Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Анатомия и эхоанатомия органов гепатопанкреатобилиарной системы. Технология исследования Кафедра лучевой диагностики Института последипломного образования УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки • Оценка формы, размеров и расположение органов • Выявление очаговых образований (опухоли, кисты, абсцессы, гематомы, гемангиомы) и диффузного изменения органа. • Оценка акустической плотности и структуры органов Подготовка к УЗИ органов брюшной полости • Соблюдение диеты: исключение из рациона овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов; • Ограничение растительных соков в день перед исследованием; • Исследование проводится натощак (последний прием пищи за 8-12 часов до исследования); • Желательно проведение УЗИ у больных с инсулинзависимым диабетом в обеденные часы (утром допускается употребление несладкого чая и подсушенного хлеба); • При заболеваниях кишечника или метеоризме возможна медикаментозная коррекция (ферменты, эспумизан, угольные таблетки и т.д.) Анатомия и эхоанатомия печени. Технология исследования Границы между правой и квадратной долями: ложе желчного пузыря Границы между квадратной и левой долями: круглая связка и ее борозда Границы между левой и хвостатой долями: венозная выемка Границы между квадратной и хвостатой долями: ворота печени Кровеносная система печени система притока крови к долькам (афферентные сосуды) - воротная вена, печеночная артерия; система циркуляции крови внутри них; система оттока крови от долек (эфферентные сосуды) - печеночные вены В норме в печень поступает около 1500 мл крови в минуту или 25% мин. объема сердечного цикла Кровеносная система печени Воротная вена (ВВ) располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке (ПДС), приносит венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости (ВБВ, НБВ, СВ, левая и правая желудочные вены, вены поджелудочной железы) Воротная и селезеночная вены Воротная вена образуется путем слияния ВБВ и СВ печень собственно печеночная артерия холедох воротная вена селезеночная вена (СВ) верхняя брыжеечная вена (ВБВ) Кровеносная система печени Печеночная артерия сопровождает ВВ и имеет разветвление - артериальное сплетение и внутридольковые артериолы, вливающиеся в синусоиды. Кровь из синусоидов попадает в центральные вены, которыми начинается система оттока из долек и в дальнейшем образуются внутрипаренхиматозные ветви печеночных вен (ПВ) Ворота печени 8 3 1 6 7 2 4 5 1 –желчный пузырь; 2 – пузырный проток; 3 – общий печеночный проток; 4 – холедох; 5 – воротная вена; 6 – чревный ствол; 7 – собственно печеночная артерия; 8 – хвостатая доля Сосуды печени Воротная вена - 10 – 14 мм; Печеночные вены – 6-10 мм; Общая печеночная артерия 4-6 мм; Собственно печеночная артерия 4 мм Сосуды порто-печеночного бассейна (оценка в режиме ДС с ЦДК) Воротная вена; Печеночные вены; Общая печеночная артерия; Собственно печеночная артерия; Селезеночная артерия; Селезеночная вена Технология исследование печени • Правое подреберье – косое сканирование параллельно реберной дуге (правая доля) поперечное сканирование в эпигастрии (левая доля) продольное сканирование – вдоль реберной дуги (оценка правой и левой доли); • Через межреберья (по передней аксиллярной и средне-ключичной линии) Технология исследование печени • Со стороны спины (по задне-аксиллярной линии); • Исследование на вдохе и выдохе; • Для получения изображения ПДС – сканирование перпендикулярно реберной дуге Печень и печеночные вены Однородная мелкозернистая эхоструктура печени в норме. Эхогенность печени чуть выше эхогенности коркового слоя почки. Печеночные вены (впадают в систему нижней полой вены) Цветовое дуплексное сканирование сосудов печени Кровоток в печеночной артерии и воротной вене направлен к датчику (кодирован красным цветом) Технология исследования печени а а – КВР (150 мм); б – толщина правой доли (120-125 мм); в – ККР (100 мм), толщина левой доли (60 мм) б в Митьков В.В.,1996 Анатомия и эхоанатомия желчевыделительной системы. Технология исследования 1 - внутрипеченочные протоки; 2 – общий печеночный проток (ОПП); 3-место слияния ОПП и пузырного протока; 4, 5, 6 –холедох; 7 - ампула Фатерова соска; 8 - Вирсунгов проток; 9 - Фатеров сосок; 10- ДПК; 11 – дно ж/ пузыря; 12 – тело ж/пузыря; 13 – Гартмановский карман; 14 – шейка ж/пузыря; 15 – пузырный проток Митьков В.В.,1996 Схематическое анатомо-топографическое изображение желчного пузыря и поджелудочной железы Митьков В.В.,1996 Размеры желчного пузыря длинник 6-10,0 см поперечник < 3,0 см площадь 15-18 см² толщина стенки < 3,0 мм Диаметр холедоха в области ворот печени 4-6 мм на уровне средней трети (ретродуоденальная часть) 4-8 мм на уровне нижней трети (интрапанкреатическая часть) 2-5 мм Митьков В.В.,1996 Технология исследования желчного пузыря • Правое подреберье – косое , продольное и поперечное • Через межреберья - по переднеаксиллярной и среднеключичной линиям • Измерение длины – от шейки к дну при продольном сканировании; • Измерение толщины стенки – только передней стенки • Для получения изображения холедоха – сканирование перпендикулярно реберной дуге Желчный пузырь Желчный пузырь представлен в виде анэхогенного образования с толщиной стенки не более 3 мм. Размеры желчного пузыря: длина – 60 - 100 мм поперечник – 30 мм Анатомия и эхоанатомия поджелудочной железы. Технология исследования Схематическое анатомо-топографическое изображение поджелудочной железы. 1 – селезеночная артерия; 2 – главный панкреатический проток Митьков В.В.,1996 1 2 Поджелудочная железа и окружающие ее органы 1 – селезеночная вена; 2 – нисходящая часть ДПК Gosling J.A. et all., 2005 Синтопия поджелудочной железы Головка соприкасается с: ДПК, толстой кишкой, печенью, НПВ, аортой, холедохом, воротной веной, иногда с желчным пузырем Тело соприкасается с: Задней стенкой желудка, поперечно-ободочной и тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, малым сальником Хвост соприкасается с: Селезенкой, сводом желудка, селезеночными сосудами и левым надпочечником головка - 11 – 30 мм; тело – 4-21 мм; хвост – 7-28 мм Схематическое изображение поджелудочной железы Варианты формы поджелудочной железы. 1 – «колбасовидная»; 2 – «гантелевидная»; 3 – форма «головастика» Технология исследования поджелудочной железы • Эпигастральная область– поперечное, продольное и косое сканирование; • На спине, левом и правом боку; • В различные фазы дыхания; • Главный ориентир поджелудочной железы – селезеночная вена УЗИ (В-режим) Эхо-патологии не выявлено норма Диффузные изменения поджелудочной железы Объемное образование поджелудочной железы Возрастные изменения, хр. панкреатит и т.д. Опухоль, псевдокиста и т.д. Поджелудочная железа. Норма 2 1 6 4 5 3 1- головка, 2 – тело, 3 – хвост, 4 – аорта, 5 – селезеночная вена, 6 – нижняя полая вена • • • • головка - 11 – 30 мм; тело – 4 - 21 мм; хвост – 7 - 28 мм d протока < 2 мм структура однородная, эхогенность средняя, сопоставимая с эхогенностью печени, контуры ровные, четкие Варианты эхографического изображения поджелудочной железы в разные возрастные периоды слияние верхней брыжеечной и селезеночной вены Заключение. Диффузные изменения в поджелудочной железе норма Хронический панкреатит Заключение. Диффузные изменения в поджелудочной железе Аномалии развития Разделенная поджелудочная железа (сегментация железы нетипично расположенной a. mesenterica sup., a. gastroepiploica sin.); Кольцевидная поджелудочная железа (в виде «воротника», огибая ДПК); Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа; Кистозный фиброз (закупорка выводных протоков густым секретом с образованием кист, развитием фиброза и кальцификации) Анатомия и эхоанатомия селезенки. Технология исследования Схема строения селезенки Синельников Р.Д., 1973 Основные функции селезенки: кроветворная кроворазрушающая регулирующая гемопоэз гемофильтрация иммунная обменная резервуарная Показания: подозрение на пороки развития травма брюшной полости наличие пальпируемого образования в левом подреберье инфекционные заболевания (брюшной тиф, мононуклеоз, сепсис, вирусный гепатит и др.) лейкоз портальная гипертензия Размеры селезенки длина – 8 – 12 см; ширина – 5-7 см; толщина – 3-5 см; v. lienalis – 5 мм площадь – 30 - 50 см² Технология исследования селезенки • На правом боку и спине, иногда на животе; • Косое, продольное и поперечное сканирование; • В различные фазы дыхания • Анатомические ориентиры селезенки – левый купол диафрагмы и левая почка Селезенка Аномалии развития селезенки: агенезия микроспления (дифференцировать со старческой атрофией) добавочные селезенки (в 90% случаев – одиночные; располагаются в области ворот и хвоста поджелудочной железы) Литература 1. Лучевая диагностика: учебник: в 2 т. п/ред. Г.Е. Труфанова.-М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 2. Лучевая диагностика: учебник: Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008 3. Лучевая диагностика и терапия : в 2 т. Терновой С. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010 4. Лучевая диагностика заболеваний печени (MPT, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ): руководство для врачей ред. Г. Е. Труфанов М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 5. Онкология: национальное руководство гл. ред. В.И. Чиссов М.: ГЭОТАРМедиа, 2008 6. Атлас лучевой анатомии человека Филимонов В.И. [и др.] М. ГЭОТАРМедиа, 2010 7. Ультразвуковая диагностика: сб. ситуационных задач с эталонами ответов для подготовки к сертификационному экзамену врачей-курсантов (врачейинтернов, клинических ординаторов), обучающихся по спец. 040122.11 – Ультразвуковая диагностика Режим доступа: ttp://krasgmu.ru/src/lib/1835_1323234251.pdf ред. С. И. Жестовская [и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011 ЭБС КрасГМУ Спасибо за внимание!