выбывшие в соответствии с протоколом, позволяют прогнозировать (тем самым, уменьшить) ошибку в результатах исследования Различия анализа per protocol и intention-to-treat • Проспективное, рандомизированное контролируемое исследование скрининга на рак простаты с помощью определения уровня простат-специфического антигена • 182 000 мужчин, от 50 до 74 лет, в 7 европейских странах, скриринг с периодичностью 4 года, анализ проводился в группе (162 243 чел.) в возрасте 55-69 лет, комплаентность в группе скрининга – 82%, средний срок наблюдения – 8 лет • Риск смерти согласно intention-to-screen анализу: 0,80 (95% ДИ 0,65-0,98) • Риск смерти согласно per protocol анализу: 0,73 (95% ДИ 0,56-0,90) NEJM, 2009;360:1320-8. Оценка длительности наблюдения (исследования) • Должна быть достаточной для достижения твердых конечных точек • Например, для изучения эффективности антибиотиков при лечении острого гайморита достаточно оценки через 2 недели после начала лечения, однако желательно – до 8 недель для оценки рецидивов • Исследования для оценки эффективности вакцины против вируса папиломы человека длились от 2 до 4 лет • • • • Результаты в исследованиях представлены в специальных показателях Относительный риск – для того, чтобы показать, насколько изучаемый метод лучше, относительно контрольного Снижение относительного риска – для демонстрации относительной разницы между эффективностью изучаемого и контрольного методов Снижение абсолютного риска – разница в абсолютных показателях между эффективностью изучаемого и контрольного методов Число больных, которых необходимо лечить – для экономики – сколько необходимо лечить больных, чтобы добиться желаемого результата у 1 пациента Расчет и интерпретация показателей эффективности: относительный риск Изучаемый эффект (результат) Есть Нет Всего Группа лечения A B A+B Группа контроля C D C+D A+C B+D A+B+C+D Всего ЧИЛ — частота исходов в группе лечения. ЧИЛ = А/A+B ЧИК — частота исходов в контрольной группе. ЧИК = C/C+D ОР (относительный риск) — отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся определенному воздействию. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. ОР = ЧИЛ/ЧИК или A/(A+B) : C/(C+D) Расчет и интерпретация показателей эффективности: снижение абсолютного риска Изучаемый эффект (результат) Есть Нет Всего Группа лечения A B A+B Группа контроля C D C+D A+C B+D A+B+C+D Всего ЧИЛ — частота исходов в группе лечения. ЧИЛ = А/A+B ЧИК — частота исходов в контрольной группе. ЧИК = C/C+D САР (снижение абсолютного риска) — абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля САР = |ЧИЛ — ЧИК| Расчет и интерпретация показателей эффективности: снижение относительного риска Изучаемый эффект (результат) Есть Нет Всего Группа лечения A B A+B Группа контроля C D C+D A+C B+D A+B+C+D Всего ЧИЛ — частота исходов в группе лечения. ЧИЛ = А/A+B ЧИК — частота исходов в контрольной группе. ЧИК = C/C+D СОР (снижение относительного риска) — относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с таковой в контрольной группе; приводится вместе с 95% ДИ СОР= |ЧИЛ — ЧИК|/ЧИК Расчет и интерпретация показателей эффективности: число больных, которых необходимо лечить Изучаемый эффект (результат) Есть Нет Всего Группа лечения A B A+B Группа контроля C D C+D A+C B+D A+B+C+D Всего ЧИЛ — частота исходов в группе лечения. ЧИЛ = А/A+B ЧИК — частота исходов в контрольной группе. ЧИК = C/C+D ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного; приводится вместе с 95% ДИ. ЧБНЛ= 1/САР ЧБНЛ при различных заболеваниях (http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band50/b508.html) Condition Treatment Duration of treatment Comparator Outcome NNT (95% CI) Acute otitis media Antibiotics short course no antibiotics or tympano-centesis Absence of presenting signs and symptoms at 7-14 days 7 Angina bisoprolol 8 weeks each therapy nifedipine complete cessation asymptomatic transient ischaemic episodes 2.7 (2.1 to 3.9) Anticipated preterm delivery Corticosteroid s before delivery no treatment Risk of fetal RDS 11 (8 to 16)* Arthritis glucosamine 3 to 8 weeks placebo improved symptoms 5 (3.5 to 8.9) Asthma (childhood) budesonide and formoterol one year budesonide alone free of severe exacerbation for one year 11 (6.6 to 34) Dog bites Antibiotics short course placebo Infection 16 (9 to 92)* alprostadil (transurethral ) over 3 month period placebo erection enabling intercourse 2.3 (2.1 to 2.6) Erectile dysfunctio n Доверительный интервал • Вероятность того, что значение параметра генеральной совокупности находится в построенном для него доверительном интервале (90%, 95%, 99%) Сопоставимость групп • Важное и обязательное условия «правильного» исследования • Достигается за счет рандомизации, сокрытия назначения, достаточной выборки • Проверяются таблицы включенных пациентов (возраст, пол, тяжесть и степень заболевания, вредные привычки и др.) Организационная схема проведения краткой оценки лекарственных медицинских технологий Формирование списка тем для проведения обзора (затратные, новые лекарства, препараты с сомнительной эффективностью) Рекомендации формулярной комиссии, сотрудников стационара АВС-, VEN-, частотный анализы, анализ НПР Определение приоритетных тем для анализа Систематический поиск литературы, формирование первой редакции обзора Изучение поступивших предложений, формирование окончательной редакции обзора Вынесение предложений на заседание формулярной комиссии Распространение первой редакции обзора членам формулярной комиссии, сбор комментариев, занесение их в таблицу для согласования Мониторинг использования лекарственных средств Решение формулярной комиссии Внесение изменений в формуляр ЛС, стандарты и СОПы Доведение информации до персонала Ограничения mini-HTA • Не заменяют полноценный систематический обзор и оценку медицинских технологий! • Предоставляют лишь общую картину наличия доказательств эффективности – служат ориентиром, но не конечной инстанцией! • Общие заключения не различаются между быстрыми и традиционными обзорами; • Традиционные обзоры чаще описывают клинические исходы, экономические факторы, социальные вопросы, дают большую глубину и детализацию информации; • Важнейшее условие для быстрых обзоров – полная методологическая прозрачность; • Быстрые обзоры зачастую выполняются в сложных областях, при отсутствии достаточной информации, включают исследования низкого качества Методологические особенности кратких оценок (2) • Кокрановские обзоры чаще обновляются, не содержат ограничения по языку публикации по сравнению с обзорами, выполненными вне Сотрудничества; • В условиях ограничения времени исследования желательнее проведение контакта с экспертами, просеивание списков литературы включенных публикаций, оценка качества включенных исследований, чем проведение тщательного поиска в дополнительных базах данных; • Исследование показало, что 24% публикаций могут быть потеряны в обзоре, если не проводится контакт с экспертами; контакт с экспертами особенно важен в тех случаях, когда имеется мало публикаций по проблеме; Ganann et al. Implementation Science 2010, 5:56 Методологические особенности кратких оценок (3) • При участии в обзоре двоих специалистов, количество включенных исследований увеличивается на 9%; • Включение поиска в «серой» литературе снижает риск систематической ошибки публикации положительных результатов; с другой стороны, включение множества небольших исследований может увеличить размер эффекта и привести к систематической ошибке за счет включения исследований низкого качества; • Включение неанглоязычных публикаций увеличивает стоимость и длительность выполнения обзора, но проводит к более консервативным оценкам эффекта; однако в целом обзоры с и без включения неанглоязычных исследований не различаются значительно; Ganann et al. Implementation Science 2010, 5:56 Методологические особенности кратких оценок (4) • Влияние языка включенных публикаций может быть значительным в области традиционной медицины; • Ограничение включения статей по территориальному принципу выполнения исследований может привести к систематической ошибки публикации, так как исследователи некоторых стран публикуют сравнительно большее количество положительных результатов. Ganann et al. Implementation Science 2010, 5:56 Апротинин • Анализ использования препарата показывает, что он используется в основном при острых панкреатитах. • Но имеются ли доказательства его эффективности при этом состоянии? • При проведении поиска в Medline обнаружено 20 систематических обзоров по эффективности Апротинина. Апротинин при панкреатите • Мета-анализ исследований эффективности ингибиторов протеаз (Апротинин – 4 исследования, и Габексата мезилат – 6 исследований) при остром панкреатите - не найдено доказательств того, что ингибиторы протеаз эффективней плацебо в снижении смертности. Seta T, Noguchi Y, Shimada T, Shikata S, Fukui T.// European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2004;16(12):1287-1293. Апротинин при остром травматическом повреждении • 2 РКИ. Группы плацебо и Апротинина не отличались статистически друг от друга по смертности, количеству пациентов, которым потребовалось оперативное вмешательство, объемам перелитой крови. T Coats, I Roberts, H Shakur. // The Cochrane Database of Systematic Апротинин для снижения кровопотери – систематические обзоры и мета-анализы Seta T, Noguchi Y, Shimada T, Shikata S, Fukui T.// European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2004;16(12):1287-1293. [DARE abstract 20059090]. Heinrich S., Schafer M., Rousson V., Clavien P-A. // Annals of Surgery, 2006; 243: 154-168. T Coats, I Roberts, H Shakur. // The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004896.pub2. Sedrakyan A.// Am J Health-Syst Pharm, 2005; 62 (Suppl 4): S19-23. Levi M., Cromheecke M.E., de Jonge E., et al.// Lancet, 1999; 354: 1940-47. DA Henry, AJ Moxey, PA Carless, D O'Connell, B McClelland, KM Henderson, K Sly, A Laupacis, D Fergusson. // The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 4. Art. No.: CD001886. Fergusson D., Cranley Glass K., Hutton B., Shapiro S. // Clinical trials, 2005; 2:218-232. Arnold D., Fergusson D., Chan A., Cook R., Fraser G., Lim W., Blajchman M., Cook D. // Anesth Analg, 2006; 102: 731-7. PA Carless, DA Henry, AJ Moxey, D O'Connell, B McClelland, KM Henderson, K Sly, A Laupacis, D Fergusson. // The Cochrane Database Апротинин для снижения кровопотери • Апротинин значительно сокращает число гемотрансфузий (в среднем на 1 гемотрансфузию объемом 300 мл) и уменьшает число повторных операций вследствие кровотечений (на 60% по сравнению с плацебо) (всего 62 исследования). DA Henry, AJ Moxey, PA Carless, D O'Connell, B McClelland, KM Henderson, K Sly, A Laupacis, D Fergusson. // The Cochrane Database of Systematic Reviews Распространенность кратких оценок МТ в мире • • • • • New South Wales Health, Australia Southern Health, Australia Alberta Health Services-Calgary, Canada Mini-MTV, Denmark La Agencia de Evaluación de Technologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), Spain • Landstinget i Östergötland, Sweden • Västra Götaland, Sweden • Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), USA John-Arne Røttingen el al. 2010 Международный опыт краткой ОМТ – элементы обзора (52 обзора в 2008 году; Kidlhom, 2008) Да Нет Описание оцениваемой технологии 98% 2% Описание технологии сравнения 94% 6% Проведение систематического поиска литературы 96% 4% Описание уровней доказательности рекомендаций 94% 6% Приведение ссылок 95% 5% Описание структуры затрат на технологию 88% 12% Организационные последствия внедрения технологии в отделениях 81% 19% Ключевые вопросы при внедрении методологии кратких оценок медицинских технологий • Оценка должна быть встроена в систему управления организацией • Должны ли результаты оценки быть обязательными? • Кто должен проводить оценку (врачи больницы или особые специалисты)? • Какие дополнительные ресурсы для оценки необходимы? • В каких случаях проводить оценку? • Как принимать решения о внедрении новых технологий? • Необходимо иметь систему мониторинга за результатами внедрения новых технологий • Какая степень открытости необходима для результатов краткой оценки? John-Arne Røttingen el al. 2010 Сравнение дженериков и терапевтических аналогов • • • • • Дженерики диклофенака (2006) Дженерики эналаприла (2007) Дженерики бетагистина (2009) Бортезомиб и Леналидомид (2009) Препараты эритропоэтина (2010) • Исследования позволяют выбрать наиболее предпочтительный препарат с позиции эффективности затрат, оценить эффективность в реальных условиях Дизайн: проспективное, открытое, рандомизированное многоцентровое клинико-экономическое исследование применения бетагистинов в клинической практике • 1-е посещение – включение в исследование • 2-е посещение – 28-32-й день, оценка результатов и затрат Структура исследования • На каждого включенного пациента врачом заполняется специальная карта • Пациент заполняет опросник EQ-5D • Общее количество заполненных карт на 211 пациентов • • • • • Критерии включения пациента в исследование Системное головокружение. Возраст 18 лет и старше. Отсутствие клинически выраженной тугоухости, при которой пациент не разбирает разговорную речь при обычном общении. Отсутствие деменции. Отсутствие тяжелых или нестабильных соматических неврологических или психических заболеваний, которые могут помешать проведению исследования Назначение препаратов • Бетавер – по 16 мг 3 раза в сутки • Бетасерк – по 24 мг 2 раза в сутки • Вестибо – по 16 мг 3 раза в сутки Затраты на DDD Бетагестина • Бетавер – 22,48 руб./сутки • Бетасерк – 47,23 руб./сутки • Вестибо – 28,80 руб./сутки Затраты-эффективность по отдельным шкалам МКФ Уменьшение симптома Звон и шум в ушах Бетавер Бетасерк 15 117,32 6 806,23 Вестибо 6 992,64 Головокружение 5 179,08 4 103,76 Тошнота, связанная с головокружением 6 146,6 5 418,55 Ощущение падения 7 171,03 5 366,45 Ходьба на дальние расстояния 6 905,44 6 270,91 4 815,69 6 302,01 6 629,39 6 898,15 Критерий «отсутствие умеренных и тяжелых нарушений по всем использованным шкалам в конце исследования» Бетавер Бетасерк Вестибо Доля пациентов, достигших положительного эффекта 0,54 0,69 0,57 Показатель «затраты-эффективность» 10 358,17 8 088,57 8 955,49 Критерий «затраты-полезность» стоимость динамики качества жизни Бетавер Бетасерк Вестибо Динамика качества жизни по ВАШ 0,19 0,22 0,19 Показатель «затраты-полезность» 28 640,00 24 489,00 26 017,00 АВС-, VEN-анализы затрат на лекарственные средства в АВС-, VeN-анализы на ЛСв(доля Ставропольской краевойзатрат больнице 2006 затрат, г. (доля%) затрат, %) Группа «А» (80%) затрат 100% 90% 80% 70% 60% 2,3% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 97,8% Группа «В» (15%) затрат Группа «С» (5%) затрат 31,9% 33,8% 50,3% 53,4% 61,0% 56,2% 76,2% 68,1% 66,2% 49,7% 46,6% 39,0% 43,8% 23,8% Краевой бюджет Бюджет больницы 73,4% Личные средства пациентов Краевой бюджет Бюджет больницы Личные средства пациентов Группа "V" Группа "N" Краевой бюджет Бюджет больницы 26,6% Личные средства пациентов Насколько оценка медицинских технологий внедрена в практику медицинских организаций? Опрос 198 медицинских работников из 23 субъектов РФ (2009 г.) • 63% - в мед. организациях система управления качеством необходима • 42% - существует формулярная комиссия • 23% - формулярная комиссия принимает решения о закупках ЛС • 46% - существует врач-клинический фармаколог • Используемые подходы: 47,9% - АВС-анализ, 44,4% - VEN-анализ, 49,4% - оценка побочных нежелательных реакций Факторы, влияющие на возможность проведения оценки МТ • 56% - недостаток знаний по клинической эпидемиологии и клинико-экономическому анализу • 57,5% - отсутствие выделенных кадров • 48,9% - отсутствие понимания необходимости научной оценки • 44,4% - недостаточное владение английским языком • 40,9% - недостаточный доступ к Интернетресурсам научно-обоснованной информации Журнальный клуб • Заседания сотрудников одного или нескольких отделений для обсуждения новых важных публикаций по разным клиническим специальностям • Помогают освоить подходы клинической эпидемиологии, биостатистики, получить навыки критической оценки статей Основные условия функционирования журнального клуба • Пациент-ориентированный или проблем-ориентированный подход • Рассмотрение конкретных клинических проблем • Анализ 1 или нескольких статей (систематических обзоров) • Статья изучается совместно с методологических позиций, участниками заполняется опросник по качеству статьи Пример работы журнального клуба в университете Пакистана • • • • • • • • • • Критерии успешности журнального клуба Ясно сформулированные цели обучения Наличие лидера Обязательное посещение Формальное обучение навыкам критической оценки Независимый статус Регулярное посещение Высокая оценка руководства Меньшее число участников Обеспечение едой и напитками Использование структурированных опросников для оценки качества статей BMC Medical Education 2006, 6:43 doi:10.1186/1472-6920-6-43
