ЖЕЛТУХИ

КЛИНИЧЕСКАЯ
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ
ПЕЧЕНИ
СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ
sinusoids
central vein
portal vein
bile canaliculi
bile duct
hepatic artery
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
•Распределение питательных
веществ
•Все виды метаболизма
(белковый, липидный,
углеводный, витаминный)
•Экскреторная (синтез жёлчных
кислот)
•Обезвреживание токсических
веществ
•Депо железа, витаминов
Функции печени и методы их оценки
Функции
Обмен углеводов
Глюконеогенез
Методы оценки
Утилизация лактата
Обмен галактозы
Уровень глюкозы в крови, продукция глюкозы
печенью
Уровень лактата в крови
Способность к элиминации галактозы
Обмен белков и аминокислот
Синтез белков плазмы
Мочевина
Метаболизм аммиака
Концентрация белков плазмы
Уровень мочевины сыворотки
Уровень аммиака крови
Обмен липидов
Метаболизм липопротеинов
Гидроксилирование витамина D
Синтез желчных кислот
Детоксикация и экскреция
Обмен билирубина
Экскреция ксенобиотиков
Метаболизм гормонов
Уровень липидов и липопротеинов сыворотки
Уровни 25-гидроксихолекаль-циферола
Уровни желчных кислот в сыворотке, тесты на
мальабсорбцию жиров
Уровни билирубина в сыворотке, билирубин и
уробилиноген в моче
Экскреция аминопирина, экскреция
бромсульфталеина
Определение гормонов, оценка электролитного
Ферменты печени
Типы ферментов
Экскреторные
Секреторные
Индикаторные:
цитоплазматические
митохондриальные
митохондриальноцитоплазматические
Названия
ЩФ, ЛАП, ГГТ
ХЭ, ЛДГ
АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГДГ
АЛТ, ГГТ, ЛДГ
ГлДГ
АСТ
БИЛИРУБИН

Билирубин является конечным продуктом обмена
тема, железосодержащего протопорфирина,
находящегося в основном в гемоглобине (рис.).
Источником гема, кроме того, служит миоглобин,
гем-содержащие ферменты. В ретикулоэндотелиальной системе ежедневно образуется около
450 мкмоль билирубина, 80% которого образуется в
результате распада «изношенных» эритроцитов, а
20% образуется из миоглобина, цито-хромов
дыхательной цепи и при распаде предшественников
эритроцитов в красном костном мозге.
ВИДЫ БИЛИРУБИНА




Неконъюгированный (непрямой, надпеченочный) билирубин. Билирубин является
липофильным веществом, поэтому перед экскрецией он подвергается конъюгации, которая
осуществляется ферментами печени. Неконъюгированный билирубин транспортируется
плазмой в связанной с белками (преимущественно альбумином) форме. В таком виде
билирубин может переноситься на другие белки, например белки мембран.
Этим объясняется нейротоксичность билирубина при чрезмерном повышении его уровней у
новорожденных, что может приводить к устойчивому повреждению мозга.
В нормальных условиях связь билирубина с белками довольно прочная, несмотря на то, что
ионы водорода, жирные кислоты, некоторые лекарственные вещества (например
салицилаты и сульфаниламиды) могут конкурировать с билирубином за связь с белком.
Благодаря своим свойствам неконъюгированный билирубин не фильтруется в клубочках
почек и в норме не содержится в моче.
Конъюгированный (прямой, подпеченочный) билирубин. Связь билирубина с
белком предотвращает его легкий захват тканями, хотя печень избирательно связывает
неконъюгированный билирубин, по-видимому, благодаря наличию специальных
рецепторов. Внутриклеточный транспортный белок переносит билирубин в гранулярную
эндоплазматическую сеть, где уридилилдифосфатглюкуро-нилтрансфераза конъюгирует
большую часть билирубина с глюкуроновой кислотой, образуя билирубин-моно- и
диглюкурониды, которые в большей степени растворимы в воде, чем неконъюгированный
билирубин. Конъюгированный билирубин экскретируется в желчь. Нормальная желчь
содержит около 25% билирубинмоноглюкуронида и 75% диглюкуронида, здесь же
определяются следы неконьюгированного билирубина
МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА
ЖЕЛТУХА



Желтуха представляет собой желтое неестественное окрашивание кожи или склер. Это связано с присутствием в плазме
билирубина в концентрациях, превышающих 30 мкмоль/л. В
норме концентрация билирубина в плазме менее 22 мкмоль/л.
Имеются три основные причины повышения уровня билирубина
в крови:
Скорость синтеза билирубина повышена и превышает выделительную способность печени (гемолитическая,
надпеченочная желтуха).

Угнетение конъюгационных и/или выделительных механизмов в
печени — снижается способность печени метаболизировать
синтезируемый в нормальных количествах билирубин
(печеночная, гепатоцеллюлярная желтуха).

Обструкция билиарной системы, препятствующая оттоку желчи
(холестатическая, подпеченочная, механическая,
обструкционная желтуха).
ЖЕЛТУХИ
Механическая обтурационная
желтуха
Паренхиматозная желтуха
Гемолитическая желтуха
Название соотношения или коэффициента
Показатель
Де Ритиса
Воспалительный тип: АСТ/АЛТ
≤1
Некротический тип: АСТ/АЛТ
≥1
АСТ+АЛТ/ГлДГ
Метастазы и печень
≤ 10
Обструктивная желтуха Билиарный цирроз
5-20
В случае острого начала цирроза печени и
хронического гепатита
30-40
Холестатический гепатоз
40-50
Острый вирусный гепатит Острый алкогольный
гепатит
5*50
ЛДГ/АСТ
Гемолитическая желтуха
≥ 12
Гепатоцеллюлярная желтуха
≤12
АЛТ/ГлДГ
Обструктивная желтуха
≤ 10
Гепатоцеллюлярная желтуха
≥ 10
γ-ГТ/АСТ
Активный вирусный гепатит
Токсический гепатит
Хронический персистирующий гепатит
≤1
Хронический гепатит Острый
алкогольный гепатит Цирроз печени
1-3
Алкогольный цирроз
Недавняя обструктивная желтуха
3-6
Билиарный цирроз
Длительная обструктивная желтуха
Рак печени/метастазы в печень
≥6
Желтухи новорождённых
Физиологическая желтуха
новорождённых
Диагностика холестаза
Форма
Холестаз без желтухи
Показатели
ЩФ↑, ЛАП↑, ГТТ↑
Холестаз без желтухи, но АЛТ↑, ГТТ↑, ХЭ↑, ЛАП↑,
с повреждением
АСТ↑, ГлДГ↑
гепатоцитов
Холестаз с желтухой
ЩФ↑, ЛАП↑, ГТТ↑,
билирубин↑
Холестаз с желтухой и
повреждением
гепатоцитов
ЩФ↑, ЛАП↑, ГТТ↑,
билирубин↑ АЛТ↑, АСТ↑,
ГлДГ↑
Цирроз печени







Цирроз представляет собой терминальную стадию хронического
поражения печени и редко бывает следствием острого
поражения. Наиболее общие причины цирроза включают:
хроническое избыточное потребление алкоголя;
вирусные гепатиты (особенно гепатит В);
наследственные нарушения обмена (гемохроматоз, болезнь
Вильсона, галактоземия, тирозинемия, дефицит а-антитрипсина);
длительный холестаз;
аутоиммунные заболевания.
Цирроз необратим, хотя у алкоголиков в стадии, предшествующей хронической жировой печени, поддается лечению при
отмене алкоголя. Причины этого неясны, но цирроз развивается
только у 30% алкоголиков.
Клинические симптомы









Качественные биохимические маркеры цирроза на ранней и стабильной
стадиях, длящихся в течение многих лет, отсутствуют. В терминальной стадии
симптомы включают:
развитие желтухи;
энцефалопатию, вызываемую неэкскретируемыми токсинами;
асциты в связи со снижением синтеза альбуминов;
склонность к кровотечениям;
терминальную печеночную недостаточность.
Цирротическая печень, однако, имеет функциональный резерв несмотря на
макро- и микроскопические нарушения.
Большинство пациентов жалуются на проблемы с усвоением пищи, особенно
жирных продуктов, у таких пациентов снижена способность метаболизировать
лекарственные вещества. Некоторые пациенты сильно страдают от зуда,
вызываемого нарушением билиарной архитектоники, снижением экскреции
желчных кислот и их накоплением в коже.
Иммунные реакции у больных циррозом могут угнетаться, что объясняет
повышенную предрасположенность пациентов к инфекциям.
Необычные причины цирроза



Цирроз может развиваться у детей как следствие дефицита άантитрипсина или болезни Коновалова-Вильсона, а у взрослых
— вследствие гемохроматоза. Дефицит а-антитрипсина
может быть причиной желтухи у новорожденных детей,
длящейся в течение нескольких недель. В некоторых случаях
прогрессирование состояния может привести к ювенильному
циррозу.
Гемохроматоз — это нарушение всасывания железа, связанное с его отложением в гепатоцитах и других тканях, что
приводит к печеночной недостаточности. Диагностика этого
заболевания предполагает определение концентрации в
сыворотке железа, трансферрина и ферритина.
Болезнь Коновалова-Вильсона — это врожденное
заболевание обмена меди, которое приводит к недостаточности
экскреции элемента, низкой концентрации церулоплазмина и
отложению меди в печени и других тканях.
Другие поражения печени
Печень является наиболее частым местом
вторичного метастазирования первичных
опухолей. Симптомом онкологического
процесса у этих пациентов может быть
желтуха.
 К причинам первичной гепатомы относятся
цирроз или гепатит, хотя в основе
заболевания может лежать и действие
растительных канцерогенов, таких, как
афлатоксины особых грибков.
