Ingen bildrubrik

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ, ПЕРЕНЕСШИМ
ИНСУЛЬТ
Проф. Ахмадеева Лейла Ринатовна
([email protected])
Башкирский медицинский университет
(Уфа)
Четвертая Ежегодная Летняя Школа по
проблемам общественного здоровья
Смертность в Европе от
инсультов
 От
63.5 на 100 000
(мужское население Швейцарии)
 До 273.4 на 100 000
(женское население в России)
Смертность
< 50
50-74
Россия
75-99
100-149
150-199
Беларусь
Украина
Молдова
Asplund, 2004
200-249
> 250
Нет данных
Грузия
Азербайджан
Армения
ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТАХ
20
%
изменений
Румыния
МУЖЧИНЫ
Россия
10
Болгария
0
США
Швеция
Япония
Франция Aвстралия
-10
-20
1985
Asplund, 2004
1990
1994
Sarti & al. Stroke 2000:31:1588
Стоимость 1 инсульта
 Подсчитана
в различных
Европейских странах
 От первого у данного пациента
инсульта до его смерти в
среднем 79 000 Евро (Швеция)
Смертность
. от инсультов
СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНСУЛЬТОВ В ЕВРОПЕ:
СООТНОШЕНИЕ С ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ
Россия
Латвия
Румыния
Болгария
300
200
Russia
R2=0.68
Португалия
Belarus
Ukraine
Mold.
100
Норвегия
Польша
Arm.
Франция
0
0
10000
20000
30000
Валовый нац. продукт (в долларах США на чел.)
Asplund, 2004

Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра,
обнаружил, что у него не двигаются правые
рука и нога и существенно затруднена речь.
Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой
помощи», врач которой предположил
ишемический инсульт.
Действия врача:
– А. Тут же начать в/в капельное введение
нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы,
прописать постельный режим и наблюдение
– Б. Сразу госпитализировать
– В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать
антиконвульсанты для профилактики судорог
Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра,
обнаружил, что у него не двигаются правые
рука и нога и существенно затруднена речь.
Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой
помощи», врач которой предположил
ишемический инсульт.

Действия врача:
– А. Тут же начать в/в капельное введение
нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы,
прописать постельный режим и наблюдение
– Б. Сразу госпитализировать !!!
– В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать
антиконвульсанты для профилактики судорог
Рекомендации




“European Stroke Initiative
Recommendations for Stroke
Management – Update 2003”
“Guidelines for Early Management of
Patients With Ischemic Stroke” (American
Heart Association)
“Management of Patients with Stroke – A
National Clinical Guideline recommended
for the use in Scotland”
“National Clinical Guidelines for Stroke”
(Royal College of Physicians, USA)
Рекомендации
AGREE instrument
(Appraisal of Guidelines Research & Evaluation)
Опросник по Экспертизе и Аттестации
Руководств
Перевод и адаптация опросника на русский
язык по заказу Российского отделения
Североевропейского Центра Кокрановского
Сотрудничества
www.osdm.org
Рекомендации

“European Stroke Initiative
Recommendations for Stroke Management”
– Cerebrovascular Diseases 2004; 17(S2): 30-46
– http://www.eusi-stroke.com

Данные 5-го Всемирного
Конгресса по инсультам
(Ванкувер, Канада,
23-26 июня 2004г.)
Уровни достоверности

I
Наивысший
– Первичные результаты
рандомизированных клинических
испытаний с достаточным
количеством наблюдений
– Мета-анализ выдающихся
качественных исследований
Уровни достоверности

II Средний
– Малые рандомизированные
клинические испытания
– Предварительные результаты
больших рандомизированных
клинических испытаний
Уровни достоверности

III Низкий
– Проспективные серии наблюдений со
сравнением с «историческим»
контролем»
– Вторичный анализ больших
рандомизированных клинических
испытаний
Уровни достоверности

IV Неопределенный
– Небольшие серии исследований без
контрольной группы
– Общепринятые мнения, не
основанные на доказательствах
Успех помощи зависит
от 4 «звеньев цепи»




Быстрое распознавание возможных
признаков инсульта
Немедленный вызов «скорой помощи» (III)
Оповещение больницы, куда пациент
будет доставлен, и быстрая его
транспортировка (I)
Качественная диагностика и лечение в
специализированном инсультном блоке (I)
Клинический осмотр

Врачи отделения неотложной помощи
(США) правильно диагностировали
инсульт у 152 из 176 пациентов с
инсультом (чувствительность 86.4%)
и отсутствие инсульта у 1818 из 1835
пациентов (специфичность 99.1%)
Von Arbin M. et al J Chonic Dis.
1980; 33:215-220
Помощь должна оказываться
в специализированном
инсультном блоке (I)

Оказание помощи
мультдисциплинарной бригадой,
включающей врачей и средних
мед.работников, прошедших
обучение работе с инсультными
больными (I)
Диагноз
Осмотр
КТ
Лабораторные
исследования
УЗДГ
Наблюдение
Наблюдение
невролога и
кардиолога
• Дыхание
• Пневмония
• Водный баланс
• Питание / глотание
• Эмболия
• Тромбоз глубоких вен
• Инфекции
мочевыводящих путей
• Септицемия
Лечение
• Жидкость (не глюкоза), 1.5-2 л/день
• Инсулин (если сахар > 12 ммоль/л)
• Антигипертензивные (по показаниям)
• Гепарин (только при высоком риске
тромбирования глубоких вен)
• Кислород (если низкая сатурация)
• Антипиретики при лихорадке
• Антибиотики при инфекциях
• Тромболизис rtPA (по показаниям)
• Перевод в отделение интенсивной
терапии при нарушении жизненных ф.)
Связанные с инсультом
состояния
• Диабет
• Гипертензия
• Эпилепсия
• Недостаточная секреция
антидиуретического гормона
• Сердечная недостаточность
Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24
Диагностические процедуры


Компьютерная томография головного
мозга для дифференциации между
кровоизлиянием и ишемией (I)
Возможность быстрого проведения (IV)
– визуализации сосудов (ангиография, УЗ),
– определения сердечных функций (ЭКГ,
пульс-оксиметрия, рентген грудной клетки)
– общих и биохимических анализов крови
Кровоизлияние визуализируется
на КТ сразу после его
возникновения
Признаки ишемического инсульта
через 8 часов от развития
гемиплегии и афазии
Лечение острого инсульта:
5 принципов
Поддержание жизненных функций
 Специфическая терапия,
направленная на ограничение
очага
 Профилактика и лечение
осложнений
 Ранняя вторичная профилактика
 Ранняя реабилитация

Противопоказаны
Противопоказаны

Все гипотонические растворы
(NaCl 0.45% или 5% раствор
глюкозы) чтобы избежать отека
мозга из-за снижения
осмолярности плазмы
Показаны
Специфическая терапия
(эффективные методы)
Тромболизис (I) или
 Аспирин (I)
 Ранняя мобилизация (IV)
 Для лечения судорог –
антиконвульсанты – клоназепам
2 мг в/в или диазепам (10-20 мг в/в),
затем фенитоин или карбамазепин
per os (III)

Неэффективные методы,
рассматриваемые ранее как
методы лечения инсультов
Гепарин, низкомолекулярные
гепарины или гепариноиды после
ишемического инсульта (I)
 Гемодилюция (I)
 Нейропротекторы (I)
 Антиконвульсанты
профилактически

Тромболизис в/в (I)





Эффективен ТОЛЬКО в течение первых 3
часов после первых симптомов инсульта
Рекомбинантный тканевой активатор
плазминогена (rtPA – Alteplsa)
Необходимо исключить любые
геморрагические проявления
Доза – 0.9 мг/кг (максимум 90мг)
Метод введения: в/в 10% болюсно,
остальное – капельно в течение 60 мин.
Ангиограммы до и после
тромболизиса (тромб в
основной артерии)
Аспирин (I)
Доза 100 – 300 мг/сут. в течение 48
часов
 Противопоказан, если планируется
тромболизис
 Противопоказан в течение 24 часов
после тромболизиса
