Лапароскопические вмешательства при остром билиарном

Одесский государственный медицинский университет
Лапароскопические
вмешательства при остром
билиарном панкреатите.
Грубник В.В.
Дюжев А.С.
Петренко А.А.
В период с 1999г. по 2005г. нами с
использованием лапароскопической методики было
прооперировано 224 пациента по поводу острого
билиарного панкреатита.
Возраст больных от 38 до 74 лет.
Женщин – 164 (73,2 %)
Мужчины –60 (26,8%)
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ НА
ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ
1. Общеклинические исследования
2. Биохимические исследования
3. УЗИ гепатобилиарной зоны
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
5. Компьютерная томография
Клинические проявления острого
билиарного панкреатита
• В анамнезе калькулезный холецистит с
длительностью от 3 до 5 лет 155 (69,2%)
• Нечеткая боль в надчревной или пупочной области,
сопровождающаяся тошнотой 146 (65,2%)
• Выраженные боли в эпигастральной области и в
правом подреберье с рвотой, не приносящей
облегчение 78 (34,8%)
• Повышение амилазы крови 120-170ед.
124 (55,4%)
• Повышение общего билирубина за счет прямой
фракции от 38 до 69 мкммоль/л 109(48,7%)
• Иктеричность склер и кожных покровов с
повышением общего билирубина до 112 мкм/л
34 (15,2%)
Ультразвуковое
исследование
• расширение общего желчного протока до 8 мм
по данным УЗИ 224 (100%)
• умеренное расширение внутрипеченочных
протоков 34 (15,2%)
• увеличение головки поджелудочной железы –
164 (73,2%)
Интраоперационные данные
• Острый калькулезный холецистит
138 (61,6%)
• Хронический калькулезный холецистит
• 86 (38,4%)
• Увеличение головки поджелудочной
железы 58 (25,9%)
• Единичные пятна стеатонекроза по ходу
большого и малого сальника 38 (17%)
Интраоперационная
холангиография
Показания к проведению
фиброхоледохоскопии
Наличие мелких конкрементов в желчном
пузыре
 Расширение холедоха более 8 мм
 Расширение пузырного протока более 4 мм

Ревизия внутрипротоковой системы
печени и внепеченочных желчных
протоков.
Ревизия внутрипротоковой системы
печени и внепеченочных желчных
протоков 2
Данные ревизии протоковой системы

Наличие конкрементов от 3-6
мм в диаметре с полулунным
сдавлением
интрапанкреатической части
холедоха
195 (87%)

Наличие мелких
конкрементов в общем
желчным протоке с
явлениями острого папиллита
(отек устья, точечные
изъязвления на слизистой)
29 (12,9%)
Данные ревизии протоковой системы
Удаление конкрементов
Завершение ревизии протоковой
системы

Наружное дренирование (по Керу,
Пиковскому) 121

Наружное дренирование с сочетанием с
антеградным билиарным стентированием
103
Билиарные стенты
Методика билиарного стентирования
Схема антеградного билиарного
стентирования
Результаты оперативного
лечения

В послеоперационном периоде у 4 больных
прогрессировала клиника острого панкреатита
с развитием деструктивных процессов.

Показатели амилазы крови восстановились до
нормы в течении трех суток.

Показатели билирубина восстановились в
течении 5 суток.
Наружные потери желчи
• Наружное дренирование – 500-700мл
желчи на протяжении 5-6 суток.
• Антеградное стентирование – 70-150мл
желчи с первых суток
послеоперационного периода
Контрольное исследование
• В группе с антеградным
билиарным стентированием
удаление наружного дренажа
производилось на 14 сутки
после черездренажной
холангиографии.
• В группе с наружным
дренированием на 18-20
сутки
Повторные эндоскопические
вмешательства
• У
11
(10,4%)
больных
с
антеградным
стентированием
выявлено нарушение оттока
контрастного
вещества
из-за
сужения
интрапанкреатической части холедоха.
• Больным произведена эндоскопическая замена
стента с большим диаметром и удаление стента
производилось через 3 месяца.
• 4 пациента в настоящее время находятся под
наблюдением.
• У 14 (11,5%) больных с наружным дренированием потери желчи в сутки – 600-800 мл.
• Больным произведена сфинктеропапиллотомия с
попыткой установки билиарного стента.
• без осложнений – 9 больных
• кровотечение из БДС – 2 больных
• перфорация забрюшинной части
ДПК – 3 больных (1 больной с
развитием панкреонекроза и
летальным исходом)
Результаты
Риск
развития
деструктивных
форм
панкреатита на фоне острого билиарного
панкреатита остается достаточно высоким и не
зависит от выбора способа дренирования
протоковой системы печени.
 Методика антеградного билиарного
стентирования позволяет избежать в
ближайшем отдаленном послеоперационном
периоде высоких наружных потерь желчи, что
неизбежно при сдавлении
интрапанкреатической части холедоха


Антеградное билиарное стентирование в
большинстве случаев позволяет избежать
выполнение
сфинктеропапиллотомии
и
ограничивает вмешательство на большом
дуоденальном соске в пределах его устья, что
не приводит к глубокой инвалидности
пациентов, которая возникает при частичном
или
полном
разрушении
сфинктерного
аппарата БДС.

Антеградное
билиарное
стентирование
позволяет
сохраняет
трудоспсобность
работающего
контингента
и
требует
исключительно амбулаторного наблюдения.