Острый респираторный дистресс синдром у больного с острым

Острый респираторный дистресс-синдром
у больного с острым деструктивным
панкреатитом
клинический ординатор Кириллов Д.И.
Острый респираторный дистресс-синдром
синдром
неспецифического
поражения
лёгких,
обусловленный повреждением эндотелия или дефицитом
сурфактанта,
приводящий
к
прогрессирующей
гипоксемии, возникающей вследствие снижения легочного
комплайнса, блока диффузии кислорода через альвеолокапиллярную
мембрану,
венозно-артериального
шунтирования крови и, требующий респираторной
поддержки и других методов коррекции кислородотранспортной функции крови
Этиология
Диагностические критерии ОРДС*
1. острое начало;
2. наличие этиологического фактора;
3. билатеральные
инфильтраты
на
фронтальной
рентгенограмме;
4. индекс оксигенации меньше 200;
5. ДЗЛА меньше 18 или отсутствие клинических признаков
лёгочной гипертензии
*Протокол ведения больных «Диагностика и интенсивная терапия синдрома
острого повреждения легких и острого респираторного дистресссиндрома» (ОСТ 91500.11.0001-2002)
Больной М
Возраст 35 лет
Жалобы:
1. боль высокой интенсивности, постоянного характера, в
эпигастральной
области,
правом
подреберье,
иррадиирующая в спину;
2. тошноту;
3. многократную рвоту на высоте болей, провоцирующую
усиление болевого снидрома.
An. morbi:
• считает себя больным в течение последних суток;
• в течение 20 лет злоупотребляет алкогольными напитками,
пьёт запоями, толерантность 2 л водки в сутки,
продолжительность последнего запоя 2 месяца
Объективно
Состояние тяжёлое. Сознание ясное. Адекватная оценка
собственного состояния утрачена. Температура тела
36,8°С.
Дыхание самостоятельное, эффективное, с частотой 15-17 в
минуту, SaO2 97-99%.
Гемодинамика стабильная: АД 125/70, ЧСС 95 уд/мин
Живот подвздут, при пальпации болезненный в
эпигастральной области и правом подреберье.
Инструментальные исследования:
• УЗИ
при
поступлении:
острый
панкреатит,
парапанкреатит;
• на рентгенограмме органов грудной и брюшной полости
патологические изменения отсутствуют.
При поступлении
Общий анализ
крови:
эритроциты 3,99 × 1012/л;
гемоглобин 156 г/л;
гематокрит 43,7%;
тромбоциты 181 × 109/л;
лейкоциты 10,3 × 109/л;
гранулоциты 90,5%;
лимфоциты 7,6%;
моноциты 1,9%;
Биохимический анализ
крови:
амилаза 1340 ед/л;
липаза 1740 ед/л;
о. билирубин 35,1 мкмоль/л;
АЛТ 35 ед/л;
АСТ 98,1 ед/л;
общий белок 60 г/л;
калий 3,3 ммоль/л.
мочи:
амилаза 3405 ед/л.
Интенсивная терапия в 1-е сутки
Пункция и катетеризация правой подключичной вены;
Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты – 4100
мл (за первые );
3. Специфическая и антисекреторная терапия: 750 мг 5фторурацила, октреотид – 0,1 × 3 р/сут, квамател 20 мг × 2
р/сут;
4. Антибиотикопрофилактика: метрогил 100,0 × 3 раза,
цефтриаксон 1 гр × 2 раза;
5. Обезболивание: трамадол +диклофенак;
6. Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза,
гептрал 400 мг × 2 раза;
7. Спазмолитики: но-шпа, платифиллин.
Диурез 500 мл.
Гидробаланс с учётом перспирационных потерь +3400 мл.
1.
2.
2-е сутки после поступления
Состояние тяжёлое, с отрицательной динамикой:
1. Появление и нарастание перитонеальной симптоматики;
2. УЗИ: субтотальный панкреонекроз, жидкость в брюшной
полости, ферментативный перитонит;
3. Делириозный синдром.
Оперативное вмешательство: лапароскопическая санация и
дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.
(амилаза экссудата брюшной полости – 42100 ед/л)
Катетеризация эпидурального пространства:
Продленная эпидуральная аналгезия наропином 10
мг/час.
2-е сутки после поступления
Общий анализ
крови:
эритроциты 3,94 × 1012/л;
гемоглобин 157 г/л;
гематокрит 42,1%;
тромбоциты 117 × 109/л;
лейкоциты 13,2 × 109/л;
эозинофилы 3%;
палочкоядерные 10%;
сегментоядерные 65%
лимфоциты 14%;
моноциты 8%;
Биохимический анализ
крови:
амилаза 1020 ед/л;
липаза 1300 ед/л;
о. билирубин 24,5 мкмоль/л;
АЛТ 35 ед/л;
АСТ 113,4 ед/л;
общий белок 54,8 г/л;
С-реактивный белок 94,3 мг/л
3-и сутки после поступления
Параметр
SatO2, %
РаО2, мм. рт. ст.
12:00
94 - 96
-
18:00
96-98
72
РаСО2, мм. рт. ст.
Индекс оксигенации
Режим вентиляции
PS
37
180
SIMV
Pressure support, см
Pressure control, см
PEEP, см. вод. ст.
FiO2, %
10
5
40
12
12
15
60
Анализы крови 3-е сутки:
Общий анализ крови:
эритроциты 2,5 × 1012/л
гемоглобин 99 г/л
гематокрит 26,7%
тромбоциты 111 × 109/л
лейкоциты 3,6 × 109/л
Биохимический анализ крови:
амилаза 200 ед/л;
липаза 300 ед/л;
АСТ 169 ед/л;
общий белок 48 г/л;
С-реактивный белок 140 мг/л
4-е сутки после поступления
Параметр
SatO2, %
РаО2, мм. рт. ст.
РаСО2, мм. рт. ст.
Индекс оксигенации
Режим вентиляции
Pressure support, см
Pressure control, см
PEEP, см. вод. ст.
FiO2, %
4 сутки
92-95
64
31,5
140
SIMV
15
15
15
55
5-8 сутки в отделении реанимации
Параметр
SatO2, %
РаО2, мм. рт. ст.
РаСО2, мм. рт. ст.
Индекс оксигенации
Режим вентиляции
Pressure support, см
Pressure control, см
PEEP, см. вод. ст.
FiO2, %
4 сутки
92-95
64
31,5
140
SIMV
12
12
15
60
5-8 сутки
92-96
65-70
35-55
140-180
SIMV
15
15
15
40
Параметры вентиляции с 9 по 14 сутки
Параметр
9 сут
10 сут
11 сут
12 сут
13 сут
14 сут
SaO2
94-96
94-99
96-99
100
98-99
300
PaO2
80
90
87
125
89
94
PaCO2
44
47,4
33,4
30
34
33,3
PaO2/FiO2
200
225
190
330
280
300
SIMV
SIMV
PS
PS
PS
PS
PS
12
10
10
10
6
6
PC
12
10
-
-
-
-
PEEP
15
13
10
10
8
5
FiO2
40
40
40
35
30
30
Режим
Основные направления интенсивной терапии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
.
Парентеральное питание: глюкоза, аминоплазмаль, липофундин,
дипептивен, омегавен;
Энтеральное зондовое (внутрижелудочное) питание:
оксепа+осмолайт 1 – 1,5 л/сут (1500 – 1750 ккал/сут);
Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты в объеме ;
Профилактика стрессовых язв: квамател 20 мг × 2 р/сут;
Антибиотикотерапия: пиперациллина/тазобактам, бисептол;
Антимикотики: флуконазол 600 мг/сут;
Обезболивание: ДЭБ+ НПВС;
Иммунокоррекция: гамунекс
Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза,
гептрал 400 мг × 2 раза;
Витаминотерапия, пробиотики (линекс);
Заместительная ферментная терапия (пензитал)
Спасибо за внимание