Нагоев Б.С., Иванова М.Р.

реклама
Шамов И.А.
Стратегические
вопросы применения
антибиотиков
В последние годы, в период введения в России
рыночной экономики, страну буквально захлестнул
вал различных антибиотиков. Было зарегистрировано
несколько десятков оригинальных антибактериальных
средств, с доброй сотней их наименований. Вполне
естественно, что многие практические врачи,
особенно
из-за
жесткого
одновременного
информационного вакуума, не поспевают за рынком
лекарств, не владеет информацией об этих
антибиотиках, о рациональном их применении. В то
же время, рациональный подбор и применение
антибиотиков играет важную роль в успехе лечения
инфекционных и бактериальных воспалительных
процессов.
В обеспечении эффективной терапии имеет значение не
только подбор но и метод введения антибиотиков. Среди наших
врачей, нередко и среди педиатров, распространено мнение, что
серьезную инфекцию можно вылечить только инъекциями. И
колют бедных малышей направо и налево, по поводу и без
такового, заставляя их заходиться криком. Так, исследования
показали, что, например в Москве, при бронхитах инъекции
антибиотиков назначаются в 56/о случаев а при пневмонии практически в 100%.
Между тем, современные
детские
пероральные
формы
антибиотиков (например, макролидная группа,
пероральные
цефазолины
2
поколения,
а
также
фторхинолины всасываются и усваиваются на 90-95% и
действуют ничуть не хуже инъекционных.
Многочисленные
исследования
убедительно
доказали, что принятые внутрь современные
антибиотики создают концентрации во всех органах и
тканях, даже превышающие необходимые для
бактериостатического и бактерицидного действия. Не
зря последние годы в большинстве стран Западной
Европы инъекции антибиотиков у детей являются
крайней редкостью. При инфекциях дыхательных
путей и уха-горла-носа инъекции практически не
делаются никогда. При очень тяжелых инфекциях в
стационарах антибиотики вводятся внутривенно 2-3
дня, а затем переходят на пероральное лечение.
Кроме того, наши ученые высказывают
серьезную тревогу по поводу повального
увлечения и широкого применения в России
(в том числе и в Дагестане) У ДЕТЕЙ такого
небезопасного и более того, не показанного при
инфекциях дыхательных путей антибиотика,
как ГЕНТАМИЦИН. Этот препарат вообще не
значится среди антибиотиков,
рекомендованных
Минздравом России для лечения
пневмоний, даже у взрослых.
При этом исходят из следующих соображений:
1. Пневмококки, которые и сегодня все же играют
ведущую роль в развитии пневмоний, не чувствительны
к гентамицину. 2. При введении обычных доз этого
антибиотика в бронхолегочной системе не достигается
необходимая его концентрация. 3. Гентамицин обладает
высокой ото- и нефротоксичностью. Последнее делает
этот препарат особенно опасным для детей. Для лечения
же современных пневмоний существуют такие
антибиотики,
как
амоксициллин
клавулат,
цефалоспорины второго и следующих поколений и
другие.
К сожалению, в нашей стране выходит очень
мало книг по рациональному применению
антибиотиков и врачам трудно ориентироваться в
большом числе современных препаратов. В то же
время в развитых странах, например, в Америке,
ежегодно выпускаются справочники по данному
вопросу.
Решая
вопрос
применения
антибиотиков, следует помнить о наличии
антибиотика выбора и резерва. При наличии
возможностей всегда лечение следует начинать с
препарата выбора и лишь при его отсутствии или
неэффективности переходить к антибиотику
резерва.
Следует помнить, что терапия будет наиболее
эффективной возможно она окажется и более
дешевой) при применении с самого начала препарата
выбора. Поэтому, амбулаторным больным, а также
первично поступающим в стационар, антибиотикотерапию нужно начинать именно с препарата выбора
и лишь при отсутствии эффекта переходить к
препарату "резерва. Здесь сразу следует пояснить, что
понимается
под
эффективностью
препарата.
Антибиотик эффективен, если на третьи сутки есть
положительная динамика в инфекционном процессе.
Если к концу третьих суток нет динамики -антибиотик
следует заменить на новый из группы выбора или
резерва.
В фармакотерапии есть еще понятие
о курсовой эффективности. Курс эффективен в
том случае, если хорошее действие отмечается в
пределах 10 дней лечения. Поэтому при
подавляющем большинстве инфекций курс
лечения должен длиться 7-14дней. Продолжение
применения одного и того же антибиотика более
14 дней (за исключением случаев сепсиса,
хронических остеомиелитов и еще ряда
инфекций) IV бессмысленно.
Не следует забывать и о таком
важном стратегическом аспекте антибиотикотерапии, как появление устойчивых
штаммов бактерий. При рациональном
применении антибиотиков этот процесс
значительно замедляется и срок «жизни»
многих
антибиотиков
значительно
удлиняется, что имеет немаловажное
значение для медицины, экономики,
больных.
Необходимо обратить внимание и еще на одно обстоятельство.
Речь идет о том, что в отечественных фармакотерапевтических
справочниках все фторхинолины считаются не показанными или
противопоказанными у детей. Между тем, за рубежом в последние
годы
появляется
все
большее
число
работ,
авторы
которых
применяли
фторхинолиновые антибиотики у детей с тяжелыми
бронхолегочными, кишечными, тканевыми и другими инфекциями.
При этом отмечен очень высокий эффект, а побочных явлений было
не больше, чем при применении других антибиотиков. Никаких
изменений в суставах также обнаружено не было. В связи с этим в
настоящее
время
имеется
тенденция
пересмотра
данного
вопрос.
Необходимо
обратить
внимание
и
еще
на
одно
обстоятельство.
Речь идет о том, что в отечественных фармакотерапевтических
справочниках все фторхинолины считаются не показанными или
противопоказанными у детей. Между тем, за рубежом в последние
годы
появляется
все
большее
число
работ,
авторы
которых
применяли
фторхинолиновые антибиотики у детей с тяжелыми
бронхолегочными, кишечными, тканевыми и другими инфекциями.
При этом отмечен очень высокий эффект, а побочных явлений было
не больше, чем при применении других антибиотиков. Никаких
изменений в суставах также обнаружено не было. В связи с этим в
настоящее
время
имеется
тенденция
пересмотра
данного
вопрос
Возможно, что в нашей стране пока их следует применять либо при
крайне тяжелых инфекциях (муковисцидозные поражения легких, наличие
полирезистентности к другим антибиотикам, тяжелые остеомиелиты и т.д.).
Суточная доза фторхинолинов в этих случаях - 20-30 мг/кг/сутки внутрь и 7
мг/кг/сутки внутривенно.
Нельзя не сказать несколько слов и об
этиотропности лечения антибиотиками. Показано,
что при наличии возможности необходимо выделение
возбудителя болезни, его типирование и определение
чувствительности к антибиотикам. Хотя современные
стандартные тесты не выявляют всех форм
резистентности флоры к антибиотикам, тем не менее,
учет чувствительности к антибиотикам может
сыграть положительную роль в лечении. Тем более,
что в этих вопросах в Дагестане, наличие Института
питательных
сред,
обеспечивает
высокую
качественную возможность такого определения.
Автор прекрасно понимает, насколько сегодня
в России трудно приходится врачу, стоящему перед
выбором
антибиотика.
стационарах,
выбор
Нередко,
определяется
особенно
не
по
в
его
рациональности, не по его первоочередности, а по
наличию того или иного препарата. В поликлинической
же
практике
нередко
ведущим,
определяющим выбор, фактором является его цена.
К сожалению, целый ряд современных антибиотиков
«не по карману» многим нашим гражданам, например, такие,
как тиенамы, парентеральные фторхинолины и, особенно,
гликопептиды и другие. Однако, даже в этой ситуации, по
возможности, следует стараться вести рациональный подбор
антибиотиков по группам, их показанности, с учетом того,
какой из них является препаратом выбора, а какой - резерва.
К этому вопросу всегда надо подходить творчески - или
прямо спрашивая больного о его финансовых возможностях
или определяя их по его внешнему виду и анамнезу.
В стране капитала, каковым ныне себя
заявляет Россия, двойные стандарты неизбежны
и
закономерны.
позволит
Богатенький
лечиться
антибиотиками
и
самыми
может
себе
современными
не только, бедненькому же
остается лишь «по одежке протягивать ножки».
ИНОГО НЕ ДАНО.
Скачать