«Диагностика и лечение тревожных, депрессивных и астенических расстройств» Российский государственный медицинский
advertisement
Российский государственный медицинский университет Кафедра неврологии ФУВ «Диагностика и лечение тревожных, депрессивных и астенических расстройств» Доцент А.В.Федотова ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА приоритетное направление современного здравоохранения Цель восстановительной медицины – полноценное здоровье индивида Здоровье индивида - это процесс сохранения и развития психических, физиологических, биологических особенностей человека, его оптимальной трудовой способности, социальной активности при максимальной продолжительности активной жизни 6 составляющих полноценного здоровья Физическая Психо-эмоциональная Интеллектуальная Профессиональная Социальная Духовная Присуще только человеку духовная социальная Профессиональная Интеллектуальная физическая Психоэмоционал Присуще некоторым видам высших млекопитающих Проблема даже в одной из составляющих влияет на общее состояние здоровья и резервные возможности организма напрямую или опосредованно выходя на психосоматический уровень здоровья КТО И КОГДА обратил внимание на связь эмоций с физическим здоровьем Авиценна, 2 век н.э. И.П. Павлов, 1924 год Ганс Селье (1907-1982) 1959 год «Неспецифический ответ организма на любое требование, которое к нему предъявляется» Совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций, вызываемых воздействием различных по интенсивности стимулов окружающей нас среды, трудными жизненными ситуациями П.К. Анохин (1898-1974) 1965 год «Эмоциональные напряжения как предпосылки к развитию нейрогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы» Способность к приспособлению и выживанию для обеспечения жизни на всех уровнях сложности. Это основа поддержания постоянства внутренней среды и сопротивления стрессам Психофизиологическое состояние человека, обеспечивающее оптимальную адаптацию к экстремальным условиям, позволяющую решать возложенные на него служебные и бытовые задачи без потерь (физических и психических), т.е. находясь в состоянии психофизиологического равновесия стрессор Адаптационные возможности стрессор стрессор стрессор стрессор стрессор стрессор конфликт «срыв» Сомато-вегетативные нарушения Аффективная нарушения «срыв» сочетание Человечество существует 50 тысяч лет 800 поколений (продолжительность жизни 63 года) 650 2 провели жизнь в пещерах технический прогресс 70 начали осуществлять связь между собой 3 4 научились измерять время начали пользоваться электромотором ДЕПРЕССИЯ ТРЕВОГА АСТЕНИЯ 25% 30% 20% Коморбидность – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая К.) у одного пациента патогенетически взаимодействующих между собой или совпадающих по времени (хронологическая К.) 1. Одно из них создает условия для развития другого 2. Первое является этапом развития второго 3. Оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов 4. Имеют общие механизмы патогенеза Тревога – это проценты, которые мы авансом платим нашим неприятностям. (Уильям Индж) Тревога – отрицательные эмоциональные переживания, обусловленные ожиданием чего-то опасного, имеющего диффузный характер, не связанного с конкретным событием Тревога – это тонкий ручеёк страха, текущий в голове. Если ему дать волю, он проложит русло, в которое утекут все другие мысли. Артур Сомерс Рош (Arthur Somers Roche) Нормальная (адаптивная) Связана с угрожающей ситуацией Возрастает в условиях значимости выбора Усиливается при недостатке информации Усиливается при нехватке времени Патологическая (дезадаптивная) Может провоцироваться внешними обстоятельствами Обусловлена внутренними причинами Не связана с реальной угрозой и не адекватна значимости ситуации Имеет конкретные клинические проявления Клинические проявления тревожных расстройств Психические симптомы тревога беспокойство по мелочам раздражительность и нетерпеливость ощущение напряженности, скованность неспособность расслабиться ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва невозможность сконцентрироваться ухудшение памяти трудности засыпания и нарушения ночного сна быстрая утомляемость страхи Клинические проявления тревожных расстройств Соматические (вегетативные) симптомы учащенное сердцебиение приливы жара или холода потливость, холодные и влажные ладони ощущение «кома» в горле чувство нехватки воздуха боли в груди тошнота, понос, боли в животе сухость во рту головокружение, предобморочное состояние тремор, подергивания мышц, вздрагивания напряжение и боль в мышцах учащенное мочеиспускание снижение либидо, импотенция. Особенности соматических проявлений тревоги • Полисистемность • Наличие связи с динамикой психогенной ситуации • Редукция соматических жалоб под влиянием седативных средств • Необычность клинических проявлений и непохожесть на известные соматические страдания • Отсутствие объективных клинических и параклинических признаков органической патологии • Особая «фантастическая» внутренняя картина болезни Классификация тревожных расстройств: МКБ-10 Тревожные расстройства генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное паническое Фобические расстройства простые фобии социофобия агорафобия Обсессивно-компульсивные расстройства Реакции на стрессовый раздражитель простое реактивное ТР посттравматическое стрессорное расст. Диагностические критерии различных типов тревожных расстройств Тип расстройства Диагностические критерии Генерализованное Тревожное расстройство формируется вне зависимости от тревожное конкретного жизненного события. расстройство Как минимум 6 из общих симптомов тревоги наблюдаются ежедневно в течение 6 и более месяцев Диагностические критерии различных типов тревожных расстройств Тип расстройства Диагностические критерии Фобии Тревога связана с определенными ситуациями (ситуационная тревога, возникающая в ответ на предъявление известного раздражителя), сопровождающаяся реакцией избегания Диагностические критерии различных типов тревожных расстройств Тип расстройства Диагностические критерии Обсессивнокомпульсивное расстройство Включает навязчивый (обсессивный) и вынужденный (компульсивный) компонент. Назойливые повторяющиеся мысли, которые больной не в состоянии сам подавить, и повторные стереотипные действия, выполняемые в ответ на навязчивую идею Диагностические критерии различных типов тревожных расстройств Тип расстройства Реактивные формы тревожных расстройств Диагностические критерии Чрезмерная болезненная реакция на какоелибо жизненное событие Терминология Вегетативный криз (пароксизм), Вегетативно-сосудистый криз, Церебральные вегетативные припадки, Диэнцефальные кризы, Вегетативная эпилепсия Гипервентиляционные приступы, Эмоционально-вегетативные кризы, Панические атаки Из книги бытия: « Только один жил с начала света диагностические критерии: А.от Приступы , вонаселения время которых 4 (или более) 1,5 до 4% страдают ПР из нижеперечисленных симптомов возникают внезапно и достигают своего пика в течение дебют третье десятилетие 10 минут Б. Повторяемость приступов. На протяжении 4 женщины чаще чем мужчины недель должно быть по крайней мере 4 приступа В. Появление приступа не зависит от какого-либо органического фактора «Из книги бытия: "Только один жил с начала света и до его конца - страх".» Станислав Ежи Лец Клинические проявления типичной ПА Диспное Одышка Удушье Тошнота Дискомфорт в абдомин. области Дыхат. ЖКТ Эмоцион. Когнитив. Дереализация Деперсонализация Серд- С. Сердцебиение Дискомфорт в области сердца Страх Тревога Вестибул. Вазомотор. Липотимии Парестезии Озноб Головокружение Клинические проявления типичной ПА Сердцебиение Дискомфорт в области сердца Страх Сердечно- Эмоциональные сосуд. Диспноэ (одышка) Удушье ДыхатльПаническая ные атака ЖКТ Когнитивные • Повторяемость • Не обусловленные органическими факторами (кофеин, дистириоз) Дереализация Деперсонализация Вестибулярные Вазомоторные Тошнота Дискомфорт в абдоминальной области • Не менее 4 симптомов Парестезии Ознобы Волны жара и холода Липотомии Головокружение Клинические проявления атипичных ПА Отсутствие эмоций Депрессивные расстройства Агрессия Фобии Астения Головные боли Кардиалгии Абдоминалгии Других областях Ком в горле Псевдопарезы Нарушения речи и голоса Нарушения зрения и луха Не страховые эмоции Алгии Паническая Сенестопатии атака В области - головы - сердца - абдоминальной области - других областях Функциональные неврологические Дизбазия Судороги Утрата сознания Элементы “истерической дуги” Депрессия - психопатологическое состояние,характеризующееся сочетанием подавленного настроения, снижением психической и двигательной активности с соматическими и, в первую очередь, с вегетативными с-ми Основные 1. Пониженное или печальное настроение 2. Утрата интересов или чувства удовольствия Дополнительные 1. Нарушения сна 2. Чувство вины или низкая самооценка 3. Утомляемость или снижение активности 4. Трудности при сосредоточении 5. Возбуждение или заторможенность дв-й или речи 6. Расстройства аппетита 7. Суицидальные мысли или действия 8. Снижение полового влечения Симптомы учитываются, если присутствуют ежедневно, не менее 2-х недель. Для диагностики депрессивного эпизода легкой степени тяжести достаточно 2-х основных симптомов и 2-х дополнительных. Клинический метод Психометрические методы: - шкала Гамильтона - шкала Монтгомери-Асберга - шкала Цунга - тест Бека - MMPI - цветовой тест Люшера - проективные методики Нейрофизиологические методы: - когнитивные ВП (Р300, КНО) - КСА ЭЭГ - R3 Распространенность • 18-25% женщин и 7-12% мужчин из всего населения хотя бы раз в жизни перенесли депрессивное состояние • Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины • Частота депрессий у больных соматических и неврологических стационаров достигает 57% I. Депрессии у больных с текущим органическим неврологическим заболеванием: • болезнь Паркинсона (50%) • синдром паркинсонизма (30-90%) • сосудистые поражения головного мозга: – постинсультная депрессия (20-50%) – сосудистая деменция (30-71%) • болезнь Альцгеймера • рассеянный склероз (44%) • поражение мозга гипоксического, аутоиммунного, метаболического, интоксикационного характера II. Депрессия как результата длительной лекарственной терапии: – – – – – – – – – – гипотензивные средства гормоны антиконвульсанты аналгетики и НПВС кардиальные средства антибиотики сульфаниламиды противотуберкулезные средства транквилизаторы препараты леводоны III. Реактивная или психогенная депрессия – реактивное состояние в ответ на болезнь – психотравмирующая ситуация – эмоциональный стресс 1. Депрессия - “психологический ответ” на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС (инсульт, SD…) 2. Депрессия - прямое следствие локального поражения мозга 3. Депрессия - фактор риска сосудистых заболеваний, инсульта… 4. Сочетание всех перечисленных ситуаций у одного больного Синонимы: вегетативная, маскированная, амбулаторная, скрытая, ларвированная, алекситимическая Доминирующие симптомы: депрессивное расстройство Вегетативные не осознается Соматические подтверждение диагноза Алгические требует полного соматического убеждены в наличии редкой, тяжелой болезни Нарушение сна и неврологического обследования больного Нарушение аппетита Тревожные настаивают на Астенические тщательном обследовании Ипохондрические дифференциально-диагностические признаки Разрыв между полиморфизмом соматовегетативных проявление и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания Подчиненность клинических проявлений суточному ритму (улучшение вечером) Присоединение в дебюте или по мере динамики расстройства признаков негативной аффективности Сезонность манифестации симптоматики Ремитирующее течение Настойчивое обращение за мед.помощью Улучшение на фоне приема антидепрессантов Хроническая боль любой локализации (ХЕГБ: ХГБН, хроническая мигрень; фибромиалгия, ХМФБС) Возможные клинические проявления соматизированных депрессий Психовегетативные расстройства перманентного и пароксизмального течения (ПА) Сезонные аффективные расстройства (субсиндромальные САР 19%) Синдром предменструального напряжения Климактерические депрессии Нейроэндокринные и мотивационные расстройства (нервная булимия, центральная аменорея, нарушения сна) Синоним хроническая депрессия Прежние термины депрессивный невроз; невротическая депрессия Страдает 3-5% взрослого населения Начало в любом возрасте чаще после психотравм Хроническое состояние, которое характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении более половины всех дней за последние два года Подавленное настроение плюс не менее 2-х симптомов: • Сниженный или повышенный аппетит • Нарушения сна или сонливость • Низкая работоспособность и повышенная утомляемость • Заниженная самооценка • Нарушение концентрации внимания • Чувство безнадежности • Депрессии легкие или умеренные • Редки суицид.мысли и ангедония. • Доминируют астенических жалоб и нарушения сна • Хроническая боль. • Обращаются к терапевтам и неврологам 40% всех обращений к врачу, связано с болью по данным ВОЗ 90% всех болезней связано с болью У 10-20% острая боль трансформируется в хроническую и на них приходится 80% затрат здравоохранения • Клинический • Неврологический статус • Ортопедический статус • Параклинический • Психологический 1. Локализация 2. Интенсивность боли (ВАШ) 3. Течение болезни 4. Длительность боли (в течение дня,месяца, года) 5. Качественные характеристики боли (тест Мак Гилла) 6. Болевое поведение (комплексный болевой опросник и др.) (собственный и родителей) 7. Болевой анамнез 8. Эмоционально-личностные особенности и стратегии преодоления • • • • КТ или МТР,ПЭТ, УЗИ ВП (КНВ,ТВП,ЭС,R3) Альгометрия ЭНМГ • • • • Личностные методики Отношение к болезни Стратегии преодоления боли Стрессодоступность, тревога депрессия длительность – не менее 3-6 месяцев продолжительность боли (дни в месяц) характер боли синестопатическая окраска боли локализация боли болевое поведение болевой анамнез проторенный путь характерное синдромальное окружение действия, по которым обычно можно понять, что у индивида имеется боль (вокализация, мимические, жестикуляционные, позные проявления, прием анальгетиков, прекращение работы, обращение за медицинской помощью) гиперопека манипуляция совокупность вербальных, мимических, позных, жестикуляционных проявлений, направленных на подчеркивание присутствия болевого синдрома при отсутствии или минимальной выраженности его органического субстрата Соматоформное болевое расстройство (DSM IV) Расстройство основным патологическим проявлением которого является боль, тяжелая и длительная , которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями. Боль анатомически располагается в одном или более участках тела и является доминирующей в клинической картине Боль возникает при состояниях дистресса или нарушений в социальной или других важных сферах функционирования Психологические факторы играют основную и решающую роль в возникновении, усилении и поддержке боли Симптом или дефицит не являются симуляцией Наличие боли обеспечивает усиление поддержки и внимания со стороны родственников и медицинского персонала 1. Острые ургентного характера боли 2. Болевые синдромы тесно связанные с конверсионным моторным дефектом как по локализации, так и по динамике 3. Локализация боли в оральной или аногенитальной областях 4. Диффузные боли как основной фактор инвалидизации больного при отсутствии соматических причин для их возникновения Отличия психогенной боли и органической (Trethwan, 1988) 1. 2. 3. 4. 5. Трудность локализации боли Жалобы на боль постоянны Боль тесно связана с изменением настроения Трудности в качественной оценке при описании боли Привлечение внимания к боли усиливает ее остроту и продолжительность 1. Редукция депрессии 2. Усиление действия экзогенных и эндогенных аналгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов. 3.Стимуляция антиноцицептивных нисходящих систем Депрессии позднего возраста • Депрессия у пожилых в два раза чаще • Повышенный суицидальный риск • Большее число завершенных суицидов (наибольший риск суицида у мужчин старше 75 лет. Россия 2003. ВОЗ –40 суицидов на 100 тыс. нас.) • Больший % нераспознанных и не леченных депрессий • Плохие результаты лечения Особенности клиники депрессий позднего возраста Соматизированная симптоматика Ипохондрическая фиксация Апатия Тревога Астенические проявления Психалгии Нарушение когнитивных функций Особенности клиники депрессий позднего возраста • Мрачное настроение и пессимистические рассуждения; осуждение настоящего и полное отсутствие интереса к окружающему; ощущение одиночества, беспомощности, никчемности, обременительности; молчаливость и глубокое расстройство коммуникативных функций; сниженные семейная и социальная адаптация; стабильность состояния. Настораживающие симптомы Многочисленность, противоречивость, необычность, изменчивость жалоб, которые не укладываются в картину конкретного заболевания; Ранние утренние пробуждения; Снижение аппетита и быстрое похудение Суточное распределение проявлений болезни с пиком плохого самочувствия в утренние часы; Чувство выраженной усталости, которое предшествует умственной или физической нагрузке Депрессивные эпизоды в анамнезе или депрессия у прямых родственников Сосудистая депрессия 1 • Совместное начало Д. и цереброваскулярного заболевания (клиника плюс МРТ) • Когнитивные нарушения начинаются с р-ва исполнительных функций (планирование, организация, последовательность, абстракция), памяти или скорости переработки информации • Позднее начало – после 50 лет Сосудистая депрессия 2 • Не характерно чувство вины • Не характерна ажитация • Характерны апатия и заторможенность • Снижение интересов и удовольствия • Выражена беспомощность в повседневной жизни • В роду не характерны аффективные заболевания • Сигнал патологического процесса или болезни • Защитный, компенсаторный механизм • Клинический симптом Астения - универсальная реакция организма на любое состояние, реально или предположительно угрожающее истощением энергетических ресурсов. По принципу саморегуляции Снижение активности – снижение потребности в энергетических запасах Механизм реализации изменения в мотивационной сфере Церебральный уровень реализации структуры ЛРК, обеспечивающие адаптивное поведение 1. Астенический синдром (АС) 2. Синдром хронической усталости (Chronic Fatigue Syndrome -CFS) Полиморфны и неспецифичны Критерии диагностики астении Постоянное ощущение и/или жалобы на чувство общей слабости, повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки), а так же снижение работоспособности сочетаются со следующими симптомами: Критерии диагностики астении • когнитивные - нарушение внимания, рассеянность, снижение памяти • болевые - миалгии, головные боли напряжения, кардиалгии, абдоминалгии, боли в спине • вегетативная дисфункция - головокружение, диспепсия, тахикардия, гипервентиляция, гипергидроз • эмоциональные - внутреннее напряжение, тревога, лабильность или снижение настроения, раздражительность, страхи • мотивационные и обменно-эндокринные - диссомнии, снижение либидо, изменения аппетита, похудание, отеки, дисменорея • гиперестезии - повышенная чувствительность к свету и звуку «Синдром хронической усталости» Большие критерии Жалобы на слабость, утомляемость, снижение работоспособности Длительность более 6 месяцев Исключение соматических и инфекционных заболеваний «Синдром хронической усталости» Малые критерии Тревога, депрессия, раздражительность Субфебрилитет Боль в горле Миалгии и головные боли Слабость после незначительной нагрузки (>12 час.) Фотофобии Трудности сосредоточения Нарушение сна Астения Реактивная Первичная, ядерная, функциональная Вторичная, Физиогенные симптоматическая, астении органическая, соматогенная Конституциональный фактор Астения с детства Личностные характеристики (тревожность, сенситивность) Морфаноподобная конституция ПМК Артериальная гипотония, вестибулопатия, мигрени Психогенный фактор - невозможность достижения цели из-за: • личностных особенностей (высокий уровень притязаний при отсутствии соответствующих данных для реализации) • интрапсихического конфликта - невротические расстройства Неосознанное «не могу», «не хочу» превращается в осознанное «Нет сил» Физиологические: • • • беременность, лактация сезонный авитаминоз монотония Психо-физиологические: астения негативной адаптации Недостаточность адаптационных мех-в в условиях эмоционального напряжения • • Парциальные варианты (перцепторно-оптическая, перцепторноакустическая, перцепторно-оптико-акустическая) Астения при десинхронозе • синдром эмоционального выгорания Реабилитационный период после • • • • • операций, инфекций, травм, соматических катастроф (инфаркты, инсульты) кровотечений • Инфекционные заболевания (туберкулез, инфекционный эндокардит, вирусный гепатит, СПИД, инфекционный мононуклеоз) • Эндокринные и метаболические расстройства (гипер и гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Аддиссона, гипопитуитаризм, гипергликемия, гиперкальцемия, энцефалопатии ) • Сердечно-легочные заболевания (гипоксия) • Гематологические и соединительнотканные болезни (анемии, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, коллагенозы) • Онкологические заболевания (первичный рак и метастазы) • Неврологические заболевания полимиозиты, миопатии, миастения ) • Ятрогенные факторы ( прием гипотензивных, бета-блокаторов, гипнотиков и анксиолитиков, диуретиков, слабительных, миорелаксантов, кортикостероидов) • Профессиональные вредности (вибрация, радиация, токсические в-ва) • Психические заболевания (шизофрения, эндогенная депрессия) (дебют рассеянного склероза, Принципы терапии астении 1. Этиопатогенетическая 2. Общеукрепляющая 3. Иммунокорригирующая 4. Симптоматическая сочетание лекарственных и нелекарственных методов 1. Повышение стрессоустойчивости Релаксация 2. Снижение стрессодоступности полное расслабление тела и сознания Медитация созерцание Йога техника позволяющая познать и реализовать себя Надежда выздороветь – половина здоровья ТИПЫ АРТ-ТЕРАПИИ отчаяние Терапия рисунком Терапия цветом Тератия музыкой страхРасказы раздумье радость Назначают при неэффективности нелекарственной терапии Приоритет психотропной терапии Принципы лечения тревожных расстройств Выбор основного препарата зависит от типа тревожного расстройства: • при генерализованной тревоге – анксиолитик или седативный антидепрессант • тревожно-депрессивное расстройство: анксиолитик + антидепрессант или седативный антидепрессант • паническое расстройство: анксиолитик или седативный антидепрессант ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОГИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Нотта, Неврохель ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Персен, Новопассид, Саносан, Неврофлюкс БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ феназепам, диазепам, альпразолам, клоназепам, тазепам, тофизопам и др. АНТИДЕПРЕССАНТЫ - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (феварин, пароксетин, сертралин и др.) - трициклические (кломипрамин) «МАЛЫЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ тиоридазин (сонапакс), тиаприд АНКСИОЛИТИКИ ДРУГИХ ХИМИЧЕСКИХ ГРУПП гидроксизин 6000 лет 15 век до н.э. - алкоголь и опиаты 19 век – бромиды 20 век – барбитураты 60-е года 20 века – бензодиазепины Активной истории транквилизаторов чуть больше 40 лет Альпрозалам Диазепам Клоназепам Мидазолон Празепама Триазолам Эстазолам Бромазепам Клоразепам Лоразепам Нитразепам Темазепама Флуразепам Фенозепам Гидрозепам Лорметазепам Медазепам Оксазепам Тофизопам Флунитрозепам Хлордиазепоксид 1977 год в США выписано 13 млн. рецептов на элениум и 54 млн. рецептов на диазепам на За 20 лет более 500 млн. Человек приняли БД Бензодиазепины и их действие СНОТВОРНОЕ ПРОТИВОСУДОРОЖНОЕ АНКСИОЛИТИЧЕСКОЕ МИОРЕЛАКСАНТНОЕ СЕДАТИВНОЕ АМНЕСТИЧЕСКОЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ Побочные эффекты: - формирование зависимости - феномен «отдачи» - «поведенческая токсичность»: вялость, сонливость, мышечная гипотония, нарушение когнитивных функций (внимания, концентрации) - парадоксальные реакции (эйфория) 5-10% населения принимают бензодиазепины из них 50% - длительно или постоянно Максимальная длительность приема - не более 2-3 недель Альпрозалам Диазепам Клоназепам Лоразепам Медазепам Нитрозепам Оксазепам Тофизопам Фенозепам Хлордиазепаксид ! ! ! тревога монотерапия симптом Комбинорованная терапия синдром болезнь анксиолитик вегетокорректор стрессопротектор Грандаксин. Основные исследования Психо-неврология клиническая фармакология • • • • • • • • • • • Вейн А.М., Артеменко А.Р., 1998 Александровский Ю.А., 1998 Вейн А.М., Рябус М.В., 2000 Попов Ю.В., 1999 Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С., 2000 Ларикова Т.И., 2001 Сафаев Р.Д., Ардашев В.Н., 2004 Арушанян Э.Б. и соавт., 2004 Родцевич О.Г., 2005 Ярыгин Н.В., 2006 Бакумов П.А., Коротков Б.И., 2001 Грандаксин. Основные исследования Интернисты: кардиологи, терапевты, пульмонологи Скворцов К.Ю., Головачева Т.В., 2001 Гришкин Ю.Н., 1999 Пасечников В.Д., 2002 Стаценко М.Е., Говоруха О.А., 2003 Борозинец Ю.А., 2002 Крылов А.А., 1999 Шкарин В.В., 1999 Кулешова Э.В., 2000 Автандилов А.Г., Васильева С.Н., 2007 Плотникова Е.Ю., 2005 Шатихин А.И., 2001 Осипенко М.Ф., 2005 Вахрушев Я.М., Белова Е.В., 2004 Недогода С.В., Петров В.И., 2001 Гольдин Б.Г., Савицкая И.В., 1999 Черейская Н.К., Мартынова Н.В., Краснов В.Н., 2007 Грандаксин. Основные исследования Гинекология • • • • • • • • • Сидорова И.С. И соавт., 2006 Линева О.И., Муравец Е.Н., 2006 Доброхотова Ю.Э., 2005 Соловьева А.Д. и соавт., 2001 Шаповаленко С.А., 2000 Фаттахова Ф.А., 1999 Менделевич В.Д., 1999 Евтушенко И.Д., 2004 Пестрикова Т.Ю., Ковалева Т.Г., 2003 «Жизнь совсем без стрессов по идее так же невозможна, как жизнь состоящая из одних стрессов... но мы в России, выбрав второй путь ДО СИХ ПОР ЖИВЫ И ДАЖЕ РАЗМНОЖАЕМСЯ» В.В. Жириновский БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ В ЛЕЧЕНИИ ТРЕВОГИ • «Большие» , «ночные» - для лечения тревоги применять не следует нозепам (Тазепам), феназепам, хлордиазепоксид (Элениум) диазепам (Валиум, Седуксен, Реланиум) клоназепам (Антелепсин, Ривотрил), нитразепам (Эуноктин, Радедорм), мидазолам (Дормикум) «Малые», «дневные»: тофизопам (Грандаксин), бромазепам (Лексотан), альпразолам (Ксанакс), клобазам (Фризиум) Аспекты действия (есть у всех препаратов, но в разной степени) - противотревожное и вегетотропное - особ. присуще «дневным» - снотворное (диазепам, феназепам, мидазолам, нитразепам) - седативное (диазепам, феназепам, хлордиазепоксид - миорелаксирующее и противосудорожное (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) Терапия депрессий • Депрессия это болезнь, которую всегда необходимо лечить, вне зависимости от возраста пациента , сопутствующих заболеваний и причин депрессии. • Эффект антидепрессантов в пожилом возрасте наступает не ранее 6-8 недель терапии. Следует учитывать Наличие сочетанных неврологических и соматических хронических болезней,что увеличивает риск развития побочных эффектов и токсичность антидепр. Прием большого количества препаратов по поводу хронических заболеваний,что увеличивает риск лекарственных взаимодействий. Измененную фармакокинетику препаратов Изменение фармакокинетики антидепрессантов - пониженная метаболическая активность печеночных ферментов; - нарушение водно-солевого и жирового обменов; - замедление всасывания из ЖКТ; - замедление экскреции с мочой; - пониженное содержание альбуминов плазмы крови; - повышенная рецепторная чувствительность периферической и ЦНС, особенно холинергических и адренергических рецепторов. Факторы , учитываемые при назначении антидепрессантов молодой возраст косметические проблемы (избыточный вес) влияние на сексуальную функцию вождение машины беременность и кормление выраженность седации количество приемов лекарства в сутки пожилой возраст возможность применения при соматических заболеваниях совместимость с другими препаратами влияние на когнитивные функции (внимание, память) антихолинергические эффекты: сухость во рту, запоры, глаукома, увеличение веса . Правила назначения антидепрессантов 1. Учет дополнительных клинических эффектов: – антитревожного – антипанического – седативного – стимулирующего – аналгетического – анорексигенного – антиагрессивного – антифобического – антиобсессивного …….. Правила назначения антидепрессантов 2) Индивидуальный подбор дозы, терапевтическая дозадостаточная длительность терапии 3) Отставленность клинического эффекта 4) Учет побочных действий препарата 5) Поведенческая токсичность 6) Синдром отмены 7) Отсутствие привыкания 8) Предшествующий опыт пациента 9) Лекарственные взаимодействия 10) Степень токсичности препарата (кардиотоксичность, безопасность при случайной или преднамеренной передозировке) Клиническая классификация антидепрессантов Мосолов С.Н.(2000) Седативный эффект Стимулирующий эффект доксепин (синекван) амитриптилин (триптизол) миансерин (леривон, миансан) миртазапин (ремерон) тразадон (триттико) флувоксамин (феварин) мапротилин (лудиомил) сертралин (стимулотон) тианептин (коаксил) циталопрам (ципрамил) пароксетин (паксил) кломипрамин (анафранил) венлафаксин (велаксин) флуоксетин (прозак) милнаципран (иксел) имипрамин (мелипрамин) дезипрамин (петилил) моклобемид (аурорикс) ребоксетин (эдронакс) ниаламид (нуредал) ` Избирательность и сила действия антидепрессантов Препарат Амитриптилин Кломипрамин Мапротилин Миансерин Сертралин Флуоксетин Флувоксамин Пароксетин Циталопрам Норадренали н Серотонин Дофамин Последствия депрессии • Снижение качества жизни • Ухудшение течения любых органических заболеваний • Замедление выздоровления и восстановления функций • Укорочение продолжительности жизни у некурабельных больных • Длительно существующая депрессия приводит к органическим изменениям в головном мозге (данные ПЭТ, КТ, МРТ, патоморфологические изменения) Классификация антидепрессантов по механизму действия Обратимые Ингибиторы МАО - А Блокаторы обратного захвата НА и Серотонина Блокаторы обратного захвата норадреналина Моклобеми д Амитриптилин Мапротилин (лудиомил) Пиразидол Кломипрамин (анафранил) Миртазапин (ремерон) Миансерин (леривон) (аурорикс) Венлафаксин (Велаксин) Селективные блокаторы обратного захвата серотонина Флуоксетин (прозак) Пароксетин (Паксил) Сертралин (стимулотон) Циталопрам (ципрамил) Флувоксамин (феварин) Серотонинергические нейроны содержатся: серотонина -ядраНейромедиация шва в ростральной части мозга Серотонин как нейромедиатор: -- продолговатый мозг и 2% нисходящие пути в происходит ЦНС содержится в синаптической суммарного -- гипоталамус щели, пула воздействуя серотонина на -повышает настроение -- черная субстанция -контролирует импульсивные влечения -Контролирует половое поведение - 5НТ1 рецепторы Серотонин играет роль в: -- снижает уровень агрессивности рецепторы -регуляции эмоционального поведения --- 5НТ2 улучшает процесс засыпания - 5НТ3 рецепторы -- двигательной активности -- регулирует цикл сон-бодрствование может выполнять роль -- серотонин пищевом-поведении снижает аппетит нейромедиатора и нейромодулятора -терморегуляци -- снижает чувствительность к боли -- контроле нейроэндокриных систем -- сне Широкий спектр клинической эффективности Узкий спектр побочных действий Менее токсичны, более безопасны Хорошая переносимость Стимулотон Фармакокинетика •Возможность приема 1 раз в – сутки • Период полувыведения 26 часов •Прогнозируемость эффекта • Фармакокинетика – линейная • Ингибирование 450 – умеренное •Минимальный риск P лекарственного взаимодействия • Одинаковая фармакокинетика •Простое и безопасное использованиеу препарата у лиц любого возраста пожилых и молодых лиц Стимулотон Фармакодинамика •Эффективен при депрессии любого типа • Сбалансированность действия •Минимизированы побочные эффекты • Селективность действия •Может применяться в амбулаторной • Отсутствие физической, психической практике зависимости и синдрома отмены •Может применяться пациентов, • Отсутствие влиянияу на способность к продолжающих работать вождению автомобилем Стимулотон Российский опыт применения • • • • • • • • О.А.Шангина, В.И.Костин Эффективность препарата Стимулотон у пациентов пожилого возраста с коморбидной депрессией на фоне сердечно-сосудистой патологии. Барденштейн Л.М., Задионченко В.С., Скорик Ю.В. «Современный подход к терапии пациентов, страдающих депрессивным расстройством в сочетании с ишемической болезнью сердца» Барденштейн Л.М., Скорик Ю.В., Ялымов А.А. Депрессия – важный фактор риска развития острого коронарного синдрома. В.М.Волошин, И.Н. Татарова, Е.В.Корень « Опыт применения Стимулотона (сертралина) при терапии депрессий и обсессивнокомпульсивных расстройств в детско-подростковой практике» Н.А.Мазаева, Н.Е.Кравченко «К проблеме амбулаторной терапии непсихотических депрессивных расстройств у подростков». «Психическое здоровье», №4, 2006. Дюкова Г.М., Обухова А.В. «Эффективность и безопасность препарата Стимулотон у пациентов с хроническими посттравматическими головными болями» Павленко С.С., Филатова О.В., Вуйлов В.М. «Применение Стимулотона (сертралина) в комплексной терапии пациентов с хроническими болями в нижней части спины» М.В.Путилина, А.И.Федин Постинсультная депрессия, возможности терапии у больных в остром периоде инсульта. НА ПЕРВОМ ВИЗИТЕ К ВРАЧУ Видишь отдыхающего – ПОМОГИ ЕМУ!! единственный препарат для лечения астении с научно обоснованным механизмом действия и доказанной эффективностью Липофильные H3C N N свойства S NH2 O N CH3 CH3 CH3 Быстро всасывается N 5 часов O через 1-2 часа O H3C полувыведения в плазме крови O S O Период Пик концентрации CH3 N NH2 CH3 O H H N * CH3 из ЖКТ Легко проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в различных структурах цнс Пирамидные клетки гиппокампа Зернистый слой коры мозжечка RAS Клетки Пуркинье зубчатая извилина Избирательно накапливается в структурах головного мозга ответственных за развитие астении на клеточном уровне: увеличивает синтез ацетил-Ко-А ускоряет синтез молекул АТФ увеличивает синтез Ах на нейрофизиологическом уровне: увеличивает плотность М-холинорец. стриатум –психомоторная координация антеровентральный таламус – эмоции и мотивации гиппокамп – память, внимание, запоминание восстанавливает циркадианные ритмы обладает серотонинэргической активностью увеличивает синтез серотонина увеличивает высвобождение серотонина 30 студентов различных дисциплин в возрасте от 18 до 29 лет 93% улучшение через 20 дней 46 человек в возрасте от 70 до 98 лет с расстройствами адаптации и интеллекта Эффективность 80% 51 женщина в послеродовом периоде Эффективность 87% 20 больных с постинфекционной астенией(от 16 до 66 лет). Эффективность 94% 30 больных перенесших инфаркт (от 47 до 77 лет). Уменьшение частоты приступов стенокардии. Увеличение толерантности к нагрузке 23 больных, с синдромом раздраженного кишечника средний возраст 42. Эффективность 69,4% 50 мужчин с эректильной дисфункцией, средний возраст 43 года. усиление либидо, эрекции 30 больных перенесших инсульт, средний возраст 68 года. Улучшает физический статус и уменьшает общую астенизацию 36 пациентов после ЧМТ с коммоционным с-мом достоверное улучшение клинических и нейропсихологических тестов 74 спортсмены топ-класса, улучшает общий показатель адаптации к нагрузкам и после них духовная Профессиональная социальная физическая Интеллектуальная Психоэмоционал
