Доказательная медицина для совершенствования медицинской

Доказательная медицина для
совершенствования
медицинской практики
В. В. Власов, президент, Общество
специалистов доказательной медицины
V.VlassovV.Vlassov
2
Как быть в такой
ситуации?
Самый простой способ –
в
PubMed.gov
Что в профессиональных журналах?
В MEDLINE с 1964 г. «триазавирин» - 3 раза
(2009) – безопасность в воздухе рабочей
зоны (значит, обманывают, что забыли
препарат уже 15 лет!)
(2007) – испытание на культуре клеток
против вируса гриппа H5N1
Что в профессиональных журналах?
В MEDLINE с 1964 г. «трибавирин» - 7271 !
В продаже как Рибамидил. Да, активен
против гепатитов и гриппа (и др.),
ОДНАКО настолько тератогенен и
эмбриотоксичен, что производитель не
рекомендует даже допускать беременных
к обслуживанию пациентов с
применением рибавирина
Обещающими могут
быть
испытываемые
средства
Больные должны
получать
испытанные
ДМ – сознательное и
последовательное
применение в
клинической практике
вмешательств, в
отношении полезности
которых есть
убедительные
доказательства
Иерархия доказательности
дизайнов исследований
Видим?
Cabozantinib,
prostate cancer
metastases
Что значит «лекарство
работает»?
 Если у одного метастазы исчезли,
исчезнут ли у второго? У третьего?
 Противофактический подход
(counterfactual definition)
V.Vlassov
13
Метод единственной разницы
V.Vlassov
14
Почему РКИ самые убедительные?
 Серии случаев, опыт обманчивы…
V.Vlassov
15
Почему РКИ
самые
убедительные?
Другие виды
исследований
эффективности
вмешательств
Наблюдение за
практикой
Нуждаемся ли мы в доказательствах?
31.05.2006 О разработке и применении препарата
журналистам рассказали О. Киселев, директор НИИ
гриппа РАМН, чл-корр РАМН; …Д. Рейхарт, зам.
Дир. Деп. МЗСР РФ; В. Федюкин, нач. отд. генноинженерных препаратов Гос НЦ прикладной
микробиологии;
Почему РКИ самые убедительные?
 Только рандомизацией можно создать одинаковые
группы сравнения
 Только при «ослеплении» сравнение может быть
объективным
 Только в РКИ разницу исходов лечения можно
надежно связать с самим лечением
 Хорошие РКИ 
V.Vlassov
18
РКИ – основа системы оценки
лекарств и медицинских изделий
 Фаза I: Первое применение препарата у
человека, на небольшой группе (20-80)
здоровых добровольцев или пациентов.
Оценивается безопасность препарата, схемы
лечения.
 Фаза II: Тестирование на большей группе
людей (100-300) с заболеваниями.
Оценивается эффективность, схемы
лечения/дозы, риски применения.
V.Vlassov
19
РКИ – основа системы оценки
лекарств и медицинских изделий
 Фаза III: Большое число пациентов (1000+).
Цель – определения эффективности по
сравнению со стандартным лечением/плацебо,
безопасности
 Фаза 4. После одобрения (регистрации) для
расширения показаний, регистрации новой
лекарственной формы препарата, а также для
получения дополнительных сведений о
безопасности препарата (маркетинг…).
V.Vlassov
20
ДМ необходима:
* существуют большие различия в
ведении пациентов в разных
стационарах и разными врачами
* врачи не успевают следить за
журналами
* врачи непоследовательны в учете
предпочтений пациентов
Медицинских статей в год
ОБЪЕМ ИНФОРМАЦИИ – важнейшая
проблема
5,000?
в день
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
55 в
день
1,260 в
день
ДМ необходима:
* из того, что делают врачи и
медицинские сестры, примерно лишь
1/3 обоснована данными испытаний
* после того, как установлен вред
какого-либо вмешательства или его
бесполезность, его продолжают
применять годами…
ДМ необходима:
* полезные вмешательства упорно
не применяют
Intravenous Streptokinase Therapy for Acute Myocardial Infarction
Fixed Effects Model (Mantel-Haenszel)
Odds Ratio 95% CI
Odds Ratio 95% CI
Stu d y
1 Fle c t c he r
2 D e wa r
3 Europe a n 1
4 Europe a n 2
5 H e ik inhe imo
6 Ita lia n
7 A us t ra lia n
8 Fra nf urt
9 N H LB I SMIT
1 0 Fra nk
1 1 Va le rie
1 2 K le in
1 3 U K - C olla b
1 4 A us t ra in
1 5 A us t ra lia n 2
1 6 La s ie rra
1 7 N G e r C olla b
1 8 W itc hit z
1 9 Europe a n 3
2 0 ISA M
2 1 GISSI- 1
2 2 Ols on
2 3 B a rof fio
2 4 Sc hre ibe r
2 5 C ribie r
2 6 Sa ins ous
2 7 D ura nd
2 8 W hit e
2 9 B a s s a nd
3 0 Vla y
3 1 K e nne dy
3 2 ISIS- 2
3 3 W is e nbe rg
OVER A LL
Year
0.01
Pts
0.1
1
10
100
1959
23
1963
42
1969 167
1971 730
1971 426
1971 321
1973 517
1973 206
19 74 107
19 75 108
1975
91
1976
23
1976 595
1977 728
1977 230
1977
24
1977 483
1977
58
1979 315
19 86 1741
1986 11712
1986
52
19 86
59
19 86
38
1986
44
19 86
98
1987
64
19 87 219
19 87 107
1988
25
1988 368
1988 17187
19 88
66
0.5
Pts
2
1
23
65
232
962
1388
1709
2226
2432
2539
2647
2738
2761
3356
4084
4314
4338
4821
4879
5194
6935
18647
18699
18758
18796
18840
18938
19002
19221
19328
19353
19721
36908
36974
P < 0.00001
36974
F avo rs T reatmen t
F avo rs Co n tro l
F avo rs T reatmen t
F avo rs Co n tro l
Результаты мета-анализа, как их понять?
4/10
2/10
ОР=2
80/1000
100/1000 ОР=0,8
12/100 10/100
ОР=1,2
Intravenous Streptokinase Therapy for Acute Myocardial Infarction
Fixed Effects Model (Mantel-Haenszel)
Odds Ratio 95% CI
Odds Ratio 95% CI
Stu d y
1 Fle c t c he r
2 D e wa r
3 Europe a n 1
4 Europe a n 2
5 H e ik inhe imo
6 Ita lia n
7 A us t ra lia n
8 Fra nf urt
9 N H LB I SMIT
1 0 Fra nk
1 1 Va le rie
1 2 K le in
1 3 U K - C olla b
1 4 A us t ra in
1 5 A us t ra lia n 2
1 6 La s ie rra
1 7 N G e r C olla b
1 8 W itc hit z
1 9 Europe a n 3
2 0 ISA M
2 1 GISSI- 1
2 2 Ols on
2 3 B a rof fio
2 4 Sc hre ibe r
2 5 C ribie r
2 6 Sa ins ous
2 7 D ura nd
2 8 W hit e
2 9 B a s s a nd
3 0 Vla y
3 1 K e nne dy
3 2 ISIS- 2
3 3 W is e nbe rg
OVER A LL
Year
0.01
Pts
0.1
1
10
100
1959
23
1963
42
1969 167
1971 730
1971 426
1971 321
1973 517
1973 206
19 74 107
19 75 108
1975
91
1976
23
1976 595
1977 728
1977 230
1977
24
1977 483
1977
58
1979 315
19 86 1741
1986 11712
1986
52
19 86
59
19 86
38
1986
44
19 86
98
1987
64
19 87 219
19 87 107
1988
25
1988 368
1988 17187
19 88
66
0.5
Pts
2
1
23
65
232
962
1388
1709
2226
2432
2539
2647
2738
2761
3356
4084
4314
4338
4821
4879
5194
6935
18647
18699
18758
18796
18840
18938
19002
19221
19328
19353
19721
36908
36974
P < 0.00001
36974
F avo rs T reatmen t
F avo rs Co n tro l
F avo rs T reatmen t
F avo rs Co n tro l
ДМ – способ медицинской
практики, но:
* не «наука»,
* не «эпидемиология»,
* не «математика»,
* не способ исследований
Пять шагов
1. Правильный вопрос, на который возможен
2.
3.
4.
5.
ответ
Поиск сведений (доказательств)
Критическая оценка сведений
Интеграция полученных сведений с
известными особенностями пациента
Оценка действенности и эффективности
проделанного
Рядом с ДМ
Что позволяет производителям, врачам и
их пациентам утверждать, что
вмешательство ХХ «хорошее» или
«лучше» чем ХХХ?
Что делает вмешательство
привлекательным?
Помогает (действенность)
Натуральное
Исходит из традиционной медицины
Имеет много вариантов («у нашего средства 45
разновидностей, а у вашего – 1» - продавец
турецкого афродизиака сравнивает его с Виагрой)
Что делает вмешательство
привлекательным?
Наши хирурги впервые разработали многие операции и
они не проводятся больше нигде в мире (реклама
московской платной клиники)
Вариант: наши врачи владеют УНИКАЛЬНЫМИ
методами
Вариант: технология базируется на секретных
разработках советского ВПК
Вариант: НАША, отечественная разработка
Что делает вмешательство привлекательным?
В нашем препарате 24 компонента
Наш препарат содержит 26% камфарный спирт, а
аналоги...
На 150% повышает пышность волос…
Благодаря содержанию коэнзима Кью…
Как известно, в крови мы можем выявить элементы,
взаимодействующие с компонентами пищи. Наш метод
позволяет...
Врачам и их пациентам можно
узнать, что вмешательство ХХ
«хорошее» только в сравнении с
вмешательством ХХХ:
- только сравнительные данные
(РКИ)
- только клинически важные
исходы
Неверный способ синтеза –
неверное понимание результатов
исследований
Необходим систематический обзор
результатов предыдущих
исследований
Систематический обзор
 Структурированный процесс, включающий:
–
–
–
–
–
Правильно сформулированный вопрос
Полноценный и профессиональный поиск
информации
Несмещенный (безошибочный) процесс отбора
публикаций и извлечения фактических данных из
них
Критическая оценка данных
Синтез данных
V.Vlassov
40
V.Vlassov
41
Не будем обольщаться
Отказаться от ДМ равносильно отказу от
таблицы умножения
Часть лидеров полагают, что то, что они
делают, и есть ДМ
Качество исследований в отечественных
центрах затрудняет интеграцию с
международной наукой и практикой
Рекомендации и «стандарты»
Методология разработки важна
Мультидисциплинарность
Учет конфликта интересов
Учет экономических факторов
V.Vlassov
43
Самая
известная,
новая,
отражает
обучение