Методы исследования печени. желудка, желчных путей и

НАЦИОНАЛЬНЫЙ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЛЕКЦИЯ №6
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ,
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
доц. Литвинова О.Н.
Печень — самый крупный непарный
орган брюшной полости массой 13001800 г. Она располагается в правом
подреберье, соседствуя с желудком,
двенадцатиперстной кишкой,
поджелудочной железой и
внепеченочными желчевыводящими
путями. Между этими органами имеется
тесная анатомическая и
функциональная взаимосвязь, в связи с
чем поражение одного из них, как
правило, сопровождается нарушением
функции и морфологическими
изменениями в других
На нижней поверхности печени
располагаются ворота печени, в
которые входят воротная вена,
собственно печеночная артерия и
нервы и выходят лимфатические
сосуду и общий печеночный проток,
который соединяясь с пузырным
протоком желчного пузыря, образуя
общий желчный проток, который
впадает в двенадцатиперстную кишку,
сливаясь с протоком поджелудочной
железы (вирсунговым протоком)
Функции печени:
участие в обмене белков;
участие в обмене углеводов;
участие в обмене жиров;
участие в обмене гормонов;
участие в обмене витаминов;
участие в водном обмене;
участие в минеральном обмене;
участие в пигментном обмене;
участие в в секреции и выделении желчи;
участие в обезвреживании многих
эндогенных и экзогенных веществ.
Значительную роль в пищеварении
играет желчь, в состав которой входят
желчные кислоты, билирубин, липиды
холестерола и лецитина, вода,
минеральные вещества и слизь.
Главная функция желчи — участие
одного из специфических ее
компонентов — желчных кислот — в
эмульгировании и всасывании жиров
Таблица. Состав печеночной и пузырной желчи
компоненты
Na+
K+
Ca2+
СL НСО3 –
Желчные кислоты
Лецитин
Желчные пигменты
Холестерин
РН
Печеночная желчь
(ммоль/л)
165
5
2,5
90
45
35
1
0,8
3
8,2
Пузырная желчь
(ммоль/л)
280
10
12
15
8
310
8
3,2
25
6,5
В таблице представлен нормальный состав печеночной
и пузырной желчи. Пузырная желчь отличается от
печеночной прежде всего более высокой концентрацией
желчных кислот, лецитина, билирубина и холестерина, в
результате активной реабсорбции ионов Na+ и
пассивной реабсорбции воды в желчном пузыре
происходит значительная концентрация желчи, также
кроме того, здесь, происходит всасывание ионов
бикарбоната (НСОз), в связи с чем рН пузырной желчи
снижается до 6,5.
Натощак желчь скапливается в желчном пузыре, а
вовремя приема нищи выделяется в кишечник в результате активных сокращений желчного пузыря.
Моторная активность желчного пузыря стимулируется
холецистокинином, который секретируется слизистой
оболочкой двенадцатиперстной кишки при поступлении
в нее кислого химуса, содержащего жиры
Поджелудочная железа располагается
забрюшинно (ретроперитонеально), перед
позвоночным столбом и позади желудка,
примерно на уровне 1 и II поясничных
позвонков, Длина органа — от 10 до 23 см,
ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса поджелудочной железы составляет от 80 до 110 г.
Головка поджелудочной железы располагается
в дуге двенадцатиперстной кишки. Между
головкой железы и задней поверхностью
нисходящей части двенадцатиперстной кишки
проходит общий желчный проток, который,
соединяясь с панкреатическим протоком,
впадает в фатеров сосочек
двенадцатиперстной кишки.
Главный панкреатический
проток (вирсунгов проток)
проходит через всю длину
поджелудочной железы — от
хвоста до ее головки. Он
образуется из слияния мелких
протоков долек железы.
Сфинктер Одди имеет мощную
циркулярную мускулатуру,
располагающуюся вокруг общего
желчного протока.
В норме сфинктер плотно закрывает
вход в оба протока, препятствуя
проникновению туда содержимого
кишечника.
Внешнесекреторная функция
поджелудочной железы заключается в
секреции панкреатического сока,
поступающего в двенадцатиперстную
кишку и тонкий кишечник и вместе с
желчью и кишечным соком.
Наиболее важными компонентами сока
поджелудочной железы являются
бикарбонат, нейтрализующий кислый
химус, и пищеварительные
ферменты: α-амилаза, липаза,
протеолитические ферменты (трипсин,
химотрипсин, эластаза и другие).
Оптимальный диапазон рН для действия
панкреатических ферментов составляет 6,08,0. В норме поджелудочная железа образует
примерно в 10 раз больше ферментов, чем
это необходимо для адекватного
переваривания белков, жиров и углеводов.
В состав панкреатического сока помимо
ферментов и бикарбоната входит также
ингибитор трипсина, который блокирует
действие трипсина и, таким образом, также
препятствует самоперевариванию
поджелудочной железы.
Дуоденальное содержимое
представляет собой смесь желчи с
панкреатическим, желудочным и
кишечным соками.
Целью дуоденального зондирования
является определение состояния
желчевыводящих путей, желчного пузыря,
печени, поджелудочной железы, в
определенной степени желудка и
двенадцатиперстной кишки.
В зависимости от конкретных целей
применяют различные методики
дуоденального зондирования.
В настоящее время применяется метод
фракционного дуоденального
зондирования, имеющий существенные
преимущества перед классическим
(трехфазным) методом
При фракционном зондировании дуоденальное
содержимое извлекают каждые 5-10 мин. Это
позволяет графически регистрировать его
количество в динамике и диагностировать тот
или иной тип секреции желчи
Техника дуоденального зондирования
Дуоденальное зондирование проводят с
помощью тонкого резинового зонда с
металлической или пластмассовой оливой на
конце
Исследование проводят утром натощак. В
положении пациента сидя вводят
дуоденальный зонд
Когда метка «40 см» окажется у зубов, зонд
продвигают еще на 10—15 см, подсоединяют
к нему шприц и аспирируют желудочное
содержимое. После этого пациент
заглатывает зонд до метки «70 см»
Техника дуоденального зондирования
Далее исследование продолжают в
положении пациента на правом боку;
под таз подкладывают мягкий валик
или подушку, под правое подреберье
— теплую грелку.
Техника дуоденального зондирования
Наружный конец зонда опускают в пробирку,
штатив с пробирками ставят на низкую
скамеечку у изголовья. В таком положении
пациент постепенно (в течение 20-60 мин)
заглатывает зонд до отметки 90 см. Как
только олива переходит из желудка в
двенадцатиперстную кишку, в пробирку
начинает поступать желтая жидкость —
дуоденальное содержимое, окрашенное
желчью
Выделяют пять фаз фракционного
дуоденального зондирования:
Первая фаза — выделение дуоденального
содержимого (порция А) с момента попадания
зонда в двенадцатиперстную кишку до введения
одного из холецистокинетических средств. Эта
порция представляет собой смесь желчи,
панкреатического, кишечного и, частично,
желудочного соков. Желчь порции А собирают 10-20
мин
За это время у здорового человека получают от, 20
до 35 мл желчи, т.е. 10 мл за 10 мин. Гиперсекреция
– выделение более 45 мл желчи, а гипосекреция —
менее 15 мл желчи за 30 мин. Гипосекреция может
быть при холецистите, гепатите или гепатозе.
Увеличение количества желчи может говорить об
гиперсекреции желчи
Вторая фаза — полного прекращения выделения
желчи вследствие спазма сфинктера Одди,
наступающего в результате введения холецистокинетического средства (30-50 мл теплого 33% раствора
магния сульфата через зонд или 75 ед.
холецистокинина внутривенно).
10%-го раствора сорбита, растительного масла,
минеральной воды с сульфатными ионами, которые
вводят через зонд в течении 7 мин.
После введения холецистокинетического средства
зонд прижимают зажимом на 7 мин. После открытия
зажима желчь в норме начинает выделяться через 2-6
мин (время контролируется по секундомеру).
Если закрытие сфинктера Одди продолжается больше
10-15 мин, необходимо ввести спазмолитики.
Удлинение II фазы свидетельствует о гипертонусе
сфинктера Одди, укорочение или отсутствие этой
фазы - о его гипотонусе.
Третья фаза — время, от начала
открытия сфинктера Одди до
появления темной пузырной
желчи. В норме количество
выделившейся светлой желчи из
внепеченочных протоков (общего и
пузырного) составляет 3-5 мл и
продолжается 3-4 мин
Четвертая фаза — опорожнение
желчного пузыря и выделение густой
пузырной желчи темно-желтого или
коричневого цвета (порция В).
Порция В в 4-5 раз более
концентрированная, чем печеночная
желчь, и содержит значительное
количество желчных кислот,
холестерина, билирубина. Выделение
пузырной жёлчи (в норме около 30-60
мл) продолжается 20—30 мин.
Увеличение количества желчи порции
«В» наблюдается при заболеваниях
желчного пузыря, после длительного
спазма сфинктеров, сдавления протока
опухолью или при раке головки
поджелудочной железы
Пузырный рефлекс отсутствует при
наличии камней в желчном протоке,
склерозе и атрофии желчного пузыря,
спазме или стенозе сфинктера
Люткенса, перегибе и сращении
пузырного протока
Фаза V (порция «С») — после
прекращения выделения темной
пузырной желчи через зонд вновь
выделяется светлая желчь из
печеночных протоков. Ее собирают
по частям в пробирки с 10минутными интервалами в течение
примерно 30 мин.
Физические свойства дуоденального содержимого
Желчь это коллоидный раствор, содержащий
органические и неорганические вещества
Изменение цвета порции «А» из-за примеси крови
может быть обусловлено язвой двенадцатиперстной
кишки; опухолью Фатерова. соска, геморрагическим
диатезом. Зеленоватый цвет желчи порции «В»
указывает на застой или инфекцию в желчном
пузыре, порции «С» – на наличие холангита. Очень
темная окраска желчи порции «В» бывает при
патологическом сгущении ее в пузыре. Светлые тона
желчи отражают нарушение секреции билирубина
гепатоцитом после перенесенного гепатита. Наличие
хлопьев в порциях говорит о дуодените, холёцистите,
холангите
(Реакция (рН) — всех порций желчи у здоровых
людей чаще бывает слабощелочной При
воспалительном процессе в желчном пузыре рН
смещается в кислую сторону
Таблица. Физические свойства отдельных порций дуоденального
содержимого в норме
Показатели
Порции дуоденального содержимого
А
Б
С
Скорость
выделения,
мл/мин
1
30-60
1
Цвет
Золотистожелтый,
янтарный
Насыщенножелтый, темнооливковый или
коричневый
Светло-желтый
Консистенция
Слегка вязкая
вязкая
Слегка вязкая
Относительная
плотность, кг/л
1,008-1,016
1,016-1,034
1,007-1,010
Реакция (рН)
7,0-8,0
6,5-7,3
7,5-8,2
Химическое исследование
Химическое исследование желчи включает
определение концентрации билирубина, холестерина
и желчных кислот, а также вычисление холатохолестеринового индекса
Желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая и
др.) являются конечными продуктами метаболизма
холестерина. В желчи они присутствуют в виде
натриевых солей, которые препятствуют выпадению
холеcтерина в осадок и образованию желчных
камней
Уменьшение содержания в желчи желчных кислот
наблюдается при секреторной недостаточности
печеночных клеток (гепатиты), осложненном течении
острого и хронического холецистита и панкреатита
Таблица. Содержание желчных кислот и холестерина
С желчи здоровых людей
Вещество
Фракции желчи
В
С
Билирубин, ммоль/л
3,4-6,8
0,17-0,34
Желчные кислоты,
ммоль/л
31-84
9,9-16,7
Холестерин, ммоль/л
2,6-10,3
1.0-2,1
Холатохолестериновый 9,0 ± 2,2
коэффициент
9,1 ±2,3
Снижение билирубина в желчи вплоть до
исчезновения наблюдается при механической
желтухе, вирусном гепатите, циррозе печени,
алиментарной дистрофии, калькулезном
холецистите
Повышение - при гемолитической желтухе, при
заболеваниях, сопровождающихся усиленным
распадом эритроцитов (малярия, анемия АддисонаБирмера, гемолитическая анемия)
Снижение уровня холестерина наблюдается при
вирусном гепатите, хронических дегенеративных
изменениях печени, циррозе печени, вторичной
анемии, алиментарной дистрофии.
Повышение – при желчнокаменной болезни,
гемолитической желтухе, сахарном диабете
Наиболее важное практическое значение
имеет оценка холатохолестеринового
коэффициента соотношения концентрации желчных кислот и холестерина
в желчи
Значительное снижение
холатохолестеринового коэффициента
(ниже 9,0) наблюдается при секреторной
недостаточности печеночных клеток
(например при вирусном гепатите), острых и
хронических холециститах и панкреатитах и
свидетельствует о предрасположенности к
образованию камней в желчном пузыре и
желчных протоках
Микроскопическое
исследование желчи
Микроскопическое исследование желчи
проводят сразу после получения
материала, так как клеточные элементы в
желчи быстро разрушаются под
действием желчных кислот и мыл
(лейкоциты в желчи разрушаются,
например, в течение 5-10 мин.
Для микроскопического исследования берут
желчь без примеси жёлудочного и кишечного
соков (обычно исследуют порции В и С).
Желчь выливают на чашки Петри,
отсасывают клочки слизи и помещают их на
предметное стекло, готовя из них несколько
препаратов. Остальную желчь
центрифугируют и из осадка также готовят
нативные препараты. Общее количество
препаратов должно быть не менее десяти.
При микроскопии желчи можно
обнаружить: 1) клеточные элементы
(лейкоциты, эпителий); 2) кристаллические
образования; 3) паразитов.
Лейкоциты. Диагностическое значение
нахождения в препаратах жёлчи
лейкоцитов невелико. Это связано прежде
всего со сложностью идентификации этих
элементов крови, разрушающихся в желчи
в течение 5-10 минут подле получения
порции желчи
Обнаруженные в желчи лейкоциты могут
иметь различное происхождение (из
двенадцатиперстной кишки, полости рта,
желчного пузыря и желудка)
Большее диагностическое значение имеет
выявление эпителиальных клеток
Для холециститов характерно
выявление высоких призматических
реснитчатых клеток печеночных ходов или
высоких призматических эпителиальных
клеток общего желчного протока
Для патологических процессов в
двенадцатиперстной кишке – крупных
цилиндрических клеток с кутикулой и
ворсинками
Кристаллы холестерина можно
обнаружить в желчи даже у здоровых людей
Увеличение кристаллов холестерина
указывает на изменение коллоидной
стабильности жёлчи
Микролиты — это темноватые, крупные
или многогранные образования, состоящие
из солей кальция, слизи и небольшого
количества холестерина.
В норме микролиты не встречаются, их
обнаружение свидетельствует о нарушении
коллоидной стабильности желчи
Кальция билирубинат представляет
собой аморфные мелкие крупинки
золотисто-желтого или коричневатого цвета
Кристаллы жирных кислот имеют вид
тонких игл. Их появление свидетельствует
о снижении растворимости жирных кислот
при воспалительном процессе, нарушении
коллоидной стабильности желчи.
Паразиты. Могут быть обнаружены как
вегетативные формы некоторых паразитов
(чаще всего лямблии), яйца гельминтов
(описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз,
стронгилоидоз, трихостронгилоидоз и др.).
Бактериологическое
исследование желчи
Желчь для бактериологического
исследования собирают в стерильные
пробирки и направляют в лабораторию.
Нормальная желчь стерильна.
При различной патологии может быть
обнаружен рост кишечной палочки,
стрептококков, стафилококков и других
бактерий. Тем не менее интерпретация этих
результатов всегда сложна, поскольку
трудно установить происхождение
высеянной флоры
БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ