причины развития ибс

Основные симптомы и
синдромы при ишемической
болезни сердца
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• ИБС- синонимы: коронарная болезнь,
коронарная недостаточность - это
острое или хроническое заболевание,
которое развивается в результате
нарушения равновесия между
потребностью миокарда в кислороде и
его доставкой с кровью.
Этиология.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Курение
Дислипидемия
Повышение артериального давления
Сахарный диабет
Ожирение
Диетические факторы
Тромбогенные факторы
Недостаточная физическая активность
Злоупотребление алкоголем
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИБС
• 85 % - стенозирующий атеросклероз
•
•
•
•
венечных артерий
10 % спазм венечных артерий
5 % транзиторные тромбоцитарные агрегаты
100 % комбинация указанных факторов
Мужчины болеют на ИБС в 4 разы чаще, чем
женщины
Патогенез атеросклероза
Клинические формы ИБС
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия
2.1 Стенокардия напряжения
2.1.1 Стенокардия напряжения, впервые возникшая
2.1.2 Стабильная стенокардия напряжения
2.1.3 Прогрессирующая стенокардия напряжения
2.3 Спонтанная (особенная, Принцметала) стенокардия
3. ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)
4. ПОСТИНФАРКТНИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ
5. БЕЗБОЛЕВА ИШЕМИЯ МИОКАРДА
6. НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (форма)
7. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (стадия, ФК)
СТЕНОКАРДИЯ: определение
•
В классическом описании
(Геберден, 1764) - стенокардия
(грудная жаба) - это
приступообразные, давящие боли или
дискомфорт за грудиной, которые
возникают при физическом или
психическом напряжении и связанные
с ишемией миокарда
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Способствуют притупам стенокардии:
физическая нагрузка;
·
психоэмоциональные напряжения;
·
действие холода;
·
прием большого количества еды;
·
курение;
Облегчают боль:
прекращение нагрузки;
·
прием нитроглицерина;
·
приступ стенокардии быстре снимается,
когда больной стоит или лежит.
ФУНКЦИРНАЛЬНые КЛАССЫ
СТЕНОКАРДИИ
•
•
•
•
I ФК - приступы стенокардии возникают при нагрузке очень
высокой интенсивности (при ВЕМ - 125 вт и больше), 1 - 2
раза в год
ІІ ФК - приступы стенокардии возникают при ходьбе по
ровной местности и на расстояние больше 500м, при подъеме
выше 1 этажа (при ВЕМ - 75 - 100 вт), 2 - 3 раза в неделю
ІІІ ФК - приступы стенокардии возникают при хотьбе по
ровной местности на расстояние 200 - 300 м, при подъеме на
1 этаж (при ВЕМ - 50 вт). Послеинфарктная стенокардия.
ІV ФК - приступы стенокардии возникают при хотьбе по
ровной местности на расстояние менее 100 м, а также в покое
(при ВЕМ - 25 вт). Сочетания коронарной и миокардиальной
недостаточности
Клиника.
• Важнейшим признаком стенокардии является
приступообразная боль в области сердца
сжимающего, режущего и/или жгущего
характера с локализацией за грудиной,
которая иррадиирует в левую руку (левую
лопатку, левую половину шеи, нижнюю
челюсть, иногда - в правое плечо или
лопатку). Длительность боли 5-10 мин. (чаще
всего - 2-5 мин.).
При впервые возникшей стенокардии приступы
ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне
полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.
Подострую стенокардию покоя диагностируют, если
приступы агнинозной боли возникли былее чем 48 год назад.
При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли,
напротив, повторяются на протяжении последних 48 час.
Однако наибольшее значение в структуре нестабильной
стенокардии имеет прогрессирующая стенокардия.
.
 Характерной для прогрессирующей стенокардии
является сжимающая боль за грудиной, которая то
стихает, то нарастает, не устраняется употреблением
нитратов, сопровождается холодным потом,
одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды
нападений ангинозной боли учащаются, а
межприступные периоды укорачиваются. Каждое
следующее нападение тяжелее, чем предыдущее.
Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид), которые
раньше устраняли нападения боли, неэффективны,
хотя больной употребляет значительно больше их
количества, чем обычно. Боль может возникнуть не
обязательно в связи с психоэмоциональной или
физической нагрузкой, но и в состоянии покоя.
Иногда лишь наркотические средства устраняют его.
На фоне стенокардии может возникать приступ
острой левожелудочковой недостаточности с
удушьем, сухим кашлем, клокотанием в груди
Диагностика стенокардии.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
функциональные пробы:
- холодовая проба;
·
- гипервентиляционная проба;
пробы с динамической нагрузкой:
а) велоэргометрия;
·
б) тредмил-тест;
психоэмоциональный стрессовый тест;
фармакологические пробы;
а) с дипиридамолом;
·
б) с изадрином;
·
в) с эргометрином;
чрезпищеводная предсердная электростимуляция;
круглосуточное мониторувание ЭКГ;
коронарная ангиография.
Тести з фізичним навантаженням застосовують
для верифікації діагнозу стенокардії
Частота наблюдений
 2-3 раза в год в зависимости от
функционального класса
Осмотры врачей других
специальностей
• Кардиолог
• Врач-реабилитолог
• Невропатолог
• Психотерапевт 1 раз в году
• Другие специалисты - по показаниями
Перечень и частота
лабораторных обследований
• Общий анализ крови - 1 раз в году
• Биохимический ан. крови (спектр
липидов, холестерин - 1 раз в году
• ЭКГ и функциональные пробы - 2-3
разы в год в зависимости от
функционального класса.
Лечебно - оздоровительные
мероприятия
• Трудоустройство. Психопрофилактика.
• Медикаментозная профилактика и терапия
• (нитраты, другие антиангинальные
препараты по ступенчастой схеме) по
показаниям в зависимости от
функционального класса и сопутствующих
нарушений. ЛФК, санаторно-курортное
лечение. Оздоровление в санаториипрофилактории
Критерии эффективности
диспансеризации
• Улучшение клинических показателей.
Снижение временной
неработоспособности.
• Перевод в ІІ группу диспансерного
наблюдения.
• В ІІІ группе - снижение частоты новых
случаев ИМ, случаев коронарной
смерти.
Определение.
 Инфаркт миокарда (ИМ) - некроз
участка сердечного мишцы, которая
предопределена ишемией, которая
возникает остро как следствие
несоответствия коронарного кровотока
к потребностям миокарда.
Причины возникновения ИМ
• коронаротромбоз;
• разрыв атероматозной бляшки;
• кровоизлияние в атероматозную
бляшку;
• спазм коронарных артерий.
Клиническая картина
 Доминирующим синдромом при остром инфаркте
миокарда является боль в области сердца. Боль
имеет характер стенокардии, отличаясь тяжестью,
длительностью и отсутствием эффекта от приема
нитроглицерина. иррадиирующая в левое плечо,
руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное
пространство. Иногда болевой синдром
характеризуется одним длительным интенсивным
приступом, в некоторых случаях возникает несколько
приступов с постепенно нарастающей
интенсивностью и длительностью.
Вторым за тяжестью симптомом ИМ является
удушье. Оно может сопровождать болевой
синдром, или же быть единственным признаком
ИМ.
Характерна тахикардия, которая отличается
стойкостью и не зависит от повышения
температуры. Часто отмечаются разные виды
аритмии сердечной деятельности, которая
отображается на характере пульса и
аускультативной картине сердца.
Клинические варианты ИМ.
• Типичный - ангинозный вариант. Основной синдром - болевой.
• Атипичные:
• Астматический у старших людей, при повторных ИМ. Основной
•
•
•
•
•
•
и единственный симптом - удушье.
- Гастралгический - боль в животе, тошнота, рвота. Боль в
грудной клетке отсутствует.
- Аритмичный - нарушение ритма и проводимости.
- Церебральный - порушение мозгового кровообращения.
- Бессимптомный - ИМ без анамнезаи боли.
- Атипический болевий синдром - атипическая локализация
боли.
- Шоковый - на первый план выступает картина кардиогенного
шока
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ БОЛИ В ГРУДНОЙ
КЛЕТКЕ
•
•
•
•
•
•
•
При опросе обязательно уточнить
1. Характер боли.
2. Локализацию.
3. Длительность.
4. Иррадиацию.
5. Связь с физической, эмоциональной
нагрузкой, движениями, дыханием, приемом
еды, другими факторами.
6. Влияние разных медикаментов на боль.
Схематическое изображение ИМ: 1 –
субэндокардиальный, 2 – трансмуральный, 3 –
субэпикардильный, 4 - интрамуральный
ЭКГ в разных стадиях інфаркта
миокарда
З целью ранней диагностики ИМ определяют
концентрацию в крови больных тропонина Т –
компонента актин-мозинового комплекса
кардиомиоцитов
Схема проведения коронарографии
Диагностика ИМ:
•
•
•
•
•
•
Типичный анамнез и клиническая картина.
Характерные изменения на ЭКГ.
С помощью ЭКГ выделяют три зоны:
- зона ишемии - появление отрицательного
или высокого равнобедренного зубца Т;
- зона повреждения - смещение сегмента
S-Т;
- зона некроза - появление патологического
зубца Q.
Осложнения ИМ:
• нарушение возбудимости миокарда: аритмии
• - нарушение проводимости: блокады
• - острая недостаточность кровообращения: сердечная астма, отек
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
легких;
- кардиогенный шок:
- острая аневризма левого желудочка;
- перикардит;
- эндокардит;
-тромбоэмболические осложнения;
- внешние и внутренние разрывы сердца
- острые эрозии желудочного - кишечного тракта;
- желудочные - кишечные кровотечения;
- психозы;
постинфарктний синдром Дреслера (ранний до 14 дней, поздний)
Частота наблюдений
 После выписки из стационара больные,
которые перенесли острый ИМ,
оглядываются участковым терапевтом
дважды на неделю, дальше - 1 раз в
неделю в течение двух недель,
впоследствии - 1 раз в месяц на
протяжении года. В следующем частота
обзоров зависит от величины
коронарной недостаточности.
Осмотры врачей других
специальностей
• Врач кабинета функциональной
диагностики
• Врач - реабилитолог
• Психотерапевт 2 раза в год
• Другие специалисты по показаниям
Перечень и частота
лабораторных обследований
• Анализ крови -2 раза в год
• Холестерин, триглицериды - 2 раза в
год
• Протромбин еженедельно
• ЭКГ ежемесячно в первых пол года, 3
разы в год в следующие полтора года
• Трансаминазы и свертывающая
система крови по показаниям
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИБС
• 1. Влияние на факторы риска.
• 2. Изменение стиля жизни.
• 3. Медикаментозное лечение.
• 4. Эндоваскулярное лечения.
• 5. Хирургическое лечение
•
•
•
•
•
•
Модификация факторов
риска и изменение стиля
жизни
Курение - отказ, заместительная терапия
препаратами - антиникотинами.
Дислипидемия - диетическая и медикаментозная
коррекция при ХС > 4,5 ммоль/л, ХС - ЛПНЩ > 2,6
ммоль/л.
Ожирение - Средиземноморская диета (овощи,
фрукты, рыба, птица), снижение веса тела,
ограничения употребления NaСl, жидкости,
алкоголя, увеличение физической активности.
Артериальная гипертензия - антигипертензивная
терапия.
Сахарный диабет - диета, сахаропонижающие
препараты.
Дефицит эстрогенов - заместительная терапия
Схема лечения ИБС
• А - аспирин и антиангинальная терапия
•
•
•
•
•
(Aspirin and Antianginal therapy) .
В - в-блокаторы и антигипертензивные
(Beta-blocker and Blood pressure).
С - холестеринснижающие и отказ от
курения (Cigarette smoking and Cholesterol)
D - диета и антидиабетические (Diet and
Diabetes).
Е - изменение стиля жизни (Education and
Exercise)
Профилактика
• Первичная - борьба с факторами риска ИХС
•
(курение, избыточный вес тела, гиподинамия
и тому подобное).
Вторичная - индивидуально подобранная
медикаментозная терапия, направленная на
предупреждение возникновения повторных
эпизодов острой коронарной патологии,
застойной сердечной недостаточности и
летальных последствий.