Презентация 11 октября

Клиническая демонстрация
клиника общей хирургии
Клинический ординатор:
Шумаков Сергей Владимирович
Пациент В. 61 г. Рост - 175 см, масса - 60 кг
Основной диагноз :
Рак печеночного изгиба ободочной кишки
T3NxM1. Множественные метастазы
параректальной клетчатки и брыжейки
сигмовидной кишки.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая
болезнь II ст, АГ 2, РССО 2. Хронический
гастрит, ремиссия. Ревматоидный артрит.
• Операция (23.09.13):
Правосторонняя гемиколонэктомия.
Передняя аппаратная резекция прямой
кишки.
• Анестезия: сочетанная (общая
комбинированная с интубацией трахеи
и ИВЛ+эпидуральная)
• Течение анестезии гладкое,
осложнений не было
• Течение послеоперационного периода гладкое;
• Интенсивная терапия:
- обезболивание (НПВС+опиоиды+эпидурально
наропин);
- парэнтеральное и энтеральное питание;
- антибактериальная ( цефтриаксон 1г х 2 р/с,
метрогил 500 мг х 3 р/с);
- профилактика стрессовых язв ЖКТ;
- профилактика тромбоэмболических осложнений
(клексан 0,3 п/к 1 р/с);
• 27.09. (на 4-е сутки после операции) переведен в
палату хирургического отделения.
В субботу 28.09.13 (на 5-е сутки после
операции) :
• появились жалобы на резкую боль во
всех отделах живота;
• живот напряжен;
• перитонеальные симптомы
положительные;
• по дренажам 150 мл кишечного
содержимого;
• мерцательная аритмия 160 в мин.
Предварительный диагноз:
Перитонит. Несостоятельность
анастомоза?
Выставлены показания к
экстренной релапаротомии.
Анестезия: сочетанная
(общая комбинированная с
интубацией трахеи и ИВЛ +
эпидуральная)
Интраоперационно:
Венозный тромбоз в системе левой
толстокишечной и сигмовидной вен.
Некроз поперечно-ободочной,
нисходящей ободочной, сигмовидной и
прямой кишки. Перфорация поперечноободочной кишки в области илеотрансверзоанастомоза. Разлитой
каловый перитонит.
Объём операции:
Релапаротомия. Резекция дистального
участка подвздошной кишки в области
илео-трансверзоанастомоза, резекция
поперечно-ободочной, нисходящей
ободочной, сигмовидной кишки и культи
прямой кишки в области сигморектоанастомоза. Формирование
концевой илиостомы. Санация и
дренирование брюшной полости.
План интенсивной терапии:
• Продленная ИВЛ (2 сут)
аппаратом “PB-840”в режиме SIMV+PS;
• Седация и обезболивание
• Санационная фибробронхоскопия;
• Инфузионно-трансфузионная терапия;
• Парэнтеральное питание;
• Имипенем 4 г/ сут;
• Постоянная инфузия кордарона;
• Профилактика стрессовых язв ЖКТ;
• Профилактика тромбоэмболических
29.09.13 на 2-е сутки после реоперации
Инфильтративных
изменений не
выявлено.
Двусторонний
диффузный
пневмофиброз.
Правый синус
свободен. В левом
нельзя исключить
незначительное
количество жидкости.
Течение послеоперационного
периода
• Сознание оглушение – ясное;
• Дыхание самостоятельное, тахипноэ с ЧД до
24 в минуту, SpO2 97-98%;
• Т 37,5-38,10С, лейкоцитопения 2,8-3,6х109/л,
палочкоядерные 12%;
• Прокальцитонин >2 мг/мл;
• Перистальтика полностью восстановилась на
3-е сутки после операции;
• НГИ зонд удален на 4-е сутки после операции
На 4-е сутки после релапаротомии
(02.10.13)
•
•
•
•
жалобы на одышку;
ЧД 32-35 в мин;
SatO2 94-96%;
РаО2 78,9 мм. рт. ст.; РаСО2 42 мм. рт.
ст.; рН 7,48; ВЕ 7,48; Lac 0,9 ммоль/л;
• PO2/FiO2 = 200;
• АД 140/85мм.рт.ст., ЧСС 75 уд.мин.
области
инфильтрации
округлой формы с
нечеткими краями на
уровне V, IIX ребер
справа и V ребра
слева.
Небольшое
количество жидкости
в обоих плевральных
синусах
• Начата неинвазивная респираторная
поддержка аппаратом BIPAP Vision
СРАР 6-7 см.вод.ст.,
FiO2 50%,
ДО 400-460 мл.,
ЧД 26-28/мин.
• При санационной ФБС санируется
большое количество гнойной мокроты
• после проведенных мероприятий
состояние улучшилось;
• cознание ясное, контактен, адекватен;
• ЧД 26-28 в минуту, SatO2 100%;
• РаО2 144 мм. рт. ст.; РаСО2 45 мм. рт.
ст.; рН 7,44; ВЕ 8; Lac 0,9 ммоль/л;
• PO2/FiO2 = 288;
• АД 140-135/85-80 мм. рт. ст., ЧСС 82-76
в мин, ЦВД 10 см. вод. ст.
1 сут
(2.10.13)
2 сут
(3.10.13)
Непрерывно
с
перерывами
по 1 часу
2
3
2
1
-
32-35
24-26
19-24
22-24
20-24
РаО2, мм рт
ст
71 / 144
158
102
104
125
FiO2 %
35 / 50
50
35
30
30
РаО2/FiO2
202/288
316
291
346
416
95-96
98-100
97-100
98-100
99-100
Неинвазив
ная ВВЛ
ФБС
ЧД
SpO2 %
3 сут
(4.10.13)
4 сут
(5.10.13)
5 сут
(6.10.13)
4 сеанса за 4 сеанса за 2 сеанса за
день по 2
день
день
часа
9-е сутки после релапаротомии (07.10.13)
отмечается
положительная
динамика
На 11-е сутки от повторной
операции (09.10.13) переведён в
палату хирургического отделения
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ